一例狼疮性肾炎的个案查房课件

2023/7/281一例狼疮性肾炎的个案查房查房目的1、掌握狼疮性肾炎的定义、临床表现2、掌握狼疮性肾炎的护理要点2023/7/28SLE系统性红斑狼疮：是一种多因素参与的、特异性自身免疫性结缔组织病。病人可产生多种自身抗体，通过免疫复合物等途径，损害各个系统、脏器和组织。

遗传因素，性激素水平，环境全身发热，疲乏皮肤黏膜蝶形红斑骨，肌痛，肌炎、无血管性骨坏死、骨质疏松肾狼疮性肾炎心血管心包炎心肌炎心内膜炎呼吸系统胸膜炎、胸腔积液肺栓塞、肺出血神经系统精神障碍、抽搐、脑血管意外消化系统纳差恶心呕吐腹泻腹水肝功能异常血液系统慢性贫血、白细胞减少、血小板减少淋巴结肿大眼影响视力相关知识狼疮性肾炎的诊断标准LN的定义：临床和实验室表现满足SLE标准，且有肾脏受累（24小时尿蛋白或随机尿蛋白/尿肌酐和/或红细胞管型）最佳诊断标准：肾组织活检证实的免疫复合物介导的肾小球肾炎2023/7/28手指血管炎蝶形红斑盘状红斑面部及躯干皮疹雷诺氏现象2023/7/282023/7/282023/7/28

1．颊部红斑扁平或高起,在两颧突出部位固定红斑。2．盘状红斑片状高超皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧性病变可发生萎缩性瘢痕。3．光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。4．口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。5．关节炎非侵蚀性关节炎，外周关节，有压痛，肿胀或积液。6．浆膜炎胸膜炎或心包炎。

美国风湿病学会1997年推荐的系统性红斑狼疮诊断标准：2023/7/287．肾脏病变尿蛋白》0.5g/24h或+++,或管型(红细胞,血红蛋白,颗粒管型或混合管型)。8．神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。9．血液学疾病溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。10．免疫学异常抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性。或抗磷脂抗体阳性(包括抗心膦脂抗体,或狼疮抗凝物,或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)。11．抗核抗体在任何时间和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体异常。

该诊断标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染，肿瘤和其它结缔组织病后，可诊断为系统性红斑狼疮，同时具备第7条肾脏病变即可诊断为狼疮性肾炎。美国风湿病学会1997年推荐的系统性红斑狼疮诊断标准：2023/7/282023/7/282023/7/282023/7/28LN临床表现：1．全身表现：间断发热；蝶形红斑；无痛性口腔溃疡；多个关节肿痛；癫痫或精神异常；雷诺氏现象。2．肾脏表现：

①单纯性血尿或蛋白尿；

②肾炎样表现：血尿、蛋白尿伴浮肿、腰酸或高血压

③肾病综合征样表现：大量蛋白尿、低蛋白血症、浮肿，

④急进性肾炎表现：血尿、蛋白尿伴肾功能急剧减退

⑤慢性肾功能衰竭

是由于寒冷或情绪激动引起发作性的手指（足趾）苍白、发紫然后变为潮红的一组综合征。LN临床表现3．化验异常：

①血常规出现白细胞减少（<4.0×109/L），或贫血，或血小板减少（<100×109/L）；

②血沉快；

③补体C3低；

④抗核抗体及自身抗体阳性。2023/7/28治疗要点：目前无根治方法，主要是控制病情和维持临床缓解。①非甾体抗炎药：发热，关节肌肉疼痛、关节炎。②抗疟药：抑制DNA和DNA抗体结合，保护皮肤。③肾上腺糖皮质激素：首选。可抑制炎症和抗体抗原反应。④免疫抑制剂：加用激素可以更好的控制SLE活动。病例介绍患者曹丹女13岁6月因“反复皮疹发作3年,加重1月余”于2018-09-11收入我科。患者3年前无明显诱因下发现眼睑浮肿,伴红肿、瘙痒,无明显尿频尿急,尿量无明显减少,无肉眼血尿、泡沫尿,当地医院查尿检示尿蛋白+-~+,隐血阴性,予保肾等治疗后症状无明显改善,来我院就诊,诊断为:系统性红斑狼疮,狼疮性肾炎,甲状腺功能减退;1月余前因面部、前胸部,双上肢多发红色皮疹,无瘙痒,无疼痛,休息后不缓解;患者发热1天,最高40℃,咳痰,于当地医院输液治疗后,未见好转,为进一步治疗来我院就诊,门诊拟“狼疮性肾炎”收入院。2023/7/28172023/7/28病程经过09-1110:00患者神志清楚,呼吸平稳,自行步入病房,面部、前胸部,双上肢多发红色皮疹。体温37.5℃，脉搏116次/分，呼吸21次/分，血压107/68mmHg。予压疮评分23分，跌倒坠床评分3分，自理能力评分100分，疼痛评分0分,深静脉血栓评分1分。医嘱予病重，激素、保肾、护胃及改善循环等等治疗。09-1210:25双上肢及胸前红斑较前减少,遵医嘱停病重,改Bid血压。2023/7/28182023/7/28辅助检查09-11血常规：嗜酸性粒细胞绝对值0*10~9/L↓淋巴细胞绝对值0.54*10~9/L↓

白细胞10.78*10~9/L↑

09-12抗核抗体谱：抗双链DNA抗体DS-DNA阳性+++↑核小体阳性+↑核糖体P蛋白阳性+++

↑重组Ro-52阳性+++↑天然SS-A（60kDa）阳性+++↑

09-12新免疫全项：补体C30.47g/L↓补体C40.08g/L↓C反应蛋白100g/L↑09-12凝血功能：纤维蛋白原浓度(FBGC.)4.59g/L↑

09-11生化全项：白蛋白(ALB)33.3g/L↓磷(P)P1.61mmol/L↑磷酸肌酸激酶(CK)22U/L↓乳酸脱氢酶891.0U/L↑尿素氮6.59mmol/L↑尿酸(UA)609.0umol/L↑2023/7/282023/7/28辅助检查09-12抗双链DNA测定[抗dsDNA](定量)394.59IU/ml09-12淋巴细胞免疫分析(NK)淋巴细胞绝对数目:571/μL↓NK细胞绝对数目:30.5/μL↓。09-13尿蛋白定量检验(免疫比浊法):0.93/2.5Lg/24h尿09-14甲状腺功能八项:抗甲状腺球蛋白抗体:35.72U/ml↑09-11彩超：三尖瓣微量反流心动过速2023/7/28202023/7/28糖皮质激素，一般首选泼尼松糖皮质激素的副作用：①皮肤及体型的改变：皮肤变薄、痤疮、脱发、满月脸、多毛、熊腹及颈背部脂肪堆积，即向心性肥胖；②感染：糖皮质激素抑制机体免疫功能所致；③水钠潴留、高血压、高血脂诱发或加重溃疡④血糖升高，骨质疏松；⑤性功能障碍：激素抑制了垂体促性激素的分泌，使女性月经紊乱，男性性欲减退，女性男性化等；⑥反跳现象心理指导：告知患者糖皮质激素的副作用，耐心讲解用药过程，嘱患者保持积极向上的心理状态，配合治疗。用药指导我国儿科“狼疮性肾炎诊治循证指南(2016)”指出：在确诊为SLE的基础上，患儿有下列任一项肾受累表现者即可诊断为狼疮性肾炎：①尿蛋白检查满足以下任一项者：1周内3次尿蛋白定性检查阳性；或24h尿蛋白定量>150mg；或尿蛋白／尿肌酐>0.2mg／mg，或1周内3次尿微量白蛋白高于正常值；②离心尿每高倍镜视野红细胞>5个；③肾小球和(或)肾小管功能异常；④肾穿刺组织病理活检(以下简称肾活检)异常，符合狼疮性肾炎病理改变[1]。[1]中华医学会儿科学会分会肾脏学组.狼疮性肾炎诊治循证指南(2016)[J].中华儿科杂志,2018,56(2):88-93.相关知识控制皮疹、光敏感、关节症状、减轻肾损害，改善预后

0.25

~

0.5g/d

副作用：视网膜病变及角膜沉积，引起视觉异常和失明

有心动过缓或传导阻滞者禁用用药前及用药后每3～6个月检查眼底基础治疗：抗疟药--羟氯喹（HCQ）2023/7/28羟氯喹我国儿科“狼疮性肾炎诊治循证指南(2016)”首次建议羟氯喹是治疗儿童狼疮性肾炎的基础用药。过去对该药治疗儿童狼疮性。肾炎的作用没有引起足够重视，有流行病学研究及临床对照试验的随访研究发现，应用羟氯喹可提高肾脏对治疗的反应率，减少复发，减轻肾脏受损程度[2]。[2]党西强,易著文.狼疮性肾炎诊治循证指南(2016)解读[J].中华儿科杂志,2018,56(2):95-99.2023/7/28羟氯喹对狼疮的全方位作用降低脏器受损率：减轻肾损害，减少肾衰发生维持病情稳定，降低复发减少血栓风险（阿司匹林无该作用）降低感染和肿瘤发生率减少激素及其引起的高脂血症，预防动脉硬化不抑制骨髓造血，减少MTX对肝毒性增加对日光抵抗力，减轻疲劳

吸烟可影响抗疟药疗效,应戒烟2023/7/28羟氯喹成人推荐羟氯喹一般剂量4～6mg／(kg·d)，最大剂量不超过6．5mg／(kg·d)，如果眼科检查正常的患者用此药通常是安全的；对于肾小球滤过率<30ml／min的患者有必要调整剂量。由于羟氯喹作为基础用药的资料多源于成人，儿童研究资料少，为防止羟氯喹治疗对儿童眼伤害，推荐羟氯喹儿童患者一般剂量4～6mg／(kg·d)，最大剂量不超过每日200mg，并要求每3个月对患儿进行1次眼科检查(包括视敏度、眼底及视野等)”。2023/7/28271、一般护理—活动与休息保持病室环境安静、整洁，温度适宜病床宜安排在无阳光直射的地方急性活动期的病人应以卧床休息为主糖皮质激素免疫抑制剂雷公藤、环孢素A2、用药护理注意药物的不良反应！主要不良反应有满月脸、水牛背、血压升高、电解质紊乱、感染等。服药期间应定期监测血压、血糖、尿糖变化。主要副作用是白细胞减少，也可引起胃肠道反应，黏膜溃疡，皮疹，肝功能损害，脱发，出血性膀胱炎等。在用药过程中要定期复查血象、尿常规、肝、肾功能；观察尿液颜色改变，及早发现出血性膀胱炎。主要不良反应是肾功能减退、高血压、多毛症。要注意定期监测血压和肾功能。283、病情观察监测生命体征，必要时进行心电监护；观察皮肤情况，注意有无红斑、血管炎现象；观察受累关节、肌肉的部位及疼痛的性质和程度；观察病人有无水肿、少尿、高血压、氮质血症等肾衰竭的表现，严格记录24h出入液量；观察病人有无头痛、恶心、呕吐、颈项强直、肢体瘫痪、行为异常、忧郁、淡漠或过度兴奋、幻觉、强迫观念或偏执等情况。292018-09-11护理诊断

1.发热-与感染有关2.营养失调-与白蛋白低有关3.焦虑-与担心疾病预后有关4.潜在皮肤完整性受损-与蝶形红斑及激素应用有关2023/7/282018-09-12护理诊断

1.知识缺乏2.潜在并发症：疼痛、水肿、高血压2023/7/282018-09-11护理诊断1.发热（1）保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风；（2）体温大于37.2℃，给予物理降温，如温水擦浴；毛巾包裹冰袋置于大血管处。（3）降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖；（4）及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱；（5）监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好记录（6）将患者与带状疱疹、感冒、发热患者隔开，定期进行皮肤护理或床上擦浴、禁用碱性过强的肥皂，勤剪指(趾)甲，勤更换清洁病员服。（7）白细胞减少时，要做好保护性隔离。2023/7/282018-09-11护理诊断2.营养失调-白蛋白低（1）观察患者有无全身乏力、头晕的表现。（2）指导患者卧床休息，遵医嘱正确使用药物，并观察药物的作用及不良反应。（3）做好饮食指导，指导病人饮食宜低盐、易消化，少量多餐，不可暴饮暴食。香菜、芹菜等食物可引起光过敏，加重面部红斑皮损，辛辣刺激性食物可加重内热，故应少食。糖皮质激素可促进蛋白质分解，增加钙、钾排泄，指导患者多食用香蕉、橙、紫菜等富含钙、钾和维生素D的食物，少食用鱼、虾、蟹等易引起变态反应的食物。（4）必要时遵医嘱予蛋白输注，观察药物疗效及作用。2023/7/28344、饮食护理肾衰竭：优质低蛋白饮食心力衰竭、水肿：严格限制钠盐摄入35忌食

芹菜、油菜、香菜、无花果（含补骨脂素）

烟熏食物、蘑菇（含联胺基团）苜宿类种子、豆荚（含L-刀豆素）辛辣等刺激性食物

致敏食物

吸烟、饮酒诱发皮疹光过敏

辩证施食在狼疮性肾炎的初期，以阴虚火旺为主。减少姜、蒜、韭、茴香等辛香之物的食入；黄瓜、薏苡仁、百合、山药、枸杞子等凉性食物为主此类食物不但可以养阴，还有健脾益肾的作用。CompanyLogo2023/7/28

热毒炽盛型LN患者可选用具有清热、泻火或解毒作用的寒凉性食物，如陈仓米、小米、高梁米、大麦、苡仁、赤小豆、绿豆等LN属热邪入侵，易伤津液，各种水果及一些瓜类，性味多偏寒凉，多有清热解渴之效，可选用于温病热盛伤津者心火炽盛者忌食辛辣煎炸动火之品，莲心6g泡水代茶热饮CompanyLogo2023/7/28

治疗饮食狼疮性肾炎患者长期有蛋白从尿中丢失，造成低蛋白血症，1补充优质蛋白和各种维生素，少食高脂肪、胆固醇的食物。2鼓励患者进牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等富含优质蛋白质食物，量宜0.8-1.0g／(kg·d)。3B族维生素加维生素C对防治炎症发生大有裨益，应加以补充。2023/7/28

治疗饮食4患者常长期使用激素，易使糖代谢及钙、磷代谢紊乱，平时要限制糖的摄入，多吃些含钙丰富食物等。5当严重影响肾功能，患者伴有水肿时，要限制食盐摄入量，给予低盐饮食。每日进盐量少于3g，以免水肿症状加重。2023/7/28

治疗饮食6治疗期间忌烟酒、茶及咖啡，不宜食用无花果、酸橙、野菜、香菜、芹菜、莴笋等易引起光敏反应的食物忌食刺激性香料:如辣椒、花椒、大蒜、洋葱等。忌食鱼腥发物:如海鲜、羊肉、牛肉等。忌食油炸食品:如炸鸡、烤鸭、薯条等。宜多食凉性水果:如柚子、梨、苹果、桃子、香蕉等:温凉性蔬菜:如苦瓜、黄瓜、丝瓜等青菜[3]。

[3]李鹏鸟.健康教育在系统性红斑狼疮患者中的效果观察.[M]河南临床研究2014.23(10):121-1232023/7/282018-09-11护理诊断3.焦虑-与担心疾病预后有关（1）保持病室安静、整洁、舒适，基础护理细致周到，技术操作严肃认真。（2）经常和患者谈心，向患者及家属讲解疾病过程、转归及治疗方法，了解其思想动态，并给予安慰、劝解和疏导，尽量满足患者的各种需要。（3）介绍同种病例的预后情况，向患者及家属讲解疾病的相关知识，提高患者及家属的信心。（4）介绍医院先进的技术及医疗资源（5）耐心讲解将要采取的治疗方法，及用药等情况。2023/7/285、心理护理

疾病或服用激素可引起体态、容貌改变（如满月脸、多毛、痤疮等），不能生育及严重患者的部分功能丧失，使患者情绪低落，思想负担过重，常产生抑郁、悲观心理，对生活失去信心，拒绝治疗。应多与患者谈心，让患者感到社会的温暖和周围人的爱心，增加对治疗的信心，并告知患者疾病缓解后药物减量，体态可恢复，使患者积极配合治疗

。422018-09-11护理诊断4.潜在皮肤完整性受损-与蝶形红斑及激素应用有关（1）皮肤观察：密切观察皮肤皮肤情况，注意有无红肿、破溃和化脓等情况。（2）皮肤护理：避免紫外线，保持清洁卫生，避免刺激，忌用碱性肥皂、化妆品及化学药品；患者所用的床单、被套、纱布垫均需经高压灭菌消毒，及时更换污染的被服，保持局部清洁、干燥。保持床单平整。（3）加强口腔护理，保护口鼻清洁卫生，患者饭后常规漱口。对已有溃疡的患者每日用1∶2000氯己定溶液或1∶5000呋喃西林溶液漱口数次，为预防口腔真菌感染可用1%~3％碳酸氢钠溶液或1%~4%克霉唑溶液漱口（4）饮食护理：进食富含营养，维生素的食物，增强机体抵抗力[4]。[4]孟薇.狼疮性肾炎病人孕产期的治疗及护理[J].护理研究,2014,28(9):1121-1122.2023/7/28446、皮肤粘膜护理避免烈日下活动忌日光浴紫外线为重要诱因暴露皮肤口腔黏膜45（1）暴露部位皮肤忌用碱性肥皂、化妆品和其他化学药品忌染发、烫发、卷发脱发者减少洗头次数，2/周，边洗边按摩46（2）口腔黏膜每日早晚和进餐前后漱口，预防口腔感染口腔溃疡，口含制霉菌素或用2.5%制霉菌素甘油涂敷。2018-09-12护理诊断1.知识缺乏（1）介绍狼疮性肾炎的病因、治疗方法、常见并发症、注意事项等，以提高其对该疾病的认识；（2）指导患儿正确饮食，肾损伤严重者应给予适量的优质蛋白饮食，少食增强光敏感作用的食物，激素药物治疗期间，应多补充钙剂，少食含糖高的食物；（3）提醒患儿避免长时间曝露于太阳光下，预防紫外线照射，避免刺激性物质接触皮肤，禁止使用青霉素、普鲁卡因等药物。（4）感染预防：大量使用皮质激素与免疫抑制剂，易引发感染，因此应注意将患儿与感冒、发热患儿隔开，保持病房卫生清洁，提醒患儿尽量不去公共场所，平常注意个人卫生，以防皮肤、口腔感染（5）康复锻炼：确保足够时间的休息，禁止熬夜，应适度进行运动锻炼，关节发炎时禁止运动锻炼[5][5]邓芳菊,林丽,柏华利,欧阳文姝,舒芬华,陈谷英,苏小琴.儿童狼疮性肾炎治疗的护理干预效果观察[J].当代护士（下旬刊）,2016,(12):83-84.2023/7/28487、健康指导1．疾病知识指导2．生活指导向病人及家属介绍本病基本知识、治效及预后，说明尽早接受正规治疗的重要性。介绍日常生活中应避免的各种诱发因素。足量蛋白质、高维生素、营养丰富的清淡易消化饮食要防治感冒和