小细胞肺癌治疗新进展

小细胞肺癌

治疗新进展

概述肺癌的发病率和死亡率居恶性肿瘤之首，严重威胁人类健康从生物学行为的角度可将其分为小细胞肺癌（smallcelllungcancer,SCLC）和非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC）近年来NSCLC的研究如火如荼，相比之下SCLC的进展较为滞后概述SCLC占肺癌的15-20%吸烟与发病密切相关男女发病率相当生物学特性：倍增时间短，恶性度高，全身转移早临床分期：局限期(LS)和广泛期(ES)局限期占40%，广泛期占60%自然病程短，局限期MST为12W，广泛期

MST为6W概述---性别对预后的影响美国底特律HenryFord医疗系统Movsas---Mata分析性别是影响不能手术的小细胞肺癌患者生存最重要的因素，女性较男性更具有生存优势,男性的死亡风险显著高于女性（HR=1.22）JThoracOncol.2010概述SCLC对化、放疗敏感，近期疗效好；但治愈率低，90%以上治疗后复发，预后差。LS-SCLC的标准治疗目前是化放疗联合治疗RR65%~90%(CR45%~75%)MST约17个月5年生存率12-25%ES-SCLC的标准治疗是化疗RR70%~85%(CR20%~30%)MST仅约7个月5年生存率1%~2%小细胞肺癌分期及争议

小细胞肺癌目前共有三种分期方法*美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会委员会的(AJCC/UICC)TNM分期*美国退伍军人肺癌协会(VALG)分期*国际肺癌研究组织(IASLC)的分期

(AJCC/UICC)TNM分期TNM分期是非小细胞肺癌采用的分期方法该方法的制定一般多基于病变能否被手术切除，因手术能否切除与非小细胞肺癌的预后显著相关但是多年来大量的证据显示SCLC通过单纯手术和/或放疗等局部治疗方法并不能提高患者的长期生存，而化疗、放疗加入综合治疗后却显著改善了小细胞肺癌预后，尤其是后者故该分期方法有其局限性美国退伍军人肺癌协会(VALG)分期

小细胞肺癌的预后和治疗并不由原发肿瘤或转移淋巴结的大小或数目决定，而是基于病变是否能被包括在放疗野内因此小细胞肺癌的分期目前仍常沿用美国退伍军人肺癌协会(VALG)的小细胞肺癌的分期方法，局限期定义为病变局限于一侧胸腔并限于放射野内，反之为广泛期

DarlingGE.Stagingofthepatientwithsmallcelllungcancer.ChestSurgClinNAm,1997,7:81-94.

，国际肺癌研究组织(IASLC)分期

分期一直沿用非小细胞肺癌的TNM分期系统，因前6版TNM分期依据的数据仅来自于美国的一个研究中心，故循证医学的证据不充分目前所应用的第7版TNM分期是IASLC

1999年始发起一项国际性的项目，旨在通过对肺癌病人进行国际多中心的数据研究分析以修订既往的TNM分期系统，其已提交AJCC/UICC，并被采纳IASLC推荐对SCLC采用TNM分期，并将TNM分期系统中I～III期定义为局限期，而TNM分期系统中的IV期定义为广泛期国内小细胞肺癌分期LS-SCLC定义为：病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液ES-SCLC定义为：超过局限期的病变(明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液)局限期相当于TNM分期的I－III期广泛期相当于IV期LS-SCLC的治疗局限期SCLC的治疗局限期SCLC的治疗经历了几个发展阶段20世纪70年代以前手术治疗20世纪70年代前后局部治疗由手术转向区域放疗20世纪70－80年代全身化疗广泛应用20世纪90年代后区域与全身兼顾的化放疗结合的综合治疗局限期SCLC的治疗基本原则化疗是最基本的治疗放疗起着巩固治疗的作用疗效好者可以考虑辅予手术治疗SCLC常用的化疗方案（一）EPVP-16100-120mg/m2,d1-3PDD75-100mg/m2,d1

（EC）

或CBPAuc6,d1CAVCTX1000mg/m2,d1ADM40-50mg/m2,d1VCR2mg,d1

CAECTX1000mg/m2,d1ADM40-50mg//m2,d1VP-16100-120mg/m2,d1-3IP

CTP-1160mg/m2d1,8,15(

IC)PDD60mg/m2（CBPAuc6）

d1IEPIFO1200mg/m2,d1-4VP-1675mg/m2,d1-4PDD20mg/m2,d1-4IECIFO5g/m2,d1VP-16100-120mg/m2,d1-3CBP300-400mg/m2,d1SCLC常用的化疗方案（二）

上述方案每3-4周重复有效率：局限期70-90％，广泛期55-75%SCLC的最佳治疗方案?70年代CAV80年代EP90年代DDP+新药？最佳治疗方案—探索?80年代日本Fukuoka的研究，直接对比EP与CAV方案治疗初治LS-SCLC的疗效146例患者，化疗4周期后序贯放疗结果MST

CAV组11.7M

EP组12.4M2年生存率CAV组12％EP组15％

两组疗效无显著差别

CAV组白细胞减少和神经毒性较明显

最佳治疗方案—探索?80年代Sundstrom等的随机III期临床研究，比较EP与CAV方案治疗初治SCLC的疗效LS患者214例，3周期化疗后接受同期化放疗（含2周期化疗），CR者接受预防性脑照射结果MST：CAV组9.7M，EP组14.5M（P=0.001）2年生存率：CAV8％，EP25％

5年生存率：CAV3％，EP10％（P=0.0001）

EP方案有明显的生存优势最佳治疗方案—探索?两项关于SCLC化疗的荟萃分析提供了相关循证医学证据第一个荟萃分析—顺铂作用？统计19个临床研究，4054例患者比较含铂方案与不含铂方案降低1年死亡风险20％(P=0.002)1年生存率绝对提高4.4％治疗毒性相关死亡未增加确证了顺铂在治疗SCLC中的重要性最佳治疗方案—探索?第二个荟萃分析--顺铂和/或依托泊苷作用？统计36个临床研究，7173例患者，分析含顺铂和/依托泊苷方案治疗SCLC患者的价值只含依托泊苷比同时不含顺铂和依托泊苷方案治疗（17个研究共3454例患者）有生存优势，HR=0.72(P<0.001)；同时含顺铂和依托泊苷方案治疗比不含顺铂和依托泊苷方案治疗（9个研究共1945例患者）有生存优势，HR=0.57(P<0.001)；同时含顺铂和依托泊苷方案治疗比只含依托泊苷或替尼方案（9个研究共1663例患者）有生存优势，HR=0.74(P<0.001)。确证了顺铂和/或依托泊苷方案治疗SCLC有明显的生存优势治疗SCLC的标准方案在一系列治疗LS-SCLC或ES-SCLC的研究中，EP方案皆显示出良好的疗效:

疗效LS-SCLCES-SCLCRR75%－90%60%－80%CR50%－60%15%－40%MST12M－15M8M－13MEP方案成为治疗SCLC的标准方案提高疗效的进一步探讨标准方案近期疗效好，远期疗效不理想---新途径？非交叉耐药化疗方案的交替治疗巩固或维持治疗增加药物剂量或密度的剂量强度化疗80年代末至90年代开展的上述大量临床研究，绝大多数未能证实显著优势，不推荐常规使用LS-SCLC交替化疗和非交替化疗、序贯化疗随机临床系列研究作者，年代方案比交入组病中位生存(月)2年生存率(％)P值放疗组1组2例数组1组2组1组2Goodman,1990CAVECAValtEP40015.116.525310.58缓解后序贯放疗Fukuoka,1991CAVCAValtEP14612.416.815310.014序贯放疗orEP11.7210.023Tonato,1991CAVCAValtEP51NRNR918NS4/5周期化疗缓解或稳定者序贯放疗Joss,1994CAVCV-MTX11710.711.7NRNRNS二次随机

orPAEaltPAE16.6NRFelt,1987CAV-EPCAValtEP33313.714.2NRNR0.56缓解后序贯放疗Wolf,1991IE-CAVCAValtIE13512.312.51821NR序贯放疗Ueoka,1998CAV-EPCAValtEP6320.617.937320.9383缓解后序贯放疗

大多数研究为阴性结果，只有个别研究取得阳性结果。交替化疗可考虑在特定人群进行选择。LS-SCLC化疗时限与疗程数的随机临床研究作者，年代方案比较入组病中位生存(月))P值放疗组1组2例数组1组2维持化疗Culle,1986CAVX6CAVX143218.411.80.131/2诱导化疗期间序贯放疗Bleehan,1989CEV-MTXX6CEV-MTXX12196NRNRNS2/3诱导化疗期间序贯放疗Byrne,1989EP/CV-MTXX3Arml+CV-MTXX66819.214.10.051/2诱导化疗期间序贯放疗Giaccone,1993CAEX5CAEX12247NRNRNSNone

缩短化疗疗程Spiro,1989CEVX4CEVX81969.911.1NS二次随机解救治疗Veslemes,1998EPX4EPX62310.5120.21诱导化疗4期间后序贯放疗

一线治疗有效或稳定者在4－6周期化疗后继续维持治疗未能显示生存优势，可能仅对部分选择性病人有益。

增加药物剂量或密度的剂量强度化疗20世纪80年代以来，关于高剂量化疗(HDC)联合自体造血干细胞移植(ASCT)治疗SCLC的研究HDC+ABMT(自体骨髓移植)/APBSCT(自体外周血造血干细胞移植)主要应用于：复发耐药的解救治疗、一线冲击治疗、后续强化治疗作为后续强化治疗对于诱导达到CR的LS-SCLC患者可能受益与常规治疗一样，局部复发问题未能解决放射治疗在LS-SCLC的应用20世纪90年代两项荟萃分析显示化放疗联合较单纯化疗提高2、3年生存率5、4%,提高局部控制率25%。确立了化放疗联合为标准治疗的地位化放疗联合的方式？诱导化疗后同步化放疗的时机?关于预防性全脑放疗（PCI）的----价值？时机？剂量？LS-SCLC化放疗联合的最佳治疗模式M.D.Anderson癌症中心学者比较了1985－2004年间415例LS-SCLC接受诱导化疗＋放疗、同步化放疗及诱导化疗＋同步化放疗三种模式治疗的效果联合方式诱导化疗＋放疗同步化放疗诱导化疗＋同步化放疗MST18M27M39M5年OS11%31.5%29.2%放射性肺炎(>Ⅱ)11%22%26%结论：含同步化放疗的综合治疗模式优于序贯模式诱导化疗＋同步化放疗模式的最佳诱导化疗周期周期数0周期1周期2周期3周期5年OS31.5%36.4%25.3％12%体重减轻30%5%14％9%放射性肺炎(>Ⅱ)22%25%36％9%结论：1周期诱导化疗＋同步化放疗模式具有最佳的获益/风险比。与近期报道的荟萃分析结果一致。

PCI的随机研究作者方案病例数2年脑转移(%)2年生存率(%)3年生存率(%)ArrigdaPCI(+)145402923

PCI(-)1496721.516CregorPCI(+)194302521

PCI(-)120541911

结论:PCI减少了局限期SCLC病人的2年累计脑转移发生率，改善了2年和3年的生存率。PCI的随机研究Auperin等对987例局限期病人进行Meta分析

3年脑转移(%)3年生存率(%)

PCI(+)526例25.320.7

PCI(-)461例58.615.3结论:PCI减少了局限期SCLC病人的3年累计脑转移发生率，改善了3年的生存率。PCI进行的最佳时机PCI时间病例数(CR/PR/MR)2年无病生存(%)2年总生存(%)5年无病生存%)5年总生存(%)化疗完成前80(63/14/3)25.337.519.517.3化疗完成后83(63/16/4)36.148.134.622.8P值

0.0560.13＜0.050.26

结论:PCI于化疗完成后进行比未完成化疗前好

PCI的最佳剂量LePechoux等针对局限期SCLC接受PCI的剂量进行了研究研究者将完全缓解的局限期SCLC患者随机分为标准剂量组（总剂量25Gy/10fx/12d）和大剂量组（总剂量36Gy）主要研究终点是脑转移的发生率中位随访时间38个月结果两组间脑转移和其它转移的发生率无统计学差异PCI总剂量25Gy目前仍是标准剂量ASCO2008

拓扑替康替代预防性全脑照射预防性全脑照射对于化疗有效的SCLC患者的作用是肯定的。但是部分患者拒绝或不适宜进行预防性全脑照射Rossd等研究---认为拓扑替康是可以透过血脑屏障的化疗药物，可替代预防性全脑照射

RossHJ,MayoClinic,ScottsdaleAZ.Topotecanconsolidationafteretoposideplatinumforlimitedstagesmallcelllungcancerpatientswhodonotreceiveprophylacticcranialirradiation.JClinOncol,2009,27(suppl):7553.拓扑替康替代预防性全脑照射拓扑替康1.5mg/m2第1-5天，21天为1个周期，共4个周期该方案用于经过含EP方案的同步放化疗后至少达部分缓解以上的，且未经预防性全脑照射的局限期SCLC的Ⅱ期临床研究20例患者入组，最后脑转移的发生率为30%，中位生存期为25.9个月，中位无进展生存期（PFS）为462天这一研究对于化疗有效但拒绝或不适宜进行预防性全脑照射的SCLC患者提供了新的选择LS-SCLC的手术治疗在SCLC的治疗中，化疗占主导地位，而在某些情况下手术也有一定的作用Varlotto等进行了肺叶切除对于早期SCLC生存期方面作用的回顾性分析，总共有随访期>3个月的1615例早期SCLC患者VarlottoJM,RechtA,FlickingerJC,etal.Effectoflobectomyonsurvivalinearly-stagesmallcelllungcancer:Aretrospectiveanalysis.JClinOncol,2009,27(suppl):7585.结果早期SCLC患者未加放疗的肺叶切除或更大的切除在中位生存期方面要优于单纯区段切除或楔形切除的患者和单纯放疗的患者（44个月vs29个月，P=0.03；44个月vs20个月，P=0.0001）肺叶切除或更大的切除后进行术后辅助放疗患者的生存期与未进行术后辅助放疗患者相比短但未达统计学差异（34个月vs44个月，P=0.17）未进行术后辅助放疗的区段切除或楔形切除患者相对于单纯放疗的患者有更好的中位生存期（29个月vs20个月，P=0.003），但相对于进行术后辅助放疗的区段切除或楔形切除患者中位生存期无统计学上的差异（29个月vs35个月，P=0.1）因此对于没有纵隔淋巴结转移的早期SCLC患者最佳的手术治疗方式是行肺叶切除且不加术后辅助放疗LS-SCLC的手术治疗中科院肿瘤医院：回顾性分析124例SCLC接受手术的结果分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期例数2123805年OS60.2%54.6%－威尔逊(Wilson)报告：SEER数据库中247例Ⅰ－Ⅱ期SCLC接受肺叶切除后，肺门淋巴结阴性和阳性的5年OS分别为49％和24％，术后胸部放疗对OS无影响结论：对早期淋巴结阴性的SCLC患者，手术是一种有效的选择LS-SCLC的NCCN指南CT1-2N0M0纵隔镜等排除纵隔淋巴结转移后，可选择手术完全切除后，无淋巴结转移者，EP方案化疗4-6周期有淋巴结转移者，术后需化放疗联合治疗完全切除者辅助化疗后推荐PCILS-SCLC的NCCN指南非CT1-2N0M0PS评分0－2分，化放疗联合治疗，优先选择早期同期化放疗(于化疗第1或2第周期开始)PS评分3－4分，以全身化疗为主，根据治疗反应决定放疗与否同期化放疗优先选择EP方案，CE可作为替代方案化放疗后评价CR者或胸部X线示放射疤痕或CT显示肿块小于10％的初始病变者，PS评分0－2分者，进行PCI高龄、PS差、有神经功能损害者，不推荐PCIES-SCLC的治疗ES-SCLC一线治疗化疗是ES-SCLC的主要治疗手段EP方案是标准的一线化疗方案有效率高，ORR60%-80%，CR10%-30%有效维持时间短，多数患者在化疗停止6个月内疾病进展是否有更好的治疗方案？新药方案是否优于EP方案？

治疗SCLC有效的新药有:TAXTPTNVBAmrubicinDOCCPT-11GEMJM-216

有效率23-50%，中位生存6.6-11月

新药方案主要由:TAX，DOC，TPT，CPT-11，GEM与PDD，CBP，VP16等联合有效率56%-100%

IPVSEPⅢ随机试验（ES）----JCOG9511CTP-1160mg/m2d1,8,15PDD60mg/m2d1q4w×4VP-16100mg/m2d1-3PDD80mg/m2d1q3w×4Vs例数7777有效率89%P=0.0164%MST12.8mP=0.0029.4m2YS19.5%5.2%G3-4粒细胞66%P<0.000292%G3-4腹泻16%P<0.00010结论：IP在有效率和生存方面优于EP,可作为ES-SCLC的一线选择NodaK.NEog︱JMed.2002.346.85-91Japan

IPVSEPⅢ随机试验（ES）---SWOG0124（671例）

Natale等报道了比较IP与EP一线治疗广泛期SCLC的III期随机临床研究CTP-1160mg/m2d1,8,15PDD60mg/m2d1q4w×4VP-16100mg/m2d1-3PDD80mg/m2d1q3w×4Vs

IP方案EP方案P值缓解率（CR+PR,％）4+55=591+54=55无进展生存期（月）5.75.20.03总生存期（月）9.78.91年生存率（％）3933结果：两个方案的毒性反应、缓解率和总生存期相当。但IP方案血液系统毒性更低，而胃肠道反应较EP方案显著。ASCO2008ES-SCLC一线治疗进展CPT-11是否可以改善ES-SCLC患者的ORR和OSJCOG9511,北美/澳大利亚试验与S0124三项研究结果比较JCOG9511日本北美/澳大利亚试验S0124IP组EP组P值IP组EP组P值IP组EP组P值(n=77)(n=77)(n=221)(n=110)(n=336)(n=335)ORR(%)84.467.5P=0.024843.6P>0.056057P>0.05PFS(月)6.94.8P=0.003

4.14.6－5.75.2P=0.03MS(月)12.89.4P=0.0029.310.2P=0.749.78.9P=0.711Y(%)58.437.734.935.239332Y(%)19.55.28.07.9

结论：S0124研究结果提示IP方案与EP方案疗效相当，虽然没能再现日本JCOG9511试验结果，但毒性方面JCOG9511明显大于S0124，这里可能存在不同种族在剂量强度与疗效关系上的差异，IP方案对亚洲人群仍然是一个很好的方案ASCO2008ES-SCLC一线治疗进展ES-SCLC二线治疗标准药物托泊替康是否可成为一线用药D.F.Heigener报告一项Ⅲ期临床试验结果：比较TP与EP方案一线治疗ES-SCLC的疗效、患者生活质量和安全性

TPT1mg/m2d1-5VP-16100mg/m2d1-3PDD75mg/m2d1VsPDD75mg/m2d,q3wq3wTP组EP组P值(n=346)(n=334)ORR(%)55.545.5P=0.01中位TTP（月）7.06.0P=0.004中位OS（月）10.39.4P=0.3结论：TP组缓解率、中位TTP及生活质量改善均显著优于与EP组，TP方案可以作为SCLC一线治疗的新选择。

ASCO2008ES-SCLC一线治疗进展Ishimoto等进行了氨柔比星联合卡铂一线治疗老年SCLC的Ⅱ期临床研究（IshimotoO,InoueA,SugawaraS,etal.FinalresultofphaseIIstudyofamrubicin(AMR)combinedwithcarboplatin(CBDCA)forelderlypatientswithsmallcelllungcancer(SCLC).JClinOncol,2009,27(suppl):8054）36例≥70岁患者入组，氨柔比星35mg/m2第1、2、3天，卡铂按AUC为4计算，第1天使用，总有效率为89%（其中完全缓解1例），中位生存期为18.6个月，3级及以上的中性粒细胞下降为100%，3级及以上的中性粒细胞减少性发热为14%，没有治疗相关性死亡的发生结论：氨柔比星联合卡铂一线治疗老年SCLC的疗效尚可，但中性粒细胞减少发生率太高，不主张常规应用SCLC二线化疗药物TAXDOCGEMCPT-11TPTAmrubicin

拓扑替康在SCLC二线治疗中的疗效研究者给药方式敏感复发/耐药复发有效率O，Brien口服都有7％Eckhardt口服敏感18％Eckhardt静脉敏感22％VonPawel口服敏感23％VonPawel静脉敏感15％VonPawel静脉敏感24％1998年11月，美国FDA批准TPT用于治疗一线化疗失败的SCLC氨柔比星VS拓扑替康Ⅱ期随机试验（二线）氨柔比星40mg/m2d1-3q3w拓扑替康1.5mg/m2d1-5q3wVs例数50例25例有效率

34%3.8%PFS

4.6m3.5mG3-4粒细胞45%61%血小板

27%39％HGB14%13%

结论：氨柔比星在有效率和生存方面有显著优势JotteJCO2009氨柔比星在SCLC二线治疗中的疗效研究者敏感复发/耐药复发例数RRJotte敏感7540％Ettinger耐药7517％Sugawara敏感/耐药2938％Hasegawa敏感956％耐药1741%Onoda敏感4452％耐药1650%Kato敏感2450％耐药1060%最大特点：敏感和耐药均有效。目前正在开始480例的Ⅲ期试验ASCO2008SCLC的二线治疗复发或进展的SCLC，根据PS状态给予二线化疗或最佳支持治疗，没有公认的理想化疗方案，二线治疗在探索之中。复发时间与治疗方案选择密切相关治疗后2个月内复发的，可选用IFO、TAX、DOC、氨柔比星治疗后2个月后复发的，可选用TPT、CPT-11、GEMZ、CAV、口服VP-16、紫杉类、氨柔比星治疗后6个月后复发的，采用原方案治疗对于骨、脑转移及胸腔内复发，通常给予放射治疗

SCLC的靶向治疗和生物治疗SCLC生物靶向药物治疗的研究相对滞后基质金属蛋白抑制剂（Marimastst）、新药BAY12-9566、BEC2抗独特型单抗＋卡介苗（BCG）等对一线治疗缓解后的SCLC进行维持治疗，PFS和OS无意义抗血管生成靶向药物（沙利度胺、贝划单抗），mTOR抑制剂（CCI-779）等，在治疗ES-SCLC的研究中特别是维持治疗时显示出一定的趋势，相关Ⅲ期临床研究在进行中但是一项CE+沙利度胺治疗ES-SCLC的大型双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床研究，结果显示两组OS无差别伊马替尼、厄洛替尼、吉非替尼、C-225、索拉菲尼、bcl-2反义寡核苷酸等研究也未显示阳性结果目前生物靶向药物应用于SCLC的结果令人失望ES-SCLC的NCCN指南首选治疗方式为全身化疗，可选择EP、EC、IP远处转移灶CR者，胸部原发病灶的同期化放疗可能有生存益处PS状态差者，仅适合最佳支持治疗伴有局部症状者，在全身化疗的基础上可加局部放疗脑转移者，全身化疗＋全脑放疗。无症状者，全脑放疗在化疗后进行CR者，可考虑PCI4－6周期后的维持化疗未达成共识复发或进展的SCLC，根据PS状态给予二线化疗或最佳支持治疗结语传统的治疗很难在SCLC的治疗中获得更大的突破进一步的研究重点在更好的理解SCLC分子生物学的变化基础致力于在新方法、新药物上有所突破谢谢MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀