优化镇痛方案,全面控制疼痛-章杰主任

优化镇痛方案

全面控制疼痛浙江省肿瘤医院章杰主任我们今天讨论

一、更新观念-----全面评估疼痛

三、临床实践-------奥施康定滴定病例分享

二、学习知识------药物的选择与滴定

癌痛治疗---

整体观念全程管理科学决策人文服务

更新观念---

思路决定出路观念决胜未来癌痛治疗的基本精神：无痛以人为本，以仁为本让癌症患者无痛—维护人权让癌症患者疾病的全程充分无痛循证、循效、个体化疼痛“人们都需要空间来回归本我”“你重要，因为你是你；你重要，即使在生命的最后一刻”"我并不想改变这个世界，我只想改变人们忍受的痛苦""我意识到对于病人，我们不仅需要帮助他们减轻疼痛，更需要对他们进行全面细致的照顾。人们都需要空间来回归本我““我称这是‘整体疼痛’：他们在去世前忍受着肉体痛楚、精神痛楚、心理痛楚还有社交痛楚，这些都是必须面对的痛楚”西西里-桑德斯女士(1918-2005)疼痛评估的主要障碍就是知道，但做不到！

MajorImpedimenttotheAssessmentofPainistheFailuretoImplementWhatisAlreadyKnown!全面诊断评估癌痛常规评估量化评估全面筛查动态评估“常规、量化、全面、动态”《NCCN成人癌痛指南》—全面筛查和评估疼痛筛查与肿瘤急症无关的疼痛疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔（急腹症）确定疼痛强度和性质重度未控制疼痛属于内科急症，应立即进行诊疗进行全面疼痛评估以确定疼痛的病因病理生理特殊癌痛综合征确定患者对舒适度和功能需求的期望目标除进行肿瘤急症的针对性治疗（如手术、激素、放疗、抗生素）外，根据上述步骤进行镇痛无痛每次后续随访时重新筛查阿片类药物处理疼痛对预计会出现疼痛的事件或操作，进行相应的处理NCCNAdultCancerPain.2013.癌症疼痛诊疗规范——常规评估常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录应当在患者入院后8小时内完成应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司筛查和常规评估的意义及时将患者纳入规范的癌痛诊疗过程避免仅凭经验公式化镇痛确定癌痛的病因学诊断和疼痛程度定性癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司全面评估：内容患者主诉：患者疼痛的自述是疼痛评估中最为重要的根据疼痛病史社会心理因素医疗史体格检查相关实验室和影像学检查疼痛评估的最终目的是明确“疼痛诊断”和根据医患共同决定的目标制订个体化的疼痛处理计划NCCNAdultCancerPain.2013.初始或后续疼痛评估疼痛病史要点部位主述强度时间长短发作持续时间与按时服用镇痛药的关系加剧/缓解因素当前及以前镇痛方案的效果对身体功能的影响疼痛评估–病史每一次疼痛问题示例部位哪儿疼？到哪儿？性质是什么样的感觉？强度疼得多厉害？持续时间你疼多久了？稳定性这个疼是时有时无呢？还是总疼？诱因什么会引起疼痛？加重什么会让疼痛变得更厉害？缓解怎么才能让它疼得轻一些呢？功能疼痛会不会影响你的睡眠？疼痛性质说明病理生理学原因躯体伤害性疼痛

-部位明确

-锐痛，酸痛，搏动性，压迫样内脏伤害性疼痛

-弥散

-噬咬（不断侵蚀），绞痛，酸痛，锐痛，搏动样神经病理性疼痛

-灼痛，麻，刀割样（电击）ChernyN.Painassessmentandcancerpainsyndromes(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.2,600许多癌症患者的疼痛有各种潜在病理生理原因全面评估：意义癌痛属于全方位疼痛全面掌握情况是治疗癌痛的基础全面评估基础上制定的治疗方案更有针对性和较好的疗效癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司量化评估根据主诉疼痛程度分级法（VRS）数字分级法（NRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker脸评分法癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司采用量化评分法便于从不同的角度来定量诊断癌痛，实现精确评估从而为癌痛治疗提供基础和定性动态评估动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等客观及时了解患者对于镇痛药物的治疗效果、耐受性和副作用动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要NCCN成人癌痛指南指出，必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估，以确保所选用的治疗达到了期望的结果癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司我们今天讨论

一、更新观念-----全面评估疼痛

三、临床实践-------奥施康定滴定病例分享

二、学习知识------药物的选择与滴定药物的滴定与选择

---工欲善其事必先利其器药物的滴定与选择一、镇痛药物的选择策略二、阿片药物的滴定策略三、为什么是奥施康定？临床常用的镇痛药物非甾体抗炎药(NSAID) -COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等 -COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、

尼美舒利、赛洛昔布等中枢镇痛药：曲马多阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、盐酸二氢埃托啡、

美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡其他辅助用药-皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松-抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁-三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等第一阶梯(轻度癌痛)用药规律口服对乙酰氨基酚或其它NSAIDs可配合使用第二阶梯药物(弱/强阿片类药物) -可待因 -曲马多 -羟考酮 -羟可酮 -氢吗啡酮也可使用低剂量强阿片类药物对乙酰氨基酚的肝毒性

警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝功能损害者建议处方：

---成人常用量：0.3-0.6g/次，每4小时1次，4次/日，不宜超过3g/日

退热疗程一般不超过5天，镇痛不宜超过10天

---儿童常用量：口服，按体重10-15mg/kg/次或按体表面积1.5g/m2/次，1次/4-6小时；12岁以下的小儿不超过5次/24小时。疗程不超过5天

NSAIDs的胃肠道副作用英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人内镜下消化道溃疡症状性溃疡出血性溃疡美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告致死性出血性溃疡20%1/701/1501/1200

NSAIDs的心血管副作用NSAIDs增加患者发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危险性尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告，并规定对所有该类药物需加黑框警告第二阶梯用药适宜人群：

-轻至中度疼痛患者 -规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药疼痛仍控制不佳NSAID类药物联合第二阶梯药物(可待因、曲马多)：不增加副作用的基础上提高镇痛效果低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)也可作为第二阶梯的替代药物强阿片类药物前移LancetOncol.2012;13:e58-68.

特点和建议可待因仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量≥360mg曲马多仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量≥400mg氢可酮仅为2阶梯阿片类药物：某些国家用于替代可待因羟考酮低剂量(eg，≤20mg/d)单独或与对乙酰氨基酚联合使用时为2阶梯阿片类药物吗啡低剂量(e

g，≤30mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物氢吗啡酮低剂量(e

g，≤4mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物*最初定义为弱阿片类药物WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者目前的欧洲共识第三阶梯用药强阿片类药物无好坏之分，但有适宜之别口服吗啡、羟考酮、氢吗啡酮的镇痛均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善为什么不推荐长期使用即释吗啡？NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量配角抢戏变主角

贴剂(芬太尼)不宜首选影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放不作为首选只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)缓慢起效不易调整剂量芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏—红、肿、痒需要标记时间最佳镇痛药的选择取决于1.疼痛强度2.现行的镇痛治疗3.伴随疾病常用阿片类药物

阿片类药物转换： 镇痛和副作用之间更好的平衡

不推荐用于癌痛的药物若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足

吗啡

羟考酮氢吗啡酮芬太尼丙氧氨酚哌替啶混合激动-拮抗剂(地佐辛)部分激动剂安慰剂NCCN指南：合理选择阿片类药物卫生部办公厅文件：

GPM——阿片类镇痛药物的使用方法短效阿片类：吗啡即释片长效阿片类：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等慢性癌痛治疗，阿片受体激动剂类药物维持用阿片类药首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药卫生部办公厅文件.卫办医政发[2011]161号药物的滴定与选择一、镇痛药物的选择策略二、阿片药物的滴定策略三、为什么是奥施康定为什么要进行滴定

Why?1234充分、迅速控制疼痛确定药物合理治疗剂量确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握疼痛的解救量如何安全有效地使用阿片类药物

——阿片类药物的个体差异很大时间阿片类药物剂量无痛–相信患者疼痛强度不良事件Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定至起效=剂量发现何时需要滴定

When?未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者MercadanteS.EuropeanJournalofPain.2007如何进行滴定

How?MercadanteS.EuropeanJournalofPain.2007

阿片滴定

----关键在于选药、用药一、选择合适的药物和剂型剂型药物即释吗啡（口服片，口服液，注射液）羟考酮（口服片，口服液，注射液）氢吗啡酮（口服片，口服液，注射液）缓释吗啡，羟考酮，氢吗啡酮EAPC2012指南推荐：即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定起始剂量的选择：调查：您是如何选择起始剂量的？根据阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决定起始剂量中度疼痛(评分4-6分)：10-20mgQ12h重度疼痛(评分7-10分)：20-40mgQ12h※奥施康定剂量阿片滴定策略（EAPC/ESMO/SIGN）起始剂量（第一日）给药频率BT剂量BT次数24h总量次日剂量奥施康定20mgq12hQ12h（每日给药2次）吗啡注射液5mg（日剂量的10%-20%）4次20x2+5x4x3÷1.5=80mg奥施康定40mgq12h吗啡注射液10mgforBT注：BT：BreakthroguPain爆发痛EAPC：欧洲姑息医学研究会

ESMO：欧洲肿瘤内科学会SIGN：苏格兰校际指南网滴定效果

国内滴定研究表明：90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛，没有患者滴定超过4轮(4小时)更加简便的使用方法

根据疼痛程度决定起始剂量:以奥施康定为例中度疼痛(评分4-6分)：20mgq12h重度疼痛(评分7-10分)：20—40mgq12h

正确的加量方法:

用药后12-24小时再评估：

疼痛评分7-10，剂量增加50%-100%；疼痛评分4-6，剂量增加25%-50%；疼痛评分1-3，剂量增加25%。如果患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于4分，考虑阿片止痛药减量25%，然后再评估止痛效果，对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。滴定总结正确的阿片药物滴定方法非常重要滴定的关键点包括：选择合适的药物、给药途径和起始剂量以奥施康定为基础的滴定方法简单、有效、安全我们今天讨论

一、更新观念-----全面评估疼痛

三、临床实践----奥施康定滴定病例分享

二、学习知识------药物的选择与滴定姓名：方**性别：女生日：1986年11月入院诊断：直肠癌伴骨转移首次就诊日期：2011年4月29日奥施康定3200mg病例简述疼痛控制过程2011年4月29日直肠癌放疗后1天，剧烈疼痛给予美施康定治疗2011年4月30日美施康定10mgQ12h疼痛评分由9分控制到3分…………2011年8月2日首次在省肿瘤医院就诊推荐奥施康定40mg口服Q12h疼痛评分由7分控制到2分……8月12日：100mg口服Q12h疼痛评分由7分控制到2分8月25日：疼痛加剧剂量调整为200mg口服Q12h疼痛评分由7分控制到2分10月26日：240mgQ12h疼痛评分由6分到2分11月21日：360mgQ12h疼痛评分由9分到3分12月20日：480mgQ12h疼痛评分由8分到2分

疼痛控制过程2012年3月14日600mgQ12疼痛评分由4分到1分4月12日900mgQ12疼痛评分由6分到2分（因考虑神经病理性疼痛加用加巴喷丁）5月3日1600mgQ12疼痛评分由8分到1分疼痛一直控制良好，直至7月底离世病例分析

此患者从第一次使用奥施康定至离世有一年时间超大剂量使用奥施康定半年多用药过程中患者胃纳一般、无明显恶心呕吐、大小便尚可，未发生严重性不良反应总结癌痛普遍存在，但尚未得到足够治疗止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因重视癌痛的全面诊断评估优化癌痛患者的治疗策略：—积极适当的阿片类药物药物剂量滴定，达到充分镇痛的目的针对肿瘤治疗，控制肿瘤进展，有效缓解疼痛

行胜于言

王阳明：

知是行之始，行是知之成。知中有行，行中有知。自觉的行，也就是知。以知为行，知决定行。