第41章 泌尿系损伤

第41章泌尿系损伤urinarysystemtrauma第一节肾损伤肾脏深藏于肾窝，受到周围结构较好的保护：在肾的后面有肋骨、脊椎和背部的长肌肉，前面有腹壁和腹腔内容物，而其上面则被膈肌所罩住。正常肾脏有1～2cm的活动度。故肾脏不易受损但从另一方面，后面的骨质结构也可以引起肾损伤，如下位肋骨骨折的断端可穿入肾实质；肾脏被挤于脊柱和其横突之间而受到损伤一、病因与病理：开放伤：战时火器贯通伤或刀刃伤平时锐器伤，多合并有胸腹脏器损伤闭合伤：直接暴力和间接暴力腰肌强力收缩可造成肾挫伤，出现血尿病理肾脏受轻微外力可造成肾破裂，常被称为自发性肾破裂致伤原因：直接暴力：腰腹部受撞击或挤压多见于交通事故，土坡倒塌或高处坠落间接暴力：高处跌落，足部或臀部着地急剧刹车减速性损伤，可引起肾蒂的撕裂或肾盂输尿管交界处破裂闭合性肾损伤分类：挫伤：包膜完整，包膜下血肿。血尿轻，B超或CT可发现血肿。裂伤：裂口与肾盂盏相通，血尿严重、常致休克。包膜破裂，血及尿外渗至肾周围形成血肿。腹膜破裂，血及尿可流入腹腔。X线肾影增大，尿路造影见造影剂外溢。B超可见肾实质被血肿所分割。粉碎伤：出血和尿外渗严重。尿路造影不显影或显影迟缓，大量造影剂外溢。肾动脉造影显示肾血管分枝不显影。伤势重，不积极抢救常死亡。肾盂破裂：常伴有肾实质裂伤，表现尿液外渗的体征。肾蒂伤：肾蒂血管完全断裂，大量出血常来不及抢救。较小血管断裂可自行栓塞，动脉造影肾实质不显影肾挫伤肾部分裂伤肾全层裂伤肾蒂撕裂伤二、临床表现：1、休克：早期休克可能由剧烈疼痛所致，但其后与大量失血有关。2、血尿：最常见、最重要，肉眼血尿多见。注意血尿的程度并不一定与创伤程度一致。伤后活动过早或并发感染可出现继发血尿。3、疼痛及肌紧张：血块阻塞输尿管可肾绞痛。外渗血尿引起腹膜刺激征。4、腰部肿块：血和尿外渗至肾周围组织。5、其他：血肿和尿外渗继发感染，可出现发热和全身症状三、诊断：1、病史与体征：有腰腹部受直接或间接暴力的外伤史。伤后出现血尿时，即高度提示有肾损伤。临床表现：因外力的强弱和肾实质损伤程度而异，与症状轻重不一致。2、实验室检查：血尿为重要依据，故尿液检查极为重要，如不能自行排尿，应行导尿检查。Hb、血细胞比容持续下降表示有活动性出血。3、特殊检查：排泄性尿路造影：应在伤情允许下进行。不但能了解伤肾情况也可检查对侧肾脏的存在和功能。肾裂伤时可见部分肾盏显影迟缓，造影剂外溢处即为肾实质裂伤部位。B超和CT检查：均可查出肾实质情况和血肿的部位、范围。肾动脉造影：对血管损伤诊断具有重要意义。并可作肾动脉栓塞必要时行胸、腹穿刺，了解有无其他脏器损伤四、治疗：1、紧急处理：输液或输血抗休克；检查有无合并其他脏器损伤。2、保守治疗：多数可以治愈，主要措施：绝对卧床休息2～4周，伤后2～3月内避免剧烈活动。严密观察：生命体征、Hb、红细胞压积、尿中血量及腹部包块大小的改变。补充血容量，纠正水电解质紊乱。早期应用抗生素。使用止血、镇静止痛剂。3、手术治疗：手术指征：严重的肾裂伤开放性肾损伤肾蒂裂伤抗休克无好转，甚至加重血尿逐渐加重，Hb、红细胞压积降低腰部肿块增大可能有合并伤手术方式：肾周引流：肾修补术：肾部分切除：肾切除术：切除伤肾须确定对侧肾功能良好肾粉碎伤不能修复者。肾蒂血管伤已有血栓形成。肾开放伤污染严重。伤员病情危急，不能耐受较长手术时间者。肾自体移植术：肾动脉栓塞术：第二节输尿管损伤一、病因与病理：医源性损伤（插管、肿瘤切除、子宫切除、阑尾切除）较多见。盆腔、腹膜后放疗偶有枪弹、锐器伤所致，常合并腹部脏器损伤。损伤分为：钳夹、结扎、切断、撕裂、外膜剥脱后缺血坏死引起尿外渗、尿性腹膜炎、漏尿、感染、肾积水等一系列病理变化二、临床表现：输尿管损伤的症状极不一致。输尿管粘膜裂伤仅有血尿和局部疼痛，可迅速缓解和消失。尿外渗：可以发生于损伤一开始，也可于4～5天后因血供障碍（嵌夹、缝扎或外膜剥离后缺血）使输尿管壁坏死而发生迟发性尿外渗。尿液由输尿管损伤处外渗到后腹膜间隙，引起局部肿胀和疼痛，腹胀、患侧肌肉痉挛和明显压痛。如腹膜破裂，则尿液可漏入腹腔引起腹膜刺激症状。一旦继发感染，可出现脓毒血症如寒战、高热。尿瘘：如同时有腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，可发生尿瘘。结扎输尿管可引起患侧腰区胀痛、叩击痛；体检时可扪及肿大肾脏。如无继发感染，结扎一侧输尿管不一定有严重症状而被忽视。但病人常因之损失了一个肾脏。孤立肾或双侧输尿管结扎后可发生无尿。故凡盆腔或腹部手术后12小时仍无尿者，均应警惕输尿管损伤之可能。放疗引起的输尿管疤痕狭窄，手术治疗较困难。必要时应尽早尿流改道。三、诊断：手术时发现创口内不断有血水样液体积聚时由静脉注射靛胭脂，观察创口内有无蓝色液体积聚，由此可以早发现输尿管损伤。肾图常可显示结扎侧上尿路梗阻。排泄性尿路造影或逆行输尿管造影常可以明确诊断。四、治疗：1、紧急处理：输尿管外伤时如伴有其它脏器的严重损伤，病情危重，应首先抢救病人生命。尿外渗应彻底引流，避免继发感染。轻度输尿管粘膜损伤，可应用止血药、抗菌药物治疗，并密切观察症状变化。2、手术治疗：手术时发生输尿管损伤，应及时修复。如有钳夹、误扎时应拆除缝线，并留置输尿管内支架管引流尿液。输尿管血供已受损，以后有狭窄可能时应切除损伤段输尿管后重吻合。输尿管缺损段较长，吻合有困难时可游离伤侧膀胱，用膀胱腰大肌悬吊术减少张力或利用管状膀胱瓣输尿管成形术可代替缺损的下输尿管达盆腔边缘。第三节膀胱损伤膀胱损伤大多数发生在尿液充满膀胱时，此时膀胱壁紧张，膀胱面积增大且高出于耻骨联合处而成为一腹部器官，故易遭受损伤。根据致伤的病因，膀胱损伤可分成三类：开放性损伤闭合性损伤医源性损伤1、开放性损伤：开放性损伤主要见于战时，由火器和锐器所致，常合并其它脏器损伤，如直肠、阴道损伤和骨盆损伤。2、闭合性损伤：过度充盈或有病变（如肿瘤、溃疡、炎症、憩室）的膀胱易受外界暴力损伤而发生破裂。多见于猛击、踢伤、堕落或意外交通事故。当骨盆骨折时，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狭窄、膀胱结石或肿瘤、前列腺肥大，神经原性膀胱也都可成为膀胱破裂的诱因。膀胱闭合性损伤病理类型：（1）膀胱挫伤：仅有膀胱粘膜和肌层损伤。（2）膀胱破裂：腹膜内型破裂：损伤部位多见于膀胱的后壁和顶部。膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱壁裂口与腹腔相通，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。腹膜外型破裂：损伤部位多见于膀胱之前壁。膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙。腹膜外型膀胱破裂多数伴有骨盆骨折。腹膜内、外破裂尿外渗范围临床表现：轻度膀胱壁挫伤仅有下腹疼痛，少量终末血尿，并在短期内自行消失。膀胱全层破裂时可有下列症状：1、休克：剧烈的创伤，疼痛和大量失血是休克的主要原因。例如骨盆骨折，骨折碎片刺破下腹部和盆腔血管可致严重失血和休克。2、血尿和排尿障碍：病员有尿急或排尿感，但无尿液排出或仅排出少量血性尿液。3、疼痛：腹下部或耻骨疼痛和腹壁强直，伴有骨盆骨折时挤压骨盆时尤为明显。如尿液漏入腹腔可出现腹腔炎的症状。4、尿瘘：在开放性膀胱损伤，伤口有尿液流出。如与直肠、阴道相通，则可经肛门、阴道排出血性尿液。膀胱直肠瘘形成后，排尿时可排出粪便碎片及气体。诊断：外伤史+临床表现+以下两项检查1、导尿注水试验：导尿时发现膀胱空虚仅有极少血性尿液时，应想到膀胱破裂并有尿外渗可能。可注入灭菌生理盐水200ml，片刻后重新抽出。如抽出液供量少于注入量，应怀疑有膀胱破裂和尿外渗。2、膀胱造影：导尿后由导尿管注入造影剂300ml行膀胱造影，以了解有否膀胱破裂、尿外渗及其渗出部位。有时甚至可发现导尿管已通过膀胱裂口进入腹腔，从而明确诊断。注入空气，肝浊音界缩小或膈下游离气体，可确诊。治疗：1、紧急处理：休克的预防和治疗是最首要的急救措施，也是手术前必要的准备，包括输血、输液以及止痛和镇静剂的应用，迅速使伤员脱离休克状态。2、保守治疗：仅有膀胱挫伤或破口较小的腹膜外损伤，持续导尿7～10天，应用广谱抗生素预防感染，可自愈。3、手术治疗：处理的方法依损伤的位置、感染的情况和有无伴发损伤而定。手术的主要目标为尿液的引流、出血的控制、膀胱裂口的修补和外渗液的彻底引流。若腹腔内其它器官也有损伤，应同时给予适当的处理。第三节尿道损伤男性尿道以尿生殖膈为界分为前、后两段。前尿道为海绵体部，包括阴茎头部、阴茎部和球部，共长15cm。后尿道包括膜部和前列腺部，长约5cm。前尿道：球部（骑跨伤）后尿道：膜部（耻骨骨折）阴茎部尿道活动度大，创伤机会较少。女性尿道短而直，受伤机会少。男性尿道损伤在平时为泌尿外