ICU患者肠内营养的选择策略

ICU患者肠内营养的选择策略[演讲姓名][演讲时间][演讲地点]主要内容常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径ICU患者的血糖及代谢应激调理重症医学与营养支持概念的发展重症医学定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应目的维持全身与各器官组织的新陈代谢手段营养支持是重要的手段中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)常见ICU患者的类型及其代谢特点患者类型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率~营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗ICU患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.ICU患者营养支持治疗的演变中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。危重患者营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)危重患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)主要内容常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径ICU患者的血糖及代谢应激调理营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteralnutrition,PN)肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)危重病人营养支持方式？外科重症病人：循证医学TEN：80%可耐受。EN+PN：10%可接受混合形式。TPN：10%无法耐受EN。TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。肠外营养的应用指征适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象不能耐受肠内的重症患者肠内营养禁忌的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养的禁忌禁忌患者类型早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养vs.肠内营养：生存率生存率N风险差异(%)P95%CI异质性检验p所有研究21770.60.4-1.0~2.20.63药物组3121.10.7-3.6~5.80.82手术组12730.70.5-1.2~2.60.56创伤组592-1.10.7-6.8~4.70.1530项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当(死亡风险差异RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.肠外营养vs.肠内营养：感染并发症P=0.0001早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.肠外营养vs.肠内营养：高血糖发生率KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.死亡肠外营养风险基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度感染并发症高血糖腹泻N=427(95%CI:-9%~+8%)N=374(95%CI:-22%~+5%)N=252(95%CI:-26%~+18%)另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养N=170(95%CI:-57%~-3%)肠外营养vs.肠内营养：住院时间早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天P=0.004PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.LOS=LengthofhospitalStay住院时间肠内营养比肠外营养的优势小结生存-0.6%感染并发症-8%高血糖-30%住院时间-1.2天KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养长达10年的外科ICU营养支持的研究报告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877肠内营养的重要作用维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏黎介寿,中国临床营养杂志2003;11(3):171-172.肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA肠内营养的应用指征•经口摄食不能、不足或禁忌者；•营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；•胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；•其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期肠内营养vs.延迟肠内营养：死亡风险LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.Carr延迟肠内营养风险基线=1早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度N=28(0.01-7.54)早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低BeierHeslinHartsellStewart荟萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)早期肠内营养vs.延迟肠内营养：任何感染早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期肠内营养利于延迟肠内营养28%感染类型风险改变95%CI伤口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔内脓肿13%0.31-2.42LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期肠内营养vs.延迟肠内营养：吻合开裂作者风险改变95%CISagar67%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结生存52%任何感染-28%吻合开裂-47%与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。如何判断肠内营养是否能开展？•第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液<200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。•美蓝吸收实验。肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。重症病人肠内营养实施时机进入ICU24-48小时内，血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。重症患者营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很难为后期的营养治疗所纠正。营养摄入不足：蛋白质、能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，直接影响患者预后。重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施。---这往往是预后差的病人。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养最少给多少？

重症病人急性应激期营养支持

允许性低热卡喂养原则允许性低热卡喂养目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。--过度喂养。能量：20-25千卡/KG/DAY应激期渡过，增加，目标喂养30-35千卡/KG/DAY。主要内容常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径ICU患者的血糖及代谢应激调理肠内营养制剂的分类中文名称英文名称剂型氨基酸型肠内营养剂EnteralNutrition(AminoAcid)口服散剂短肽型肠内营养剂(百普系列)EnteralNutrition(ShortPeptide)口服散剂口服液体剂整蛋白型肠内营养剂EnteralNutrition(Intracted-Protein)口服散剂口服液体剂疾病特异型肠内营养剂EnteralNutrition(DiseaseSpecific)口服散剂整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白–外源性蛋白质形式，消化水解后吸收氨基酸–游离形式存在，直接吸收短肽(oligopeptide)由10个以内的氨基酸相连而成的肽多肽(polypeptide)由10个以上的氨基酸相连而成的肽李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.周爱儒,生物化学第6版,人民卫生出版社.人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)短肽吸收是蛋白吸收的主要途径蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽

(67%)，

其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.短肽比游离氨基酸更易吸收李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.蛋白质在肽的形式下极具活性，小分子的二肽和三肽比游离氨基酸更易吸收短肽的吸收率是游离氨基酸的2-2.5倍短肽从肠道进入血液只需几-十几分钟短肽的吸收利用程度几乎达到100%短肽的生物效价及营养价值均高于游离氨基酸短肽的营养学作用提高食物氨基酸的利用率，促进蛋白质的合成提高矿物质的利用率促进生长发育阻碍脂肪吸收降低肠道疾病的发生率李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.短肽吸收机制的六大特点不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用100%被吸收，完全被人体利用主动吸收，H++依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负氮起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.预消化配方优势：充分利用双通道即使在游离氨基酸转运体系损耗或先天性缺损时，也可快速补充营养即使小肠功能减退，也不影响运转率67%33%百普系列同时含有游离氨基酸和短肽的预消化配方制剂ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.不同肠内营养制剂吸收及改善营养状况短肽游离氨基酸整蛋白不同肠内营养制剂对氮平衡的改善速度(g/day)短肽对氮平衡的改善速度是游离氨基酸制剂的9倍是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态，人和动物食物中的含氮物质绝大部分是蛋白质，非蛋白质的含氮物质含量很少。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.不同肠内营养制剂的渗透不同肠内营养制剂的渗透压(mOsmol/L)550临界值*游离氨基酸制剂百普力百普素*指>550mOsmol/L范辉，肠内肠外营养制剂及特点。Downloadedfrom/upload/2006613831957342.doconAugust25th,2008.渗透压过高*会导致胃潴留、恶心、呕吐、严重腹泻及相关水及电解质不足等谷氨酰胺的重要作用增强免疫细胞功能不增加促炎因子的产生促进肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免肠粘膜细胞的萎缩保护肠粘膜屏障减少感染并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)不同肠内营养制剂的谷氨酰胺含量百普系列游离氨基酸制剂每百克蛋白质当量中谷氨酰胺的含量(g)每百克蛋白质当量中谷氨酰胺含量，百普系列比游离氨基酸制剂多49%BasedoninformationfromAmino-acid/Peptisorbpackageinsert百普系列的能量组成BasedoninformationPeptisorbpackageinsert不需脂肪酶与甘油三酯再合成即能吸收减轻胃肠道负担提供不需脂肪酸中链甘油三酯(MCT)50%百普系列：明显改善患者营养状态****P<0.05术后第1天术后第14天营养状况的变化(g/l)王毅鑫等,中华急诊医学杂志2004;13(7):462-464.百普系列：快速改善术后血浆氨基酸水平P<0.05P<0.025血浆氨基酸(umol/L)整蛋白组百普力组ZieglerFetal,Gut1990;31:1277.百普系列：体重减轻明显少于整蛋白百普系列整蛋白体重减轻程度(kg)P<0.05TiengouLEetal,JPEN2006;30:1-5.百普系列：显著提高患者免疫能力免疫功能的变化(%)术后第1天术后第14天*P<0.05**P<0.01*****王毅鑫等,中华急诊医学杂志2004;13(7):462-464.百普系列：快速恢复术后胃肠功能P<0.01开始时间(t/h)对照组百普力组黄海球等,大肠肛门病外科杂志2004;10(2):108-111.百普系列：减少重症患者住院时间住院时间(天)P<0.05TiengouLEetal,JPEN2006;30:1-5.肠内营养的耐受标准能耐受应用EN未出现不适较能耐受应用EN后出现腹痛、腹胀或腹泻，但经治疗可缓解不能耐受应用EN出现严重腹痛、腹胀或腹泻，被迫中断EN谢小平等,中华胃肠外科杂志2005;8(6):539-540.百普系列：患者耐受性更好不能耐受肠内营养的患者比例(%)P=0.02425.4%谢小平等,中华胃肠外科杂志2005;8(6):539-540.不同肠内营养制剂比较：小结百普系列游离氨基酸制剂整蛋白制剂消化功能无需无需需要吸收功能需要需要需要渗透压吸收通道双单双吸收率残渣无无有危重患者肠内营养决策流程图肠内营养无肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方特殊疾病配方危重症病人普遍存在胃肠道功能障碍胃肠功能障碍消化、吸收障碍粘膜屏障功能障碍动力障碍黎介寿肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2004，311（2）65-67消化吸收功能不全常见：老年人，重度创伤，消化系统问题及疾病，术后，长期卧床……。胃肠道粘膜结构功能不全常见：创伤或者手术后应激，胃肠道疾病，胃肠道手术，进食不能或者不足。重症病人普遍存在胃肠道功能障碍。开展肠内营养采取序贯性肠内营养支持。什么是序贯肠内营养治疗（SENT*）根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。中国卒中患者营养管理的专家共识.“中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组.2006主要内容常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径ICU患者的血糖及代谢应激调理肠内营养治疗的途径(1)经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养治疗的途径(2)胃造口螺旋型空肠管PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者经皮内窥镜引导下胃造口管PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>6周?管饲喂养复尔凯家族：专业肠内营养输注系统主要内容常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径ICU患者的血糖及代谢应激调理肠内营养支持治疗的三大常见问题腹泻高血糖腹胀重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因接受高热卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗严格控制血糖的意义降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症(感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)理想的目标血糖：6.1-8.3mmol/L强化胰岛素治疗中的注意事项密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生控制葡萄糖的摄入量与速度在≤200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并应避免低血糖发生中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)导致腹泻发生的因素同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染配制、输送、室温下时间过长彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素高热、脱水补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方导致腹胀、恶心、呕吐的因素膳食的种类：高浓度、高脂含量药物：麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后输注溶液的浓度、温度及速度彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.如何处理腹胀根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注降低浓度冷液体加温逐渐加量，使肠道有一定的适应过程彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.总 结ICU患者肠内营养的选择策略总结营养不良在ICU患者中常见相比肠外营养，肠内营养的生存时间相似，并且感染并发症、高血糖及住院时间更短只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用对于胃肠道功能不全的患者，应首选短肽和游离氨基酸配方的肠内营养制剂支持治疗预消化配方、充分利用双通道，无需消化直接吸收，起效迅速提高免疫力、更快恢复胃肠道功能、减少住院时间、耐受性更好应根据重症患者不同的特点，选择合适的肠内营养的管饲喂养途径在进行肠内营养支持时，应注重血糖的控制以及腹泻腹胀的预防谢 谢第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞