感染性休克护理查房课件

感染性休克

患者的护理

休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤感染、过敏等）导致的全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的临床病理生理过程。休克的定义邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社前言低血容量性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克休克分类邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社前言一、定义二、病因及病理三、临床表现四、辅助检查五、治疗原则六、护理措施目录

又称败血症休克或脓毒性休克，是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。感染性休克邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社一、定义全球每年1800万人发生严重感染，每日大约有1400人死于严重感染。病死率达20%~63%，是ICU的首要致死原因。一、定义(一)病原菌感染性休克的常见致病菌为：革兰阴性细菌，如脑膜炎球菌;类杆菌等。革兰阳性菌，如葡萄球、链球菌、肺炎链球菌等。某些感染，如肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢(幼儿)易并发休克。2023/7/30二、病因(二)宿主因素原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤。器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、抗代谢药物、细菌毒类药物和放射治疗。2023/7/30二、病因(三)特殊类型的感染性休克中毒性休克综合征(toxicshocksyndrome，TSS)TSS是由细菌毒素引起的严重症候群。最初报道的TSS是由金葡菌所致，近年来发现类似征群也可由链球菌引起。2023/7/30二、病因常见原因绞窄性肠梗阻急性梗阻性化脓性胆管炎气性坏疽大面积烧伤腹腔脓肿化脓性肾盂脓肿急性腹膜炎肛周脓肿急性重症胰腺炎二、病因感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。因此感染性休克是微生物因子和机体防御机制相互作用的结果，微生物的毒力数量以及机体的内环境与应答是决定感染性休克的发展的重要因素。二、发病机制感染的表现+组织灌注不足的表现1、感染源或病灶表现2、发热或是体温不升3、病原体检查呈阳性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸频率快1、皮肤：苍白、发绀2、意识：烦躁不安、神志淡漠、意识不清3、尿量：尿少比重高4、循环：心率快血压低5、乳酸：乳酸升高6、血气：氧分压低三、临床表现发展过程

感染

SIRS

全身性感染

严重感染

MODS2023/7/30三、临床表现感染对微生物的炎症反应,或微生物对正常无菌组织的入侵局部感染/全身性感染全身炎症反应综合症(SIRS):满足下列两个以上条件体温38°C或36°CHR90次/min

呼吸20次/min或PaO2＜32mmHgWBC数12,000/mLor4,000/mLor未成熟中性粒细胞>10%2023/7/30三、临床表现全身性感染(sepsis):感染加

SIRS诊断标准严重感染(severesepsis):全身性感染器官功能不全多器官功能不全综合症(MODS)感染性休克:全身性感染扩容后仍低血压2023/7/30三、临床表现感染性休克的并发症状肺肾心脏凝血胃肠肝三大常规红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细胞比容增高，提示有血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。

生化检查、凝血机制肝肾功能检查、血糖、血电解质、动脉血气分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、细胞缺氧、酸碱平衡失调的程度等。休克时，因缺氧，可出现PH值下降、PaCo2升高。其变化可反映血容量和右心功能。正常值为(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。影像学检查、血流动力学监测四、辅助检查正常健康成人:<1.5mmol/L(<13.5mg/dL)劳累过度时:10-15mmol/L(90-135mg/dL)危重病人病理乳酸水平稍微增高2.0-4.0mmol/L(18-36mg/dL)真正增高>4.0mmol/L (>36mg/dL)结论：需要救治：>4.0mmol/L死亡率高：>9.0mmol/L临床医生通过监测乳酸来评估治疗效果，乳酸水平降低说明组织氧供得到改善四、辅助检查乳酸2012治疗指南（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP8-12cmH2O，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h；（2）血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；（3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。

复苏1五、治疗原则（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及导管留置时间大于48h导管血标本；（2）尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位。（3）应尽可能在使用抗生素之前留取其他可疑感染部位的标本进行培养，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液。

诊断2五、治疗原则（1）应在1小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；（2）应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；（3）每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应立即转为目标性抗感染，以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低费用。（4）疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间；（5）抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。

抗生素治疗3五、治疗原则建议SOD或SDD以减少VAP的发生选择性胃肠道去污染(SDD)选择性口咽部去污染(SOD)即通过杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,从而预防VAP的发生，该措施也适用于健康护理机构的患者。（2008无）感染的预防4五、治疗原则（1）首选晶体液进行液体复苏;（2）建议对于需要大量液体复苏的患者加用白蛋白；（3）建议不用羟乙基淀粉；（4）初始液体复苏量≥1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量；（5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV（每搏变异数）、动脉压及心率的变化。

液体治疗5五、治疗原则（1）首选去甲肾上腺素；建议需要更多缩血管药物才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代);（2）以肾上腺素为优先替代选择；（3）可使用血管加压素(0.03u/min)；（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。血管活性药物6五、治疗原则

心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。

正性肌力药7建议对重症感染合并急性肾功能衰竭患者，持续肾脏替代或间断血液透析。

肾脏替代8五、治疗原则（1）提议对液体复苏和血管加压药物治疗不敏感的感染性休克成人患者，建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。（2008300mg)。建议连续静脉使用而不是重复冲击使用。（2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；（3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松联合治疗；（4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；（5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。皮质醇激素9五、治疗原则（1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使Hb≥70g/L。（2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时；（3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗；（4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；

血制品的输注10五、治疗原则（1）建议对ARDS患者的潮气量目标是6ml/kg而非12ml/kg理想体重的潮气量；（2）ARDS患者机械通气时的平台压≤30cmH2O；（3）建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症（Paco2高于正常，称允许性高碳酸血症）；（4）建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷；（5）建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平；如无禁忌症，推荐保持半卧位以防止误吸和VAP；（6）建议通过选择性口腔去污和选择性消化道去污减少VAP的发生。感染引起ARDS的机械通气11五、治疗原则（1）推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点，且每天中断/减少镇静剂，使患者清醒再点滴药物；（研究表明，连续性点滴镇静剂增加患者机械通气和ICU入住时间）（2）应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推注，持续输注时应监测镇静、肌松程度；（3）对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h。

镇静、镇痛和肌松12五、治疗原则（1）根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。（2）当连续两次血糖测定>11.1mmol/L时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于6.1-11.1mmol/L之间；（3）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖；（4）推荐用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应予以重视，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测的末梢血糖更低。血糖控制13五、治疗原则（1）建议对于存在出血风险的严重感染性休克患者预防应用质子泵抑制剂或H2受体阻断剂（建议首选质子泵抑制剂）；（2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。（1）对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通；（2）应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。应激性溃疡预防14确立治疗目标15五、治疗原则

（一）组织灌注不足1．建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化。2．合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。3．观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色温度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。6、使用血管活性药的注意事项：联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察6个首优护理问题六、护理问题（二）气体交换受损1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，监测血氧饱和度和动脉血气变化。3.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人工气道，机械通气，行机械吸痰5.心理护理六、护理问题（三）体温过高--与疾病本身有关

1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。3.加强病情观察：观察生命体征的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量。4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养。5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。六、护理问题

（四）潜在并发症：DIC

与血小板计数进行性下降有关1、病情观察血压、心率，注意意识状态。2、予患者适当约束，避免搔抓皮肤，保持皮肤清洁。尽量少用注射药物，必须使用时在注射后用消毒棉球充分压迫局部直至止血。3、保持大便通畅防止颅内出血4、观察皮肤黏膜出血部位、出血范围、出血量及有关检查结果。5、输血及血液制品，遵医嘱输入浓缩血小板、血浆或新鲜全血，输入后注意输血反应、过敏反应。7/30/2023六、护理问题（五）水电解质平衡紊乱

1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护2、遵医嘱监测血电解质及血气变化3、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡4、纠正酸碱失衡感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，应予纠正。轻度酸中毒，在补充血容量后即可缓解。严重酸中毒者，需经静脉输入5%碳酸氢钠200ml，再根据血气分析结果补充用量。六、护理问题（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险

1.采取安全防范措施：加床栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。2.加用气垫床。Q2h翻身，避免局部组织长期受压。大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。3.加强营养支持，进行肠内外营养。4.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。六、护理问题（1）密切观察病情变化，监测生命体征

1）监测脉搏、血压、呼吸和体温：脉搏快而弱，血压不稳定，脉压差小为休克早期。若血压下降，甚至测不到，脉搏细弱均为病情恶化的表现。根据病情测体温。

六、护理措施2）意识状态：意识和表情反映中枢神经系统血液灌注量，若原来烦躁的病人，突然嗜睡，或已经清醒的病人又突然沉闷，表示病情恶化；反之，由昏睡转为清醒，烦躁转为安稳，表示病情好转。此外，尚应了解不同年龄意识变化之特点，如婴儿中枢缺氧可迅速嗜睡或昏迷；幼儿常先呻吟不安或烦躁，渐至意识丧失，而儿童常呈间歇躁动等开始。医护人员应了解其特点，密切观察，及早发现变化。六、护理措施

3）皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗，都是微循环障碍、休克严重的表现。若全身皮肤出现花纹、淤斑则提示弥散性血管内凝血。

4）详细记录尿量：尿量是作为休克演变及扩容治疗等的重要参考依据六、护理措施（2）输液过程的护理迅速扩容、纠酸是抗休克的关键。（3）积极控制感染按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用；按时雾化排痰保持呼吸道通畅；做好皮肤、口腔护理，防止新的感染；有创面的部位按时换药，促进愈合。六、护理措施（4）心理护理

关心患者，向家属介绍有关知识及诊疗计划，消除恐惧心理，使诊疗工作利进行。六、护理措施[1]高健.感染性休克患者的临床观察与护理研究进展[J].中华现代护理杂志,2010,16(7):859-861.[2]周斌.感染性休克的研究现状及护理进展[J].中国保健营养(上旬刊),2014,24(7).[3]张静,闫代粉,周翔,等.早期目标性复苏治疗急性化脓性胆管炎致感染性休克患者的护理[J].临床医药文献电子杂志,2016,3(6):1091-1092.[4]郑虹,高培阳.感染性休克治疗现状分析[J].光明中医,2008(12):216-218.[5]王顺利,王光燕,莫玲玲.优质护理在急性创伤性休克急诊治疗中的应用分析[J].临床合理用药杂志,2014:144-145.[6]管晓晓,颜默磊.综合性护理干预对重症监护病房感染性休克患者治疗效果的影响[J].中国现代医生,2014:96-99.[7]区燕云,董秋林,陈世春.60例感染性休克致多脏器功能障碍综合征患者的抢救与护理[J].天津护理,2013(03):21-22.参考文献谢谢聆听！

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理