酸相关疾病讲义课件

酸相关性疾病内容定义溃疡病新的挑战内容定义溃疡病新的挑战系一类发病机理与胃酸密切相关的上消化道疾病包括：胃食管反流病（）胃炎、十二指肠炎上消化道溃疡酸相关性疾病的定义内容定义溃疡病新的挑战a

是一种因胃内容物反流而引起症状或并发症的疾病食管症状食管外症状症状综合征损伤综合征已证实相关可能相关典型反流综合征()反流胸痛综合征反流性食管炎反流性狭窄食管食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎的最新定义-全球专家共识N.J,2006;101:1900-20反流性食管炎食管出血狭窄腺癌N.J,2006;101:1900-20常见并发症胃食管反流存在的检测（）反流导致食管黏膜损伤的检查（内镜）典型反流症状在中的诊断价值（病人）经验性治疗（）对的诊断（药物）诊断方法食管监测：诊断酸反流的金标准＜4的时间＞4%内镜诊断的局限性敏感性低：大部分病人无异常发现特异性高：粘膜中断（）得到共识,.J2006.2006食管外反流性喉炎（）内镜分类

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发生严重并发症的危险

严重并发症NoNo():():CancerBleedingAnemiaStrictureFrequency?

严重并发症NoNo():():CancerBleedingAnemiaStrictureFrequency???

危险性逐渐增加吗?

严重并发症NoNo():():CancerBleedingAnemiaStrictureFrequency?Cancer0.5–1%peryear??

危险性逐渐增加吗?组织学改变返流性食管炎食管腺癌病理学治疗治疗中的几个问题发病机制治疗原则抑酸药在治疗中的重要性特殊问题动力药物手术或内镜治疗食管抗反流机制与胃酸的作用膈食管膜食管基础压-6－-10mmHgLES基础压15－

60mmHg横膈夹胃基础压6－10mmHg胸内筋膜腹内筋膜胃酸胃蛋白酶

重碳酸盐神经末稍123细胞紧密连接细胞间隙增宽胃酸–胃蛋白酶(1)破坏细胞连接(2)细胞间隙增宽，酸更易进入(3)胃酸–胃蛋白酶接触神经末稍酸是诱发症状的中心环节与酸暴露S.D.,，2003;17:537–545.病人%治疗中要讨论的几个问题发病机制治疗原则抑酸药在治疗中的重要性不同作用的比较特殊问题动力药物手术或内镜治疗治疗目的缓解症状、治愈食管炎烧心反酸治愈食管炎减少风险

狭窄腺癌治疗目的J2005,100:190-200依据循征医学治疗优先等级药物治疗抑酸药I维持治疗I促动力药抗反流术内镜治疗生活方式改变

和H2抑制胃酸分泌的机制抑制酸分泌壁细胞分泌小管腔质子泵抑制质子泵活化浓缩PPI(非活性)质子泵信号转导活化质子泵H+酸分泌壁细胞组胺受体组胺受体拮抗剂组胺抑制组胺受体胃腺体血流PPIH2RAH+不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率100806040200024681012治疗时间（周）PPIH2RA对照,,1997A治愈患者的百分数维持治疗-证据等级I是慢性病停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并发症常需长期甚至终身治疗J2005,100:190-200月症状维持缓解%(,1996)内镜下维持缓解%(1994)(1989)ä(1992)(1992)(1992)月10％25％停药后复发情况维持治疗评价维持剂量－减量长期治疗效果欠佳－足量可延长症状复发的间隔－较H2好－理想剂量：因人而异降低食管狭窄的发生率J2005,100:190-200有效剂量3月后停药症状复发再用药标准剂量4-8周每年<3个疗程H2对50%以上、轻度食管炎有效起效快速、抑酸明显、效果可测.2003按需治疗（）按需治疗对缓解症状有效,J2002;14:857-63.病人比例%烧心反流上腹痛ö2004维持治疗与按需治疗对不同程度食管炎治疗效果n=470*p<0.05**p<0.01***p<0.0016月内的缓解率％936551908044******7890治疗指南推荐应采用

－递减策略Step-intherapy活动性病变H2+促动力药H2RA促动力药中和胃酸药改变生活方式标准剂量

调整至病人需要的剂量12345?()抗反流手术（含腹腔镜手术）证据等级抗反流术也是治疗有效手段影响疗效的因素术者技术和经验病例选择及手术前评估临床症状对抑酸药有效年龄小于50食管运动功能与压力检测胃排空试验？J2005,100:190-200抗反流手术的远期评价J2005,100:190-200抗反流术与药物的优势仍有争议-术后5-6年或内镜检查组织学如同术前-一随机研究，术后5年略优于20，而剂量为40-60，疗效相当-10年后用药组92%仍服药，而手术组62%重新用药内镜治疗证据分级J2005,100:190-200有效改善部分者症状每种方式的具体适应证尚不清楚需进一步研究

(射频)(聚合物植入)（皱壁缝合）.J.2003

a

..2007

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a4

.J.2006,=

内镜治疗有待解决的问题J2005,100:190-200内镜治疗的适应症尚不清楚长期的安全性和有效性有待明确变化不大，65%食管内酸暴露仍异常

*()2007Endoscopyalarmsymptoms?YesDysphagiaUnintendedweightlossSignsofbleeding*,2006

()?riskfactors?Whitemale>50yearsSeveresymptomsformanyyearsFamilyhistoryofupperGIcancerLagergrenetal1999,Westhoffetal200520072006

()??patient´swish?20072006

()??´s?insufficientcompliance“PPIresistance“symptom-freepersistingsymptoms4weeksTreatmentwithaPPINo20072006PPIondemandafter6months:sufficientlyeffectiveEndoscopyTreatmentnoteffective(patient´sjudgement)highconsumptionofPPISuspicionof:severeesophagitisand/orBarrett´sLabenzetal2005,Lauritsenetal2003,Malfertheineretal2005PPIondemandafter6months:sufficientlyeffectiveEndoscopyTreatmentnoteffective(patient´sjudgement)

ContinuePPIondemand2006内容定义溃疡病新的挑战上消化道溃疡的定义定义：韧带以上消化道粘膜的溃烂， 深度达粘膜肌层以下。胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞胃粘液I黏膜屏障正常胃粘膜防御屏障攻击因子理化性：胃石、异物、强酸、强碱血管性：血管畸形（）应激性：多器官复合伤、烧伤、大手术药物性：感染性：H.病因生理性：胃酸发病机理攻击防御发病机理八十年代以前,.1970020406080100胃蛋白酶最大活性1234胃液（%）对人胃蛋白酶活性的影响胃泌素受体组胺受体受体质子泵位于壁细胞分泌小管膜上胃酸分泌机制发病机理九十年代以后,.内容定义溃疡病新的挑战发病机理的微生物学特征杆菌、螺旋状、微需氧定植于人类胃黏膜上皮黏液细胞表面的黏液层能产生尿素酶、过氧化氢酶、氧化酶等7种酶23+2+H2O为细菌产生的其它酶提供合适的氨环境，造成进一步胃粘膜损伤胡伏莲《幽门螺杆菌感染的基础与临床》感染 胃窦为主胃炎 非萎缩性全胃炎 胃体为主胃炎

胃酸分泌增加 胃酸分泌正常胃酸分泌减少

十二指肠溃疡 淋巴瘤 萎缩性胃炎胃溃疡 胃癌发病机理内容定义发病机理诊断治疗诊断病史上消化道症状用药史检查呼吸试验钡餐胃镜非侵入性诊断方法血清学检查尿素呼吸试验幽门螺杆菌粪便抗原检测侵入性检查组织学检查（胃镜活检）检测钡餐胃镜内容定义发病机理诊断治疗治疗减少攻击停用药选用2抑制剂：昔布类根除增加防御抑制胃酸H2

治疗抑制胃酸根除细菌抑制胃酸治疗非高危人群+H2高危人群昔布类+M..,2000,45(12):2436与相互作用和为两个独立的致病因素协同作用：消化性溃疡发生率+＝5++＝17.5+拮抗作用上调2表达前列腺素+根除后溃疡愈合不良+根除后6个月内溃疡和消化不良发生率并未降低,.,2006,4(2):130,.,2002,7(1):14根除感染现状世界有近半数人口感染发达国家感染率：成人为30%～50% 儿童为5%～15%年龄每增长一岁，感染率平均增加1%～2%感染可使消化性溃疡发生的风险增加6～8倍步晓华.中华消化内镜杂志.1999,16(5):298.沈清燕.中华消化内镜杂志.1999,16(1):44-45.任宏宇.中华消化内镜杂志.2001,17(6):362-363.姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.感染现状发展中国家感染率：成年人高达80%以上10岁以下儿童感染率为50%

在成人溃疡粘膜中检出率为60%～80%,其中十二指肠溃疡为80%～100%姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.金建敏.中华消化杂志.1999,19(1):56-57.根除：消化性溃疡长期缓解1995,,1995;1997十二指肠溃疡胃溃疡0255075100症状缓解病人%已根除阳性治疗结束后年数0120.51.5治疗结束后月数0255075100症状缓解病人

%已根除阳性061228104欧洲共识推荐的根除指征阳性的下列疾病必须不支持消化性溃疡第一代直系亲属有胃癌病史低度胃淋巴瘤萎缩性胃炎原因不明的缺铁性贫血慢性特发性血小板减少性紫癜不明原因儿童腹痛反复发作.2007;56(6):772-81不引起或加重胃食管反流病（）。可以预防长期服用药所致溃疡，但预防溃疡复发不及。中国共识推荐的根除指征阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡早期胃癌术后胃淋巴瘤有症状的慢性胃炎计划长期使用部分胃癌家族史个人强烈要求治疗者胃肠道外疾病中华内科杂志.2004;43(4):316-7欧洲共识推荐的监测方法.2007;56(6):772-81非侵入方法 尿素呼吸试验粪便抗原检测血清试剂盒可杀灭的抗生素大环内酯类(克拉霉素，四环素等)β-内酰胺类(阿莫西林)硝基咪唑类(甲硝唑、替硝唑)呋喃唑酮(痢特灵)喹诺酮类（左氧氟沙星）利福霉素类（利福布酊）抗生素在胃液中的稳定性..1997;39:5-12.1600800甲硝唑16715

阿莫西林2051.0克拉霉素pH6pH1胃液中的半衰期（小时）欧洲共识推荐的治疗方法.2007;56(6