侵袭性真菌感染(IFI)的诊疗进展课件

侵袭性真菌感染（IFI）的诊疗进展

聚焦侵袭性肺部真菌感染（IPFI）侵袭性真菌感染（IFI）的诊疗进展

1IFI及IPFI的流行病学

IPFI的定义及诊断

IPFI的危险因素

IPFI的治疗卡泊芬净在治疗IPFI中的地位IFI及IPFI的流行病学2侵袭性真菌感染（Invasivefungalinfection，IFI）定义及分类IFI定义：指穿透通常无菌状态的人体浅表组织，侵犯至人体深部组织器官的真菌感染；IFI是院内感染常见的类型之一IFI分类：确定IFI、很可能IFI、可能IFI感染真菌：种类多，以侵袭性念珠菌病（IC）和侵袭性曲霉病（IA）常见感染部位：累计各脏器，以肺部为原发灶或并发肺部感染者常见，即侵袭性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）侵袭性真菌感染（Invasivefungalinfect3发生率（每100,000人）IC发病率较IA高，1996~2002年发病率较平稳，而2003年明显增加；IA发病率则呈下降趋势年美国IC和IA发病率趋势图NHDS[]IFI发病率发生率（每100,000人）IC发病率较IA高，1996~241991年~2003年美国IC和IA导致的全因病死率ChristopherKibbler.BuildingSuccessfulStrategiestoManageInvasiveFungalInfections.17thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesand25thInternationalCongressofChemotherapy（NHDSmultiple-cause-of-deathdatafrompublicusefiles[]）IFI病死率IC的病死率近年来保持平稳，而IA病死率呈下降趋势1991年~2003年美国IC和IA导致的全因病死率Chri5IFI分布

以ICU、呼吸科、血液科发病率最高白念珠菌是主要致病菌呼吸道是主要感染部位。达到确诊和疑似诊断标准的分别占5%和21%，68%达到可能诊断标准总病死率为21%，真菌血症的病死率为26%。深部真菌感染的病死率较一般住院病人高

钟韵;谢灿茂;中华医学会第七次全国呼吸病学术会议暨学习班论文汇编

2006年IFI分布以ICU、呼吸科、血液科发病率最高钟韵;谢灿6IPFI常见病原菌1988~1997年美国确诊的肺部真菌感染1986~1998年中国肺部真菌感染2002~2006年中国确诊的肺部真菌感染分布施毅，重视侵袭性肺部真菌感染的诊治。医学研究生学报，2007，20（3）：225-229在确诊的IPFI患者中，致病菌以曲霉和曲霉+念珠菌占第一位；而在拟诊和定植患者中以单纯念珠菌占首位IPFI常见病原菌1988~1997年1986~1998年27IC

由念珠菌属引起的侵袭性真菌感染，包括念珠菌血症、播散性念珠菌病以及累及深部器官、心内膜、脑膜的念珠菌病成为血液感染的主要致病菌，占第4位，病死率高。白色念珠菌感染有所减少，而非白色念珠菌感染的病例增多，并且出现耐药IA有逐渐增多的趋势，曲霉菌是继念珠菌之后第二常见的真菌病原体肺曲霉菌感染约占70%~90%多见于血液肿瘤化疗和造血干细胞移植的患者，发病率约40%。肝脏、肺、心脏移植患者的曲霉菌感染发生率达30%，病死率高达60%~90%马军，侵袭性真菌感染的流行病学，中华医学杂志，2005，85（21）：1443-1444IC及IA的特点ICIA马军，侵袭性真菌感染的流行病学，中华医学杂志，28非白色念珠菌感染比例M.A.Pfaller,D.J.Diekema,D.L.Gibbs,etal.JournalofClinicalMicrobiology,2007,45(6):1735–1745非白色念珠菌感染的比例从1997年起逐年上升，在停用氟康唑的2003年，非白色念珠菌感染的比例又有所下降非白色念珠菌感染比例M.A.Pfaller,D.J.9非白色念珠菌对唑类耐药率增加念株菌属耐药性监测协作组。中国5所医院念珠菌属对氟康唑和伏立康唑的耐药性监测。中国感染与化疗杂志，2007，7（1）：14-18非白色念珠菌对伏立康唑和氟康唑的耐药率有所上升非白色念珠菌对唑类耐药率增加念株菌属耐药性监测协作组。中国510唑类交叉耐药ARTEMISDISKSurveillanceProgram氟康唑耐药菌株对伏立康唑的敏感性

菌属菌株数%S%SDD%R

白念128928.88.362.9

光滑245617.323.259.5

热带45717.713.668.7

近平滑31936.720.742.6

克柔267479.111.49.4抑菌圈：S（敏感）≥17mm;SDD（剂量依赖性敏感）14~16mm;R（耐药）≤13mm。伏立康唑结合克柔P450酶较Flu强，交叉耐药情况不如光滑明显Pfaller.JClin

Microbiol2007唑类交叉耐药ARTEMISDISKSurveillanc11卡泊芬净对唑类耐药株仍有活性卡泊芬净对315株氟康唑耐药念珠菌的活性菌属菌株数根据MIC（μg/ml）的累积敏感率%0.120.250.512白念4195989898100光滑11096100克柔1468297100所有菌株31587979799100Messeretal.JClinMicrobiol2006;44:324–326Pfalleretal.JClinMicrobiol2005;43:5425–5427卡泊芬净对唑类耐药株仍有活性卡泊芬净对315株氟康唑耐药念珠12曲霉菌对唑类耐药增加自2002年始，从81例患者分离的菌株显示，有10例患者表现出对多种唑类耐药；其中4例曾经使用过伊曲康唑进行预防治疗2000年一项研究对900多株烟曲霉菌敏感性进行监测，发现其对伊曲康唑的耐药率为2%；另外，2005年西班牙的一项研究显示，10株临床分离的烟曲霉菌对伏立康唑耐药提示目前由于唑类药物的广泛使用，曲霉菌耐药呈增加趋势PaulE.Verweij,TheNewEnglandJournal

ofMedicine.356;14(2007):1481-1483G.Chamilos,D.P.Kontoyiannis.DrugResistanceUpdates8(2005)344–358曲霉菌对唑类耐药增加自2002年始，从81例患者分离的菌株显13小结近年来IC的发病率与病死率没有下降，而IA的发病率与病死率呈下降趋势，IC导致的疾病负担较大，故临床上IC不容忽视。非白色念珠菌感染比例上升，其对唑类的耐药率有所上升；唑类间存在交叉耐药，而卡泊芬净对唑类耐药菌株仍有活性曲霉菌有逐渐增多的趋势，其中肺曲霉菌最多，病死率高唑类对曲霉菌敏感性降低或交叉耐药小结近年来IC的发病率与病死率没有下降，而IA的发病率与14IFI及IPFI的流行病学

IPFI的定义及诊断

IPFI的危险因素

IPFI的治疗卡泊芬净在治疗IPFI中的地位IFI及IPFI的流行病学15IPFI定义IPFI定义:

指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管、支气管和肺部的侵犯，引起气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿，严重者引起坏死性肺炎，甚至血行播散至其他部位。IPFI分类:

原发性和继发性中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)[J].中华内科杂志,2006,45(8):697-701.

IPFI定义IPFI定义:指真菌引起的支气管肺部真菌感染，16IPFI诊断标准宿主危险因素临床特征微生物学组织病理学确诊++++临床诊断+++-拟诊+-+-拟诊++--诊断IPFI分3个级别，即确诊（Proven）、临床诊断（Probable）及拟诊（Possible）中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)[J].中华内科杂志,2006,45(8):697-701；ClinInfectDis2002;34:7-14；中华医学会呼吸病分会：肺真菌病诊断与治疗专家共识2007年

宿主危险因素临床特征微生物学组织病理学确诊++++临床诊断+++-拟诊++--2002年EORTC标准2007年肺真菌病诊断与治疗专家共识标准排除了有危险因素、微生物学检查阳性、但无临床表现的患者，提高了拟诊标准的特异性IPFI诊断标准宿主危险因素临床特征微生物学组织病理学确诊+17非培养检测方法

检测方法特异性及敏感度血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）特异性较为一致，一般都>85%，敏感度变化范围较大(50%~100%)1,3-β-D-葡聚糖抗原检测（G试验）对于确诊或很可能IFI患者，敏感度为63%，特异性为96%；对于确诊念珠菌感染患者，敏感度为90.9%，特异性为100%真菌DNA的PCR分析（全血、血清和支气管肺泡灌洗液）PCR分析的特异性很高，敏感度变化范围为50%~70%段菊屏,李春辉.侵袭性真菌感染诊断与治疗进展.中国感染控制杂志，2007，6（5）：359-364SennLetal.ClinInfectDis.2008;46:878-885非培养检测方法检测方法特异性及敏感度血清半乳甘露聚糖抗原特18GMEIA和qPCR诊断IPABenjaminMusher,etal.JournalofClinicalMicrobiology,2004,42(12):5517–5522.GMEIA和qPCR检测诊断IPA的敏感度和特异性均较高GMEIA和qPCR诊断IPABenjaminMushe19

IFI及IPFI的流行病学

IPFI的定义及诊断

IPFI的危险因素

IPFI的治疗卡泊芬净在治疗IPFI中的地位IFI及IPFI的流行病学20IFI危险因素危险因素：中性粒细胞≤0.5×109/L，持续≥10d给予适宜的广谱抗生素后仍持续发热>4d体温>38℃或<36℃，并有下列情况之一者:前60d内曾有粒细胞减少>10d前30d曾用免疫抑制剂既往曾有深部真菌感染

AIDS器官移植给予免疫抑制剂者，应用激素≥3周高危因素:中性粒细胞<0.1×109/L，持续≥3周中性粒细胞<0.5×109/L，持续≥5周有热带念珠菌定植无关供者或配型不合的亲属造血干细胞移植，器官移植给予免疫抑制剂者，皮质激素>1mg/kg、中性粒细胞<0.1×109/L，持续1周，皮质激素>2mg/kg持续>2周大剂量化疗者任汉云等,免疫低下患者系统性真菌感染的诊治进展.临床药物治疗杂志,2007，5（1）：7-11ClinInfectDis2002;34:7-14IFI危险因素危险因素：高危因素:任汉云等,免疫低下患者系21IA危险因素

IA感染危险因素的多因素Logistic回归分析JuanJoséCastón,etal.Chest2007;131;230-236菌株分离阳性发生IA感染OR（95%可信区间）POR（95%可信区间）P使用两性霉素B气雾剂预防31.4（12.1~81.9）0.00127.8（6.7~109.7）0.001机械通气2.7（1.2~6.9）0.013.3（1.1~11）0.04器官移植0.2（0.1~0.6）0.0060.191（0.046~0.789）0.02IA危险因素IA感染危险因素的多因素Logistic回归22IC危险因素危险因素在感染中可能的作用广谱抗生素应用*促进真菌定植肾上腺皮质激素免疫抑制老龄免疫抑制化疗*免疫抑制恶性肿瘤免疫抑制以往念珠菌定植*穿透粘膜感染胃酸抑制*定植和移位留置导管*直接接触血管肠外静脉营养*直接接触血管、高血脂中性粒细胞减少*（<500/mm3）免疫抑制外科手术（胃肠道）*感染路径、直接接触血管机械通气感染路径肾功能衰竭/透析*免疫抑制、免疫抑制营养不良免疫抑制住院时间/ICU时间病原菌暴露疾病的严重程度免疫抑制、侵入性操作M.A.Pfaller,D.J.Diekema.ClinicalMicrobiologyReviews,2007,20(1):133–163*为独立危险因素IC危险因素危险因素在感染中可能的作用广谱抗生素应用*促进真23危险因素分层Wenzel等应用4种确定的危险因素（抗生素种类、念珠菌定植、留置Hickman导管、血液透析）以及在ICU病房1%、2.5%、5%的念珠菌血症发病率，建立条件Logistic回归模型，评价使用估算风险阈值开始抗真菌治疗的可能性Leon等提出了“念珠菌评分”（Candidascore）：有助于ICU早期抗真菌治疗。临床脓毒血症2分，外科手术1分，肠外静脉营养1分，多病灶的念珠菌定植1分。评分2.5为界值，患者个体评分＞2.5分确诊念珠菌感染是≤

2.5分患者的7.75倍。该方法的敏感度和特异性可达81%和74%。M.A.Pfaller,D.J.Diekema.ClinicalMicrobiologyReviews,2007,20(1):133–163危险因素分层Wenzel等应用4种确定的危险因素（抗生素种24IPFI危险因素

44例COPD患者院内肺部真菌感染危险的Logistic多因素回归分析多因素分析发现广谱抗生素、低蛋白血症、糖尿病、机械通气是COPD院内真菌感染的危险因素唐小葵，罗永艾。慢性阻塞性肺疾病患者院内肺部真菌感染危险因素分析，中国实用内科杂志，2005，25（6）：516-517因素χ2POR值OR的95%CI机械通气9.0900.0038.3332.100~33.067低蛋白血症7.0270.0083.5131.387~8.895糖尿病6.4750.0111.7651.765~79.714长期使用抗生素4.8110.0282.6841.111~6.484长期使用激素0.0370.8481.0800.493~2.364Ⅱ型呼衰0.2910.5900.4500.450~1.574IPFI危险因素44例COPD患者院内肺部真菌感染危险25小结IPFI指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管、支气管和肺部的侵犯，引起气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿其诊断分为4个部分：宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学诊断IPFI分3个级别，即确诊、临床诊断及拟诊虽然临床诊断取得一定进展，但是仍然较困难；故经验性治疗比较重要危险因素包括宿主因素、免疫抑制相关因素、住院相关因素危险因素分层标准或策略对早期经验性治疗有一定指导意义小结IPFI指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管26

IFI及IPFI的流行病学

IPFI的定义及诊断

IPFI的危险因素

IPFI的治疗

卡泊芬净在治疗IPFI中的地位IFI及IPFI的流行病学27IPFI临床处理程序中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)[J].中华内科杂志,2006,45(8):697-701.

急性、重症按拟诊治疗或按临床诊断治疗临床和胸部影像学征象疑似IPFI高危因素有效无效疗效评价继续治疗调整治疗低或无危险因素亚急性或慢性、轻中症有创性诊断技术组织学+微生物学诊断按确诊治疗抗原、DNA检测真菌监测IPFI临床处理程序中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真28常用抗真菌药物

类型常用药物作用机制作用特点多烯类两性霉素B直接作用于细胞膜固醇，增加其通透性抗菌谱广，但不良反应多且严重唑类氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、雷夫康唑阻断细胞色素P450介导的14-α-固醇脱甲基酶作用，抑制真菌细胞膜麦角固醇的生物合成抗菌谱在不同药物间差别大，如氟康唑抗真菌谱窄，伊曲康唑有较广的抗菌谱，但是存在药物相互作用，口服生物利用度低5-氟尿嘧啶5-氟尿嘧啶作为伪成分抑制核酸代谢抗菌谱广，但不良反应多且严重棘白霉素卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净不可逆性阻断β-1、3-D-葡聚糖合酶，影响真菌细胞壁合成机制独特，抗菌谱较广，需静脉给药段菊屏,李春辉.侵袭性真菌感染诊断与治疗进展.中国感染控制杂志，2007，6（5）：359-364ChristopherKibbler.BuildingSuccessfulStrategiestoManageInvasiveFungalInfections.17thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesand25thInternationalCongressofChemotherapy.常用抗真菌药物类型常用药物作用机制作用特点多烯类两性霉素B29IPFI防治策略一般预防：有宿主因素尤其是造血干细胞移植患者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节。除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防拟诊治疗：即经验性治疗。应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物。IDSA指南推荐卡泊芬净等用于高危的持续（≥10天）中性粒细胞减少患者（即使广谱抗生素治疗后仍持续发热）IA的经验性治疗。2009年即将发表的IDSA指南推荐棘白霉素类（如卡泊芬净）为念珠菌血症经验性治疗的首选临床诊断治疗：即先发治疗。对临床诊断患者进行先发治疗靶向治疗：即确诊治疗。对确诊患者针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)[J].中华内科杂志,2006,45(8):697-701.ThomasJ.Walsh,etal.ClinicalInfectiousDiseases2008;46:327-60

2009IDSAGuidelinesforInvasivecandidiasis.D.H.Dockrell.Salvagetherapyforinvasiveaspergillosis.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2008)61,Suppl.1,i41-i44IPFI防治策略一般预防：有宿主因素尤其是造血干细胞移植患者30IC的治疗策略念珠菌（血培养）非粒细胞减少粒细胞减少重症脓毒血症-脓毒血症性休克无唑类预防用药唑类预防用药卡泊芬净多烯类卡泊芬净氟康唑：近平滑卡泊芬净：光滑卡泊芬净多烯类ECIL，2007；ICAAC2007（2009IDSAGuidelines）IC的治疗策略念珠菌（血培养）非粒细胞减少粒细胞减少重症脓毒31IC的治疗药物选择中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)[J].中华内科杂志,2006,45(8):697-701.

菌种中国侵袭性肺部真菌感染工作组推荐药物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净光滑念珠菌两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑

、氟康唑近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性毒素B、伏立康唑热带念珠菌氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B、伏立康唑克柔念珠菌卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、伏立康唑葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、伏立康唑IC的治疗药物选择中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌322004IDSA指南推荐念珠菌病的治疗诊断首选治疗替代治疗疗程念珠菌血症粒细胞减少卡泊芬净AmBFlu800mg/d末次阳性血培养和症状、体征消退后14天AmBFlu400~800mg/d

非粒细胞减少卡泊芬净Flu6mg/kg/d末次阳性血培养和症状、体征消退，及嗜中性粒细胞恢复正常后14天AmB或L-AmB慢性播散性念珠菌病AmB或L-AmB卡泊芬净Flu6mg/kg/d3~6个月，或经放射学确认损伤钙化ClinicalInfectiousDiseases2004;38:161–892004IDSA指南推荐念珠菌病的治疗诊断首选治疗替代治疗332009IDSA指南推荐IC治疗(即将发表）对于非中性粒细胞减少患者，推荐棘白素类（如卡泊芬净）和氟康唑为确诊/可疑IC经验性治疗或初始治疗的首选；对于中性粒细胞减少患者，推荐棘白霉素类（如卡泊芬净）为初始治疗药物。下列情况推荐使用棘白霉素类（如卡泊芬净）：中重度疾病，或近期接受过唑类预防或治疗分离菌株为光滑念珠菌或克柔念珠菌下列情况推荐使用氟康唑疾病轻微，和

近期未曾使用过唑类药物JohnH.Rex.2009IDSACandidiasisGuidelines2009IDSA指南推荐IC治疗(即将发表）对于非中性粒细342007国内专家共识—念珠菌肺炎念珠菌肺炎种类推荐药物原发型

病情稳定者FluIVFlu口服

病情不稳定者Flu+5-FC

伊曲康唑耐氟康唑非白念菌感染AmB（除外季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌）棘白菌素类，伏立康唑继发型病情稳定者首选：Flu400mg/dIV曾接受较多唑类预防性用药的患者：卡泊芬净或米卡芬净，AmB或L-AmB病情不稳定者AmB或L-AmB+/-5-FCFlu口服Flu+AmB或L-AmB5~6天Flu口服伏立康唑或棘白菌素类中华医学会呼吸病分会：肺真菌病诊断和治疗专家共识2007年

2007国内专家共识—念珠菌肺炎念珠菌肺炎种类推荐药物原发35IPA的治疗药物选择传统治疗为两性霉素B，若不能耐受可使用两性霉素B含脂制剂目前通常选用伊曲康唑危重患者可选择伏立康唑、卡泊芬净。必要时可联合2种抗真菌药物治疗氟康唑对肺曲霉感染无效有研究者认为，无论是拟诊治疗、先发治疗还是靶向治疗，卡泊芬净作为一线药物对患者的预后及生存似乎更有益中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)[J].中华内科杂志,2006,45(8):697-701.

IPA的治疗药物选择传统治疗为两性霉素B，若不能耐受可使用两362008IDSA指南推荐IPA治疗ThomasJ.Walsh,ClinicalInfectiousDiseases2008;46:327–60一线治疗替代治疗注释侵袭性肺曲霉病（IPA）伏立康唑（静脉注射或口服）两性霉素B脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑、泊沙康唑

由于缺乏临床资料，初始治疗不推荐联合用药根据患者个体情况决定增加另一种药物或转换治疗药物儿童患者卡泊芬净的用量为50mg/m2/d慢性坏死性肺IA（亚急性IPA）同上同上因需要长期用药，推荐口服制剂药物曲霉菌性腹膜炎经验性治疗和先发治疗同上卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑同上对高危患者进行先发治疗2008IDSA指南推荐IPA治疗ThomasJ.Wa372007专家共识推荐IPA的治疗治疗类型推荐药物初始治疗

首选VCZ6mg/kgivbidtwice4mg/kgbid

备选AmB1mg/kg/d

L-AmB3~5mg/kg/dITRZ200mgbidtwice200mg/d挽救治疗

Caspo70mg/d50mg/dVCZ（初始治疗未用者）：用法同初始治疗L-AmB3~5mg/kg/d危及生命的IPA

Caspo+VCZCaspo+L-AmB中华医学会呼吸病分会：肺真菌病诊断和治疗专家共识2007年

2007专家共识推荐IPA的治疗治疗类型推荐药物初始治疗382008IDSA指南推荐的剂量常见抗真菌治疗药物推荐剂量L-AMB3mg/kg/d卡泊芬净70mg/d50mg/d伊曲康唑200~400mg/d伏立康唑6mg/kgq12h3mg/kgq12hClinicalInfectiousDiseases2008;46:327-602008IDSA指南推荐的剂量常见抗真菌治疗药物推荐剂量L39治疗时机的选择是关键

MatthewMorrell,etal.AntimicrobialAgentsandChemotherapy,2005,49(9):3640–3645早期治疗可以达成较好的临床效果终点12h内开始治疗12h后开始治疗P微生物清除率(%)100980.55机械通气时间(天)0±07.0±15.60.016重症监护时间(天)0.4±1.39.4±19.40.019平均住院时间(天)40.2±18.131.4±29.70.056开始治疗时间对临床效果的影响治疗时机的选择是关键MatthewMorrell,et40治疗时机的选择是关键

早期治疗生存率高，延误治疗病死率增加Gareyetal.ClinInfectDis.2006;43:25-31.

治疗时机的选择是关键早期治疗生存率高，延误治疗病死率增加G41疗程充分降低病死率IDSA推荐IA治疗的疗程通常至少6~12周；对于免疫抑制患者，在免疫抑制过程中应持续治疗至损害消失。充分治疗显著降低病死率疗程不充分对念珠菌菌血症病死率的影响Morganetal.InfectControlHospEpidemiol.2005疗程充分降低病死率IDSA推荐IA治疗的疗程通常至少6~1242小

结抗真菌治疗分为预防性治疗、经验性治疗、先发治疗、靶向治疗对于无中性粒细胞减少合并IC患者，IDSA推荐棘白素类和氟康唑为经验性治疗或初始治疗的首选对于中性粒细胞减少合并IC患者，IDSA推荐棘白霉素类（如卡泊芬净）为初始治疗药物对于IA，卡泊芬净可以作为替代治疗药物。有研究者认为，无论是拟诊治疗、先发治疗还是靶向治疗，卡泊芬净作为一线药物对患者的预后及生存率似乎更有益恰当的治疗时机和足够的疗程可以显著降低病死率IDSA推荐IPA治疗的疗程通常至少6~12周小结抗真菌治疗分为预防性治疗、经验性治疗、先发治疗、靶向43IFI及IPFI的流行病学

IPFI的定义及诊断

IPFI的危险因素

IPFI的治疗卡泊芬净在治疗IPFI中的地位IFI及IPFI的流行病学44卡泊芬净抗菌谱广曲霉菌属：烟曲霉菌、黄曲霉菌、黑曲霉菌和土曲霉菌念珠菌属：白念珠菌（包括氟康唑、两性霉素B及氟胞嘧啶耐药株）非白念珠菌属（如热带、光滑、近平滑、克柔念珠菌）等均有良好抗菌作用肺孢子菌皮炎芽生菌对隐球菌属、镰刀霉属、毛霉菌等真菌无活性JohanMaertens.InternationalJournalofAntimicrobialAgents27(2006)457–467.卡泊芬净抗菌谱广曲霉菌属：烟曲霉菌、黄曲霉菌、黑曲霉菌和土曲45

6种抗真菌药物对曲霉菌属的MIC值范围（μg/mL）卡泊芬净对各种曲霉菌属的抑菌效果均较好周铁丽,彭婷婷,李玉萍等，中华医院感染学杂志，2007，17（10）：1309-1311卡泊芬净抗菌活性高抗真菌药物MIC范围MIC50MIC90伊曲康唑0.19~40.501.00氟康唑192.00~256256.00256.00酮康唑0.50~126.0032.00两性霉素B0.094~320.502.00卡泊芬净

0.004~320.0940.255-氟胞嘧啶0.380~3232.0032.006种抗真菌药物对曲霉菌属的MIC值范围（μg/mL）46

曲霉菌属对6种抗真菌药物的MIC值范围（μg/mL）卡泊芬净对各种曲霉菌属的抑菌效果均较好周铁丽,彭婷婷,李玉萍等，中华医院感染学杂志，2007，17（10）：1309-1311卡泊芬净抗菌活性高抗真菌药物烟曲霉黄曲霉黑曲霉伊曲康唑0.477±0.3790.667±0.2892.667±1.528氟康唑256234.70±36.90256酮康唑8.50±8.6601.00±0.5016.670±13.61两性霉素B0.727±0.8362.25±1.6390.174±0.180卡泊芬净

0.081±0.0450.210±0.0350.090±0.0895-氟胞嘧啶323221.580±18.04曲霉菌属对6种抗真菌药物的MIC值范围（μg/mL）47卡泊芬净对念珠菌敏感性稳定卡泊芬净对临床分离念珠菌敏感性趋势分析M.A.Pfaller,L.Boyken,R.J.Hollis,etal.JournalofClinicalMicrobiology,2006,44(3):760–763卡泊芬净对临床分离念珠菌的抗菌活性在4年中敏感性高且保持稳定，MIC=1μg/mL时，99%菌株敏感卡泊芬净对念珠菌敏感性稳定卡泊芬净对临床分离念珠菌敏感性趋势48耐氟康唑念珠菌对棘白霉素类高度敏感临床分离的315株耐氟康唑念珠菌对棘白霉素类的敏感性分析M.A.Pfaller,D.J.Diekema.ClinicalMicrobiologyReviews,2007,20(1):133–163耐氟康唑念珠菌对棘白霉素类高度敏感临床分离的315株耐氟康唑49临床疗效佳，毒副作用少研究患者治疗转归卓超等200718例IA患者卡泊芬净首选或替代治疗临床有效率为38.9%(7/18)；10例IPA患者中，5例临床有效；无不良反应Maertensetal,200490例IA患者卡泊芬净28天（中位值）临床有效率为45%；64例IPA患者中，以往接受AmpB或唑类治疗50%临床有效，毒副作用少

MaertensJetal,200653例IA患者，卡泊芬净与其它药物联用临床有效率为55%，84天时为49%；81%为IPA无1例患者因卡泊芬净毒性而中止治疗Aliff,etal200330例对Amp卡泊芬净+AmpB总体临床有效率为60%，其中20%完全有效耐受的IPFI患者24天（中位值）20例中性粒细胞减少、化疗后发生IPA的患者临床有效率为75%

Anttilaetal,200352岁肾移植合并卡泊芬净65天成功改善症状，减轻曲霉菌损伤，患者耐受IPA患者性极好，仅在20天时AST一过性升高Candonietal,200532例确诊或很卡泊芬净20天总体临床有效率为56%，其中12/18充分可能IPFI患者（中位值）完全有效，6/18部分有效，2例病情稳定Tacconeetal,200347岁化疗后并发卡泊芬净15天AmpB肾毒性以及临床恶化促使换用卡泊芬净IPA的ALL患者卡泊芬净治疗后患者肺部IA的临床和影像学征象消失，在6个月的随访期间肺部损伤完全消失临床疗效佳，毒副作用少研究患者50临床疗效佳，毒副作用少研究患者治疗转归Sallmannetal,200313岁CGD患者卡泊芬净29天后加用联合治疗3周内改善肺部侵润并发IPAAmpB

21天Carbyetal,200423岁心脏-肺移植卡泊芬净7周临床和影像学征象持续改善，无副作用发生并发IPA患者Ifranetal,200535岁AML并发