颈腰痛的康复

颈腰痛的康复中南大学湘雅二医院康复医学科黄兆民教授颈椎病的康复概述颈椎病是由于颈椎骨关节及其附属器件(或称连结部分)椎间盘、韧带发生病理改变以致周围的肌筋膜和骨筋膜、神经、脊髓、血管受到刺激、牵拉、压迫、或因肌肉、肌筋膜痉挛、牵拉、缺血、缺氧等导致脊髓、颈神经根、交感神经、血管、等引发出一系列的症状综合征。主要症状颈、肩、背、臂痛，头痛、头晕、恶心、呕吐、耳鸣、耳闭、眼花、失眠、心慌、血压不稳定，头颈活动度受限或活动时发响、上下肢无力、麻木、发紧、胀等。颈椎病的发病与颈椎的解剖关系

1、颈椎骨关节系统（C1~C7）a椎体：共7个，3~7椎的结构各有一椎体b椎弓c棘突d横突e横突孔：椎动脉从孔中穿过f椎管：容纳脊髓脊柱后面观

1.g椎间孔：颈神经根从孔中穿过。h椎体钩：3~7椎体I钩椎关节：骨质增生，可引起椎间孔狭窄压迫神经，引发颈部疼痛。j环枢关节：环椎、枢椎的结构特殊，活动度大，也易造成半脱位。2.附属器件

（1）椎间盘:共6个，1~2椎间无椎间盘，2~7椎椎间盘呈环状（2）纤维软骨盘：即玻璃样软骨盘，纤维环和髓核，它起到“弹簧垫”缓冲震荡作用(颈腰椎肩盘的特点是前厚后薄，胸椎相反)。前屈时椎间盘的前部分被挤压变薄，后份增厚，伸直时复原，椎间盘向侧、后、中央突出，可压迫神经根和脊髓。（3）颈椎韧带：a前纵韧带：紧贴椎体前区，并与椎间盘椎体边缘牢固连结，防止脊柱过伸和椎间盘前突的。b后纵韧带：限制脊柱过度前屈的作用。c黄韧带：协助围成椎管，黄韧带肥厚，钙化可压迫脊髓、神经根。d棘上韧带3.软组织

(1)头颈部肌肉：前面浅肌群有颈阔肌、胸锁乳突肌深肌群有外侧的前斜角肌、中斜角肌、后斜角及短直肌内侧有头长肌、颈长肌合称椎前肌，可使头前俯、颈前屈颈后有头夹肌、颈夹肌和四个短肌，斜方肌，主要伸头颈颈部肌肉痉挛可使颈肩、背部疼痛、偏斜、活动受限(2)颈部血管：主要是椎动脉，它来自锁骨下动脉，沿前斜角肌内缘上行，穿过6-1颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅腔左右合成一条基底动脉。颈椎骨质增生，椎间盘突出可以压迫横突孔的椎动脉造成供血不足。(3)颈部神经：有八对脊神经1~4颈神经前支组成颈丛——枕小神经(C2)支配枕外部及耳背面上皮肤，耳大神经(C2、3)支配耳廓、乳突、腮腺区皮肤、锁骨上神经(C3、4)支配锁骨区皮肤及深肌、肩胛提肌，膈神经支配膈肌。枕大神经(C2-3的后支)，支配头枕部及侧头部、前额部的皮肤和项肌。C5-8神经前支和胸神经前支组成臂丛，分布于颈深肌、背浅肌、部分胸上部肌及上肢带肌。颈椎侧前方左、右各有一交感神经干，不经过椎间孔(但返支经过)，支配头、颈、上肢、心脏部位。椎体后方的椎弓围成椎管，内有脊髓在后侧椎骨关节突关节的滑膜衬里有感觉神经和交感神经。骨质增生、椎间盘突出、韧带钙化、肌肉痉挛均可压迫刺激神经根，脊髓出现症状。(4)颈部的筋膜：颈浅筋膜、深筋膜、椎管筋膜，它的深部有颈交感神经、隔神经、颈丛和臂丛神经。颈部深筋膜牵拉、压迫亦可出现颈椎病病征。二、临床表现(症状)

(一)神经根型颈椎病：颈僵不适，活动受限，头、枕、颈、臂痛、酸胀，手臂有触电样，针刺样串麻，无力。属上颈椎病变的主要症状在头颈部，下颈椎病变的主要症状在肩、背、臂、手脚部。(二)椎动脉型颈椎病：眩晕(恶心、呕吐)、耳鸣、耳闭、甚至突然摔倒，症状出现与消失与头部活动有关。(三)交感神经型颈椎病：枕、颈痛、偏头痛、头晕、恶心、呕吐、心慌、胸闷、心前区痛、血压不稳定、手肿、手麻、怕凉、视物模糊、易疲劳、失眠等。与椎动脉型颈椎病有时难以区别。(四)脊髓型颈椎病：下肢无力、颈胀、小腿发紧、抬腿困难、步态笨拙、上下肢麻木、手足颤抖、严重大小便失禁等。(五)混合型颈椎病：兼有两种颈椎病的病症和体征。(六)软组织型颈椎病(或称紧张性肌疼痛)：头、颈、肩、臂痛与功能障碍，X线的改变表现为颈椎生理曲度变直。(七)无症状颈椎病：X线照片、CT、MRI有明显的颈椎骨关节或椎间盘的改变，但无症状。追问病史时，曾有过颈、肩、背、头痛史。三、颈椎病的诊断1.根据病史、症状：如起病的缓急、症状与体位的关系，与年龄的关系，精神情绪与发病的关系，与职业的关系等。2.体查：颈椎及肩背部压痛点、活动度，肌力、皮肤感觉与温度觉的检查，颈椎试验，腱反射与病理反射征。3.影像学检查：X线——正、侧、斜、张口位、动态照片，CT、MRI、B超，经颅多谱勒4.肌电图、诱发电位检查。5.生化学检查6.注意：需要排除颈椎结核、肿瘤、癌症、脊髓空洞症、神经鞘膜瘤、风湿、外伤性肩周炎等。五、颈椎病的康复医疗目的：解除产生颈椎病的病因、病理所造成的损害，达到改善症状和体征、恢复正常功能的目的。其方法有：1.药物：①消炎止痛药；②改善血液循环、扩张血管药；③保护神经营养药；④松弛肌肉药；⑤外敷药。2.制动：急性期和颈椎失稳者采用颈托固定，消除刺激，减轻疼痛，预防再度损伤。3.物理因子疗法：超短波、蜡疗、红外线、中西药物直流电离子导入、磁疗、低周波、电脑中频等。4.针灸：电针、针刺。5.牵引：牵引是治疗颈椎病最有效方法：①可改变颈椎生物应力，拉开、松动软组织性腔隙，增加骨性椎间隙，椎间孔；②改善颈椎生理曲度，解除血管和神经根的嵌压和压迫；③牵引还可以使椎动脉扭曲得到伸展和解除后关节处的滑膜嵌顿。

颈牵适应证：①颈部肌肉的痉挛——落枕、体位不良等造成的；②颈椎间盘突出；③神经根型颈椎病；④颈椎退行性骨关节炎；⑤混合型颈椎病，包括椎动脉型、交感型颈椎病；⑥颈椎轻度半脱位无骨折；⑦颈椎性肩周炎。禁忌证：①颈椎结核、肿瘤；②邻近血管性疾病，如颈动脉瘤；③颈椎严重失稳，骨折；④颈椎脊髓压迫症较重；⑤椎间盘脱出破碎者；⑥急性炎症；⑦严重骨质疏松症；⑧脊髓空洞症、颈肋、胸廓出口综合症。牵引的方法：

①坐位(枕颌为支点的吊袋式间歇牵引)。②站立位——悬吊间歇牵引(适应青年，体重轻，脊髓型不宜)。③卧位——持续轻重量牵引。④角度——一般前倾12°~25°，不超过25°，这合乎颈椎生理曲线，可使增宽间隙3~6mm，椎间孔增宽5mm，具体还需根据颈椎病的类型，如椎动脉型最好采用中立位或前倾5°角(垂直位只能增加1.5~3mm)，脊髓型适当后倾约10°(增加1mm~1.5mm)。⑤重量与时间——它是达到牵引目的的重要因素，足够的重量才产生使椎体间隙与椎间孔分离张开。10kg重量可使颈椎前凸消失，最大重量自身体重1/15~1/5或7%，一般从3~4kg开始→7~10kg或12kg，如持续牵引为2~3kg。6.手法治疗：①手法按摩；②手力牵引。7.颈椎医疗体操：有徒手操、棍棒、哑铃操等。8.手术治疗：脊髓型颈椎病(较重者)，严重的椎动脉型和神经根型颈椎病，物理治疗无效者。

六、颈椎病的预防与保健目的是预防造成颈椎损伤(肌肉、血管、神经、脊髓)的因素：①注意颈椎姿势、保持良好体位——减少不良因素，如不良体位的低头工作、生活习惯，如长时间打牌、操作电脑、仰头工作者等，避免不正确的过度活动，如头颈部点头摇头。②精神因素的调整。③保护颈肩部，避免风寒、外伤——如坐车、转头注意保护，睡眠时枕头要适中，以本人拳头高为宜。④有病及时早期诊断和早期治疗，效果好。⑤对椎动脉型、脊髓型颈椎病患者切禁突然转头后仰。⑥颈部垫磁疗枕头，或磁床垫均可改善血液循环，防治颈椎病。⑦医疗保健操——颈椎操除上面介绍的徒手操、棍棒、哑铃操以外，本人编制的颈椎操有较好的治疗和保健效果。第一步：A.双脚分开；B.全身放松；C.双手平膝，手心向上，缓慢吸气，同时抬肩缩颈至双肘关节屈曲90°；D.双手心向下缓慢下降并同时缓慢吐气，降肩、头颈伸直至双手下垂。以上运动做10次。

第二步A.双脚分开；B.双手臂向前伸出，双手心面向胸前，呈抱球状，缓慢吸气，头颈平行位向后缩至双手心靠近胸前；C.双手心向前逐步伸出，同时缓慢吐气，头颈平行位向前伸展。D.按第二步方法向左右各作一次，每一步作10次。第三步：双手或单手自按风池及摩颈后部，使颈部组织发热。第四步：自我牵伸颈椎：一手托下颌，另一手托枕骨向上牵伸10次。第五步：放松运动：伸屈上下肢运动10次。腰椎间盘突出症的康复腰椎间盘突出症是常见的腰腿痛疾病，多发生于青壮年，男少于女3:1，以L4-5及L5-s1多见。病因与临床症状椎间盘退变和急慢性外伤所致椎间盘突出压迫神经根或脊髓临床表现：腰痛、腿痛、肢体麻木、咳嗽痛、无力、肌萎缩图示椎间盘突出<>

康复评定脊柱有无侧凸压痛及放射痛直腿抬高试验皮肤感觉肌力和腱反射X线检查CT、MRI；肌电图检查等康复治疗一·针对病因、病理方面的治疗（一）病因1·①物理因素：受凉、风、寒、湿②不适当的运动，劳损，缺乏运动，外力损伤③习惯性姿势不良2·医源因素①感染、发烧、尿路感染（阴茎动脉及前列腺动脉丛与脊髓动脉系统相连）水肿、淤血②心理因素、精神、情绪因素③遗传④变态反应（过敏）、免疫反应

（二）病理

腰椎间盘退变

炎性反应椎间盘突出椎体骨赘形成（非菌性炎症及免疫性炎性反应）主要前列腺素5羟色胺白细胞介素肿瘤坏死因子椎间盘碎片、窦性神经炎神经根受压脊髓硬脊膜受压（新生血管和肉芽组织）

椎间盘性痛下腰痛、坐骨神经痛麻木、肌肉无力、萎缩

（三）治疗方法去除病因，改善病理损害，主要是消炎止痛物理疗法，包括牵引、运动疗法等保守治疗无效—手术治疗二·针对症状治疗（一）疼痛疼痛机理：

大脑皮层大脑释放天然止痛剂控制疼痛的闸门疼痛信号脊髓末梢神经节

正常情况下疼痛信号传入大脑，大脑作出反应—避开刺激：或释放天然止痛剂（类吗啡肽物质），让闸门关闭，阻止信号传递。如果大脑不能识别疼痛原因或无法完成大脑的指令，这时大脑失去控制疼痛的能力，不能释放天然止痛剂，让闸门关闭，最后导致疼痛（二）方法①急性疼痛期—休息、冷疗、热疗（热敷、超短波、红外线等）、局部用药、中西药内服、针灸、按摩等②亚急性、慢性疼痛期—除上述方法外，牵引、支架、小针刀、运动疗法（适当的运动或体力运动可缓解疼痛，但注意不要导致疼痛），纠正不良姿势，避免抬重物，心理治疗和健康指导等颈腰椎牵引

③注射疗法—骶管注射、局部药物注射、髓核化学溶解术④止痛药、脱水药、消炎药的应用非甾体药物—消炎痛、布洛芬、万络、乐松、英太青、罗非昔布、萘普生等。这类药物共同特点对胃肠道反应重，肝肾功能不好者慎用脱水药和改善静脉回流药—激素、利尿药包括甘露醇、迈之灵等消炎药—除消炎止痛药物外，青霉素、克林霉素等抗生素的使用（三）肢体麻木、肌萎缩、大小便障碍以脊神经根或脊髓受压为主有的有椎管狭窄，轻度、早期以牵引、神经营养药物重度手术治疗改变来自关节机械刺激感受器的传出性冲动传输异常模式通过抑制传入神经元疼痛的传导而缓解疼痛减轻肌肉痉挛促进肌肉的结缔组织中组织液交换促进动脉、静脉血液和淋巴液的流动节律运动及减轻压力作用对病人产生有益的心理作用附：牵引止痛作用谢谢！MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用124预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用125需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用131术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用133ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好135六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（