暴发性急性胰腺炎课件

终极杀手——

暴发性急性胰腺炎杜铁宽1终极杀手——

暴发性急性胰腺炎杜铁宽1XX，男，46岁主诉：腹痛1天脐周胀痛全腹胀痛昨日尿量约500ml,Cr179umol/L既往：高血压、胆、肾结石T37.1℃P120bpmR25bpmBP136/70mmHgAMY677u/LLIP4109u/LTBIL25.4umol/LWBC21.9*109/LHb201g/LCTE级，胰周大量渗液,B超示胆囊结石诊断：急性重症胰腺炎中午收入病房2XX，男，46岁主诉：腹痛1天2予胰腺炎常规药物治疗，同时大量补液，尿量仍少，同时出现喘憋加重，心率增快（140-160bpm)，继之出现躁动。入院次日突发心跳骤停。予气管插管、机械通气、CVVH等支持治疗。仍持续存在无尿、呼衰、肠功能衰竭、昏迷，入院5天后放弃出院。

3予胰腺炎常规药物治疗，同时大量补液，尿量仍少，同时出现喘憋加于X，女，34岁主诉：剖宫产后19天，腹痛3天产后哺乳经常进食牛肉、牛奶，1.19出现腹痛，次日加重，伴发热，T38.3℃，1.21来诊，既往曾有妊高症。T39.1℃P135bpmR60bpmBP136/70mmHg贮氧面罩吸氧SpO298-100%AMY583LIP2456TBIL25.4Cr179WBC21.9*109/LHb201g/LTC25.77mmol/L,TG47.68mmol/LCT胰周大量渗液诊断：急性重症胰腺炎1.22收入病房4于X，女，34岁主诉：剖宫产后19天，腹痛3天4予气管插管、机械通气、CVVH、清除血脂、补液等治疗，肺、肾情况逐渐改善，但仍持续高热、腹腔压力高。1.27脱机、间断穿刺引流腹腔积液、空肠营养。据腹水药敏应用抗生素效不佳，2.5停用。逐渐加强康复锻炼，下床活动，体温渐降。3.1出院5予气管插管、机械通气、CVVH、清除血脂、补液等治疗，肺、肾概念起病72小时内经正规非手术治疗(包括充分液体复苏)仍出现脏器功能障碍者

暴发性急性胰腺炎

fulminantacutepancreatits,FAP

或早期重症急性胰腺炎

earlysevereacutepancreatitis,ESAP

6概念起病72小时内经正规非手术治疗(包括充分液体复苏)仍出消化病学分会2004年胰腺炎指南关于FAP脏器功能障碍的判断标准

受累脏器系统功能判断指标肾功能衰竭血Cr>176.8μmol/L呼吸功能衰竭PaO2≤60mmHg(吸入空气)凝血功能障碍凝血酶原时间<70%，和（或）部分凝血活酶时间>45s休克SBP≤80mmHg,持续15分钟以上败血症T>38.5℃、WBC>16.0×109/L、剩余碱≤4mmol/L,持续48h,血/抽取物细菌培养阳性全身炎性反应综合征T>38.5℃、WBC>12.0×109/L、剩余碱≤2.5mmol/L,持续48h,血/抽取物细菌培养阴性7消化病学分会2004年胰腺炎指南关于FAP脏器功能障碍的判断概念的由来1992年，Atlanta分类将急性胰腺炎分为轻症和重症重症（SAP）的定义：存在脏器衰竭、局灶并发症（坏死组织感染、脓肿、假性囊肿）SAP定义的轻重跨度大

MODSvs一过性脏器功能障碍

胰腺坏死感染vs假性囊肿各个临床研究病例的轻重情况的可比性差8概念的由来1992年，Atlanta分类将急性胰腺炎分为轻症大部分的SAP临床过程平顺

FAP针对临床过程特别凶险的一类病人国内文献对此已有一定共识，FAP是SAP的一个亚分类，国外仍在讨论99临床特点——与普通SAP相比高死亡率53.6%vs2.6%APACHE-Ⅱ评分高14.65vs8.93胰腺病变重CT评分5.19vs3.72低氧血症比例高85.7%vs22.9%早期腹腔内高压征58.93%vs24.84%易发MODS78.6%vs41.2%中华肝胆外科杂志,2003,9(6):358-361.10临床特点——与普通SAP相比高死亡率53.3%的FAP病人死于入院1周内死因

早期(1周内)MODS

晚期感染等并发症1153.3%的FAP病人死于入院1周内11病死率非常高第1周是治疗的关键期早期控制MODS的发展最重要12病死率非常高12FAP治疗需关注的问题血液净化，清除炎性介质合理液体复苏重视腹腔内高压症的处理重视维持胃肠道的功能13FAP治疗需关注的问题血液净化，清除炎性介质13血液净化——清除炎症因子希望能够阻断或减轻炎性因子诱发的MODS

高通量血液滤过(HV-HF)可能有效有学者建议早期进行（72小时内）目前阳性结果主要是动物试验，缺少高质量的临床研究14血液净化——清除炎症因子希望能够阻断或减轻炎性因子诱发的MO日本的JPN指南建议对SAP应用血液净化针对sepsis有一些研究，倾向于认为CBP是有益的，这对于FAP的治疗也是有参考意义的。

用于有肾功能损害者（Cr>176.8umol/L)

UFR35-45ml/kg/h,是否更高还有待确定

超滤量、膜通透性、清除模式、前/后稀释、置换液、血流量、是否附加透析均有待研究15日本的JPN指南建议对SAP应用血液净化15合理液体复苏第三间隙渗漏明显，导致如下问题低血容量休克

肺间质水肿ARDS

腹腔渗漏腹腔间隔室综合征（ACS）不要只盯着休克，还需警惕过度补液加重ARDS与ACS16合理液体复苏第三间隙渗漏明显，导致如下问题16观点积极补液AmJGastroenterol2006;101:2379–2400控制补液5–10ml·kg-1·h-1

ChinMedJ,2009;122(2):169-173液体种类

过多的晶体液易加重渗漏

17观点积极补液17

2004有两项研究分别在NEnglJMed和CritCareMed(CCM)发表

NEnglJMed多中心RCT(SAFE)

近7000例需要扩容治疗的危重病患者

研究组4%白蛋白

对照组NS

结果：白蛋白治疗并不增加患者的死亡率，在住院时间、住ICU时间、机械通气时间等,两种扩容方案相差不大。

CCM荟萃分析

71项RCT,共3782例患者

结果：白蛋白治疗组患者的并发症明显降低。对高质量RCT进行的敏感性分析发现,白蛋白降低并发症的效果更为明显18

2004有两项研究分别在NEnglJMed和Crit重视腹腔内高压征（IAH）影响腹腔脏器的灌注，加重肾、胃肠等功能衰竭膈肌上抬，加重呼吸困难腹腔灌注压=MAP-IAP

19重视腹腔内高压征（IAH）影响腹腔脏器的灌注，加重肾、胃肠等腹内压测定方法导尿管膀胱测压法外科指南：患者平卧，以耻骨联合作为0点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内快速滴入100ml生理盐水，测得平衡时水柱的高度即为IAP当腹腔内压>25cmH2O时，就会引发脏器功能障碍，出现腹腔间隔综合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)20腹内压测定方法导尿管膀胱测压法202121IAH/ACS国际会议

平卧位，腋中线水平为0点，腹肌完全放松，向膀胱内注入不超过25mlNS

正常值：危重病人在5-7mmHg

IAH：持续≥12mmHg

1级12-15mmHg

2级16-20mmHg

3级21-25mmHg

4级>25mmHg22IAH/ACS国际会议

平卧位，腋中线水平为0点，腹肌完全放ACSIAP持续>20mmHg，并伴有新出现的脏器功能障碍23ACSIAP持续>20mmHg，并伴有新出现的脏器功能用于降低腹腔内压的非手术方法

改善腹壁顺应性镇静/麻醉肌松剂平卧位（相对头高位、俯卧位而言）排空肠腔内容物鼻胃管减压直肠减压/灌肠胃/结肠促动力药排出腹腔液体积聚经皮穿刺引流纠正液体正平衡限水利尿胶体液24用于降低腹腔内压的非手术方法改善腹壁顺应性镇静/麻醉肌手术切开减压，用于虽经充分非手术治疗，仍进展至ACS者。针对FAP的手术策略与我们熟悉的普通SAP的策略不太一样。25手术切开减压，用于虽经充分非手术治疗，仍进展至ACS者。25