新版病历书写规范与解读课件

新版病历书写规范与解读聪明出于勤奋，天才在于积累新版病历书写规范与解读新版病历书写规范与解读聪明出于勤奋，天才在于积累新版病历书写规范与解读上海市北站医院杨荣平序言病历是医疗活动的记录,也是临床医师必须掌握的基本功。当前,随着新形势的变化,对医务人员书写病历的提出了严格的要求,如患者投诉、医保检查的不信任,特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度,以及《医疔事故处理条例》等法律法规,重新规制了新的医疗事故处理机制,更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情况的冲击和挑战,如何使病历书写适应当前形势的需要,是医务人员面临的新课题化学能量观是化学观念中的核心观念，是从能量角度对物质及其化学变化本质的深层次理解。尝试基于2011年版义务教育化学课程标准，将能量与物质、能量与化学反应建立起实质性联系。对2012年修订的三个版本教材能量观建构的方式进行分析、归纳，提出能量观建构的基本策略。初中化学课程标准能量观微粒观《义务教育化学课程标准（2011年版）》（以下简称课标）明确指出，“义务教育阶段的化学教育，要激发学生学习化学的好奇心，引导学生认识物质世界的变化规律，形成化学的基本观念……”化学能量观是化学观念中的核心观念，需要经过螺旋式递进。2012年修订的三个版本[1-3]的化学教材在不同阶段都有安排，充分体现了学习的阶段性和层次性。要求教师把握好知识深广度，既要符合学生的认识规律和心理特征，又要层层递进，从定性到定量、事实到科学概念来认识并建立化学反应与能量之间的双向关系，引导学生建构适应层次的能量观[4-6]：（1）物质具有能量，不同物质或同种物质的不同状态所具有的能量不同。（2）化学反应过程中，不仅有物质变化，而且有能量变化，伴随化学反应的能量变化有不同的形式；化学能是能量的一种存在形式；能量是影响化学反应的重要因素，化学能与其他能量的相互转化以化学反应为基础和前提，能量不会创生和消亡，只是在转化的过程中有能量转化的效率问题，使能量有所损耗。（3）能源是社会发展的基础，能源的开发和利用离不开化学。（4）微观世界也存在着能量关系，表现为分子间、原子（离子）间、电子与原子核间的相互作用。一、基于课标的视角，比较、分析三个版本教材能量观的呈现方式课标中，每个二级主题都从“标准”和“活动与探究建议”两个维度，对化学学习内容进行了说明，还有可供选择的情境素材。其中，在“化学变化的基本特征”二级主题中明确指出：“知道物质发生化学变化时发生着能量的变化，认识通过化学反应实现能量转化的重要性”。笔者尝试基于课标，分析三个版本教材能量观呈现的基本视角（见表1）。教材还以蜡烛燃烧为素材研究物质的性质和变化，能量观渗透在火焰温度的测定之中，若能在描述“发光、发热、火焰”等具体现象的基础上再提出更为深刻的问题――“为什么化学变化伴随有能量转化？”实验就不再局限于蜡烛燃烧的具体现象和产物的检验上了。使学生了解该反应是持续发生的自发反应，先反应释放的能量可引发后续反应，从而将化学的基本观念与化学过程的方法教育有机地联系起来[7]。物质的化学变化包括了质的变化、量的变化与能量转化，从能量观的角度理解物质结构及其转化是化学的基本视角。教学过程中，要联系燃料的燃烧、中和反应、葡萄糖在体内氧化释放能量、生石灰与水反应放出的热量能“煮熟”鸡蛋、化学电池等日常现象作为情境素材，通过创设真实的问题情境和建构性的学习，帮助学生理解化学变化和能量变化的密切关系，培养学生学习化学的兴趣和能力。二、初中化学能量观建构的基本策略研究化学反应中的能量变化与研究化学反应合成物质同样重要。因此，教师要重视引导学生建构不同知识之间、理论与事实之间、新旧经验之间的有意义联系，在关注情境的选取与创设、问题的构思与引导、内容的组织与呈现、活动的设计与安排的交互过程中经过螺旋式递进，使学生初步认识化学反应中有能量变化，在燃烧和燃料的学习中得以强化，了解如何应用化学变化实现能量的转化和物质、资源的合理利用，形成和发展能量观。1.借助实验表征建构能量观借助实验表征，引导学生理解吸、放热除了对温度有影响，还会引起气体压强、体积、溶解度、物质状态等的变化。在不使用温度计的情况下，让学生用手感知，或通过合适的实验装置（如图1、2），借助实验现象，加深学生对化学能量观的理解。还可以借助铁丝、镁条、氢气的燃烧、干电池和充电电池等实验探究，使学生宏观感知、理解化学体系是一种储能体系，化学反应伴随有能量变化，常见形式是化学能转化为热能、光能、电能，且电能与化学能可以相互转化。借助高锰酸钾加热制取氧气，水的电解，观察二氧化锰、硫酸铜溶液对过氧化氢分解反应的影响等实验，使学生了解有些化学反应需点燃、加热、高温、通电、催化剂等条件，如果没有这个条件反应就不能发生。从而有效调节和控制能量的储存和释放过程，促进或抑制化学反应，使化学反应向着有利的方向发展，明白反应条件对化学反应的重要作用，帮助学生建构能量观。2.深化对燃料和燃烧的认识，发展能量观教材中通过大量的事实证明：人类利用燃烧的主要目的是为了获取能源。煤、石油和天然气等化石燃料是当今世界上最重要的能源，资源的浪费主要表现在化石燃料的不充分燃烧上。因此，关于能源问题，一要让学生了解燃料燃烧反应释放能量，帮助学生研究怎样才能使燃料完全燃烧，提高燃烧的效率；二要让学生考虑燃烧的安全问题，学习怎样运用化学知识防火、灭火；三要讲燃料燃烧对环境的影响，怎样减少燃料燃烧时有害气体和烟尘的排放，减少对环境的污染；四要讲燃料的选择与清洁能源的开发利用，讲化学科学为开发清洁、高效的能源能做些什么[8]。利用核心概念的文字表达方式揭示有关燃料问题的化学学科本质（如图3）：图3燃料燃烧的文字表达式设置问题组：（1）燃烧能为我们做什么？（2）选择燃料时应综合考虑的因素有哪些？（3）为什么有些物质可以作为燃料，有些则不能？（4）燃烧生成物为什么会对环境产生影响，有哪些对策？（5）物质在化学反应中的能量变化有什么规律？（6）化学反应中的能量变化对我们学习物质的物理性质和化学性质、物质的制备和选择反应条件有什么启示？怎样利用化学反应中的能量？通过问题组的解决，借助可燃物与氧气发生的剧烈氧化反应，从化学反应热现象认识到通过化学反应可以获得能量，通过对燃烧概念的发展性理解，使学生了解燃烧是强化物质转化伴随有能量变化认识的重要内容，形成对化学反应中的能量变化初步的感性认识；通过对燃烧、缓慢氧化和爆炸发生条件的认识，初步感知可以通过改变反应发生的条件来影响化学反应。了解人类的一切活动都离不开能源，能源居于首位，能源的开发和利用离不开化学，认识化学在提高燃料的燃烧效率中的重要作用，从自我做起，节约能源，引导学生建构能量观。3.借助微粒观，了解能量观的内涵微观层面认识能量观，这部分内容既基于物理学习，又与微观世界联系，抽象程度很高，鲁教版以水为例，创设连续性问题情境：在水的状态变化时水分子的能量、运动速率、间隔怎样变化？在水天然循环的各个环节上水分子的能量如何变化？是怎样运动的？以分子或原子不断做无规则运动为切入点，推论出构成物质的微粒具有热能。溶解现象并非单纯的物理现象，其伴随的能量变化涉及微粒的运动和相互间的作用力。物质溶解于水的过程中发生了两种能量变化：溶质的分子（或离子）向水中扩散的吸收热量过程；溶质的分子（或离子）和水分子形成水合分子（或水合离子）的放出热量过程。溶质不同，这两种过程吸收或放出的热量不同，使溶液的温度发生不同的变化。核外电子运动也是一种能量的反映。元素得失电子的能力取决于原子中电子的能量，元素原子的最外层电子处于较高能量状态，不稳定，原子间通过得失电子或共用电子对的方式成键，使体系能量降低，形成相对稳定的结构。学生形成核外电子运动的能量思维方式，从能量的角度研究物质及其转化的思维方法等[4]。因此，可把物质转化过程看作是诸存在物质内部的能量（化学能）转化为热能、光能等释放出来，或者是热能、光能等转化为物质内部能量（化学能）被储存起来的过程。在水的电解教学中，若能从微观视角解释为什么水需要通电，引导学生认识分子、原子在化学变化中的行为，深入了解原子的内部结构以及原子核外电子的分布及其在化学变化中的表现，那么学生对化学反应条件对化学反应的重要作用的认识会达到更高的水平[9]。初中学生的能量观建构是一个不断深化、有机联系、螺旋式上升的结构化内容，随着对能量观认识的不断丰富和发展，将从微观表征对化学和能量关系本质加以构建，形成更合理、完整的能量观。因此，学生能量观的建构应该注重认识和理解的完整性，使学生对学科知识的理解更加本质化，自身的观念更加清晰化，实施以观念建构为本的课堂教学。对话教学是时代精神在教育领域的回声。走向对话的语文阅读教学,促使教师所提问题中的信息为学生所吸收,他们的既有知识被问题唤起,让语文阅读教学更加充盈着对话的精神。对话,不是指师生间狭隘的课堂语言交流,因为师问生答式的“传话教学”是与新课程理念相悖的。对话,意味着教学从知识的传授走向知识的建构。对于学生来说,学习不再是被动地接受,而是发生在对话与合作之中的知识生成。一、在问题情境中共生语文阅读教学作为对话的教学,正是培养学生问题意识和提问能力的主阵地。教师的主问题设计得再科学、再合理,没有学生问题意识的参与,阅读教学效果只能是零。爱因斯坦说过:“提出一个问题比解决一个问题更重要。”语文学科有着得天独厚的问题意识培养土壤。首先,阅读文本是信息丰富的问题源。“一千个读者,就有一千个哈姆雷特。”只要阅读个体善于动脑,阅读一篇文章会产生许许多多深浅不一的问题和充满个性的理解。其次,对话过程是问题意识诞生的载体。问题意识产生于学生在对话过程中的思维交锋之际,诞生于学生个体的探究过程。教师要引导学生多问几个“为什么”,使他们从主问题的内涵与外延中渐渐形成问题意识,产生源源不断的问题。学生对提问题产生了兴趣,才可能去认真阅读“主问题”,才可能逐渐步入“自发生疑――主动质疑――研究释疑――延伸学疑”的发展过程。二、在问题对接中共处要使对话有成效,提问引路是关键,则对话应在平等的基础上进行。那么,教师提出主问题,是否就是居高临下而破坏了平等呢?答案是“不”。萨特说:“阅读是一种被引导的创造。”主问题是语文阅读教学提问设计的创新,对课文内容和教学过程都有着内在牵引力,每一个主问题都能建构起课堂上一个教学活动的“板块”。如果阅读教学是“树”,那么主问题就是“干”。主问题是相对于课堂教学中那些零碎的、肤浅的,学生活动时间短暂的应答式提问而言的,它在语文阅读教学过程中能起主导作用、支撑作用,能从整体上引发学生思考、讨论、理解、品析、创造。在对话式教学中,不存在一个主体驱使另一个成为客体,对话的双方都是主体。整合教师主问题与学生提问题之间的对话,体现的就是教学合作。教师由“独奏者”的角色过渡到“伴奏者”的角色,建构起教学对话的师生平等,从此不再只是传授知识,而是帮助学生去发现、组织和管理知识,引导他们而非塑造他们。通过主问题引导学生去体验问题学习的快乐,才能促进学生渐入问题世界,深入问题探究。三、在问题质疑中共享现代解释学认为,阅读是“把一种意义关系从另一个世界转换到自己的世界”。转换非自己莫办,正如可以请人代买电影票,却不可能由别人代看电影、替自己为之感动一样。对话对语文阅读教学中的文化专制主义是深恶痛绝的,要避免教师“独语”、学生“失语”,首先体现在对学生个性的真正尊重。主问题不是话语霸权,只是学生思维形成、交织对话的“引线”。教给学生多元发现的方法,有助于加快问题能力的养成速度。如紧扣文本重点提问、紧扣文本难点提问、紧扣文本疑点提问、紧扣文本空白点提问。多元思维的引导还可以具体指向文本的写作思路、作者的写作意图、文章的社会意义、作者的情感态度、写作的背景解读等。在阅读文本、审视对话时,需要问点扣题,问法适度,问时恰当。在阅读教学过程中,主问题多层次、多方向的问题组合必须问随文移,问随旨定,问随情变,问随人异,以切实提升提问质疑的品质。四、在问题评价中共勉激励语铺路,似乎有全部是“花言巧语、甜言蜜语”的嫌疑,但是为了学生的发展,又何尝不可呢?在对话教学中,教师始终是学生问题生成的设计师与指导者,但学生不一定会始终保持思考发问的热情,如果教师调控失当,还可能泯灭学生已有的提问意识。如何点燃学生提问的内驱力并使之熊熊燃烧呢?教师恰当的评价,对学生问题能力的形成与巩固起着不可估量的作用,因为学生对教师总有强烈的心理期待,期待自己的表现能得到教师恰如其分的评价,当然最好是肯定或表扬性的评价。了解学生的这种心理,教师在课堂上就要善于运用评价艺术,以肯定和表扬学生的能力为主。即使是对学生不成熟却独特、有创新性的提问,也应以肯定为主,切勿求全责备。教师真切的鼓励语会使学生为满足教师的这种心灵期待而努力,发挥出潜在的智慧和才能,进而认真阅读文本,仔细分析研究,提出更有深度、更有意义、更有价值的问题,并在不断体验对话成功的喜悦中,促进问题能力的形成与深入发展。(责编侯艳星)新版病历书写规范与解读聪明出于勤奋，天才在于积累新版病历书写1新版病历书写规范与解读上海市北站医院杨荣平新版病历书写规范与解读2序言病历是医疗活动的记录,也是临床医师必须掌握的基本功。当前,随着新形势的变化,对医务人员书写病历的提出了严格的要求,如患者投诉、医保检查的不信任,特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度,以及《医疔事故处理条例》等法律法规,重新规制了新的医疗事故处理机制,更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情况的冲击和挑战,如何使病历书写适应当前形势的需要,是医务人员面临的新课题序言3从目前看来,病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束,而在处理医疔纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了是加强医疗质量管理外;更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束《病历书写基本规范》自2002年卫生部制定的以来在试行中尚存在着一些问题如:具体细则的全国统一(各省市、各医院都有自己的病历书写文本)、电子病历的规范等,仍急待进一步修订完善及解决。为此,200年卫生部再次对病历书写规范加以补充完善,并于3月1日执行新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历基本规范在另行制定中从目前看来,病历单纯为医院医教研服务的时代已经4病历书写的基本要求1、五性一禁真实:真实、客观。不能编造及想当然范性:格式、书写等要规范准磅性:表述、语句、用字、标点、病名准确及的性:按规定和要求的时间及时完成完整性:不漏项、各资料完整禁忌:刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、剪贴、字出格及垮行。病历书写的基本要求52,笔及墨水的选择蓝黑水或炭素墨水笔…住院病历门急诊病历珠箬(蓝或黑)……复写病历资料红墨水笔(住院病历):上级医生修改、签名过敏药物医嘱“取消、签名死亡最后一次抢救记录(手写病历化验单检查阳性结果2,笔及墨水的选择63,病历完成时限要求危重病:6小时内完成入院记录(或抢救结束后6小时内补记,并加以注明抢救完成时间和补记时间)般:24小时内完成(尽可能在次日晨主治查房前完成)首次程录8小时内完成急、危、重症:记录时间写到时分院内会诊:普通.48小时内完成部)、24h内(本院)急会诊10钟内到场会诊结束后即刻完成会诊记录3,病历完成时限要求73,病历完成时限要求病情告知书:初次72小时内、第二次7-10天手术记录:由术者于术后24小时内完成术后首次病程记录:术后手术医师即刻书写出院记录:由经治医师在患者出院24小时内完成死亡记录:由经治医师在患者死亡24小时内完成死亡讨论记录:于患者死亡后一周内完成3,病历完成时限要求84,修改:写错字句:在错字上划双线,保留原有记录清在楚、可辨旁空白处纠正上级医生修改:新规定上级修改病历可不签名72小时完成已取消:修改(签全名(在下级医生署名左侧)注明修改日期(在签名右下角)每页修改3处以上或1处修改超过20字重写严禁大段修改和补充!4,修改:9二、书写注意点入院记录(入院录):住院医师或进修医师写入院病历(大病史):实习医师、无处方权医师入院24h后死亡:完成入院记录5死亡记录等入院24h内死亡:可不写入院记录,要写入院死亡录他科疾病未愈:现病史另段述表格填写:逐项填写,不留空格、无内容者画每张记录用纸必须填写楣栏及页码告知委托书、各类知情同意书:以患者签字或手印为证代签字者要注明与患者的关系部分同意书要签署意见二、书写注意点10书写文字:简化字国家规定新华字典为准)外文缩写世界通用惯例杜绝自造字错别字各种检查报告单:按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐(漏出x医院x报告)并在其端(左)注明日期及检查项目结果正常用兰笔,异常用红笔。以便查阅日期填写一律用阿拉伯数字书写,采用24小时制,如15:00按年、月、日顺序填写(如2010.3.10)急诊、抢救等要记录时分,疾病诊断、手术、眢种治疗操作名称:书写和编码应符合《国际疾病分类》的规范要求书写文字:简化字国家规定新华字典为准)11新版病历书写规范与解读课件12新版病历书写规范与解读课件13新版病历书写规范与解读课件14新版病历书写规范与解读课件15新版病历书写规范与解读课件16新版病历书写规范与解读课件17新版病历书写规范与解读课件18新版病历书写规范与解读课件19新版病历书写规范与解读课件20新版病历书写规范与解读课件21新版病历书写规范与解读课件22新版病历书写规范与解读课件23新版病历书写规范与解读课件24新版病历书写规范与解读课件25新版病历书写规范与解读课件26新版病历书写规范与解读课件27新版病历书写规范与解读课件28新版病历书写规范与解读课件29新版病历书写规范与解读课件30新版病历书写规范与解读课件31新版病历书写规范与解读课件32新版病历书写规范与解读课件33新版病历书写规范与解读课件34新版病历书写规范与解读课件35新版病历书写规范与解读课件36新版病历书写规范与解读课件37新版病历书写规范与解读课件38新版病历书写规范与解读课件39新版病历书写规范与解读课件40新版病历书写规范与解读课件41新版病历书写规范与解读课件42新版病历书写规范与解读课件43新版病历书写规范与解读课件44新版病历书写规范与解读课件45新版病历书写规范与解读课件46新版病历书写规范与解读课件47新版病历书写规范与解读课件48新版病历书写规范与解读课件49新版病历书写规范与解读课件50新版病历书写规范与解读课件51新版病历书写规范与解读课件52新版病历书写规范与解读课件53新版病历书写规范与解读课件54