第41章 腹部损伤(姜洪池)(《外科学》8年制第2版配套)

第41章

腹部损伤AbdominalInjury姜洪池哈尔滨医科大学附属第一医院腹部损伤第1节概述第2节常见内脏损伤的特征及处理

病例分析题第1节

概述腹部损伤(abdominalinjury)在平时和战时都较多见，其发病率在平时约占各种损伤的0.4%～1.8%。腹部损伤的分类开放性闭合性穿透伤（多伴内脏损伤）非穿透伤（偶伴内脏损伤）是否有腹膜破损病因刀刺、枪弹、弹片开放性损伤，坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢闭合性损伤

常见受损内脏在开放性损伤中依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等。在闭合性损伤中依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。

胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低。病因腹部损伤的严重程度外在因素内在因素暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。

实质器官，如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤：腹腔内（或腹膜后）出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。

腹痛一般并不严重，腹膜刺激征也并不剧烈；但肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时，因有胆汁沾染腹膜可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰液溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激。

体征最明显处一般即是损伤所在。肩部放射痛提示肝（右）或脾（左）的损伤，在头低位数分钟后尤为明显。肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可表现为腹部肿块。

移动性浊音虽然是内出血的有力证据，却是晚期体征，对早期诊断帮助不大。肾脏损伤时可出现血尿。临床表现

空腔脏器，如胃肠道、胆道、膀胱等破裂：弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是有腹膜刺激征，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常胃液、胆汁、胰液对腹膜刺激最强，肠液次之，血液最轻;伤者有时可有气腹征，尔后可因肠麻痹而出现腹胀;严重时可发生感染性休克。腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等。空腔脏器破裂处也可有某种程度的出血，但出血量一般不大，除非邻近大血管有合并损伤。如果两类脏器同时破裂，则出血性表现和腹膜炎可以同时存在。临床表现开放性损伤？诊断闭合性损伤？第1节概述开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤？穿透伤诊断还应注意：①穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴；②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的可能；③穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的姿位与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向；④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。

闭合性损伤诊断遇有困难怎么办是否有多发性损伤什么脏器受到损伤有无内脏损伤

1.有无内脏损伤

多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者的诊断并不容易。为了防止漏诊，必须做到：闭合性损伤1详细了解受伤史2重视全身情况的观察3全面而有重点的体格检查4进行必要的化验通过以上检查，如发现下列情况之一，应考虑有腹内脏器损伤：①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或尿血者；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。另外，在多发性损伤时，即使病人没有提供明确的腹痛症状，凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应想到腹内脏器损伤的可能。闭合性损伤闭合性损伤2.什么脏器受到损伤

应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。以下各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值：①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠；②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤；③有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见；④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。闭合性损伤3.是否有多发性损伤

各种多发损伤可能有以下几种情况：①腹内某一脏器有多处破裂；②腹内有一个以上脏器受到损伤；③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；④腹部以外损伤累及腹内脏器。不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观点是避免这种错误的关键。闭合性损伤4.诊断遇有困难怎么办?以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施：（1）进行其它辅助检查1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术2）X线检查

3）B超检查4）CT检查5）其它检查（2）进行严密观察

（3）剖腹探查

4.诊断遇有困难怎么办?(1)进行其它辅助检查1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术

诊断性腹腔穿刺术:①抽到液体后，应观察其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。②肉眼观察不能肯定所得液体的性质时，还应在显微镜下进行观察，必要时可作涂片检查。③疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。④如果抽到不凝血，提示系实质性器官破裂所致内出血，因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。⑤如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所致。⑥少数情况可因穿刺针管被大网膜堵塞或腹内液体并未流至穿刺区而抽不到液体。⑦抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能，应继续严密观察，必要时可变换部位或间隔一段时间重复穿刺，或改行腹腔灌洗术。

4.诊断遇有困难怎么办?(1)进行其它辅助检查1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术:

对腹内少量出血者比一般诊断性穿刺术更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。检查结果符合以下任何一项，即属阳性：①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L；③淀粉酶超过100Somogyi单位；④灌洗液中发现细菌。

优点：不仅阳性率高，且有在床旁进行而不必搬动伤者的优点，对伤情较重者尤为适用。

禁忌证：严重腹内胀气，大月份妊娠，因既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者诊断性腹腔灌洗是一项很敏感的检查，假阴性结果少。有10％以上的阳性者经剖腹证实其实并不需要手术，不宜把灌洗阳性作为剖腹探查的绝对指征，而应全面检查，慎重考虑再作出决定。2）X线检查最常用的是胸片及平卧位腹平片。

胃或肠管破裂：腹腔游离气体，表现为膈下新月形阴影；腹膜后十二指肠或结直肠穿孔：腹膜后积气（可有典型的花斑状阴影）；

腹腔内有大量积血：小肠多浮动到腹部中央（仰卧位），肠间隙增大，充气的左、右结肠可与腹膜脂肪线分离；

腹膜后血肿：腰大肌影消失。

脾破裂：胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹（脾胃韧带内血肿）；

肝破裂：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折；左侧膈疝：胃泡或肠管突入胸腔。3）B超检查

主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤，能根据脏器的形状和大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液情况。4）CT检查对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值。假阳性率低，假阴性率约7%～14％。对肠管损伤，CT检查的价值不大，但若同时注入造影剂，CT对十二指肠破裂的诊断很有帮助。血管造影剂增强的CT能鉴别有无活动出血并显示出血部位。CT示：中央型肝破裂引起的位于Ⅵ、Ⅶ段的巨大血肿5）其他检查选择性血管造影：可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤，但上述方法未能证实者。实质性器官破裂时，动脉像的造影剂外漏、实质像的血管缺如及静脉像的早期充盈。

MRI：对血管损伤和某些特殊部位的血肿如十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值，MRCP尤其实用于胆道损伤的诊断。

诊断性腹腔镜检查：主要用于临床难以确诊时，其诊断价值不亚于剖腹探查术，而创伤性比剖腹探查小得多。（2）进行严密观察

观察的内容应包括：①每15～30分钟测定一次脉率、呼吸和血压；②每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变；③每30～60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和红细胞压积，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升；④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。观察期间应做到：①不随便搬动伤者，以免加重伤情；②不注射止痛剂，以免掩盖伤情；③不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。为了给可能需要进行的手术治疗创造条件，观察期间还应进行以下处理:①积极补充血容量，并防治休克；②注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染；③疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。观察期中，剖腹探查指证：①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升；④膈下有游离气体表现；⑤红细胞计数进行性下降；⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降；⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；⑧胃肠出血；⑨积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。

(3)剖腹探查处理损伤控制性手术

DCS

另有伴发损伤

休克的处理麻醉的选择

切口的选择

腹腔内出血

腹腔脏器探查

放置引流

脏器脱出第1节概述第1节概述穿透性损伤如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，切勿在毫无准备的情况下强行回纳。这样不仅达不到回纳的目的，反可加重腹腔污染。回纳应在手术室经麻醉后进行。脏器脱出：第1节概述全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。最危急的病例，首先要积极地进行心肺复苏，其中解除气道梗阻是其重要的一环。其次要迅速控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性气胸，尽快恢复循环血容量，控制休克和进展迅速的颅脑外伤。如无上述情况，腹部创伤的救治应放在优先地位。腹内脏器损伤中实质脏器损伤可发生威胁生命的大出血，故比空腔脏器损伤更为紧急。腹部以外另有伴发损伤第1节概述已发生休克的内出血者要积极抢救，力争收缩压升至90mmHg以上后进行手术。在积极的抗休克下仍未能纠正，提示腹内有进行性大出血，则当机立断，在抗休克的同时，迅速剖腹止血。空腔脏器破裂者，休克发生较晚，多属失液造成的低血容量休克，一般应在纠正休克的前提下进行手术。伴有感染性休克因素而不易纠正者，也可在抗休克的同时进行手术。对空腔脏器破裂者应用足量抗生素当属必要。休克的处理：第1节概述气管内麻醉比较理想，既能保证麻醉效果，又能根据需要供氧，并防止手术中发生误吸。

麻醉选择胸部有穿透伤者，无论是否有血胸或气胸，麻醉前均应先做患侧胸腔闭式引流，否则在正压呼吸时可发生危险的张力性气胸。第1节概述不仅要保证满足彻底探查腹腔内所有部位的需要，还应能快速切开和缝合，且创伤较小。常用正中切口，进腹迅速，出血少，可根据需要向上下延长，或向侧方添加切口甚至进入胸腔。

腹部有开放伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免伤口愈合不良、裂开和内脏脱出。

切口选择第1节概述

开腹后应立即吸出积血，清除凝血块，迅速查明来源，加以控制。肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是常见的出血来源。决定探查顺序时可以参考两点：①术前根据受伤史和体征最怀疑哪个脏器受伤，就先探查哪个脏器；②凝血块集中处一般即是出血部位。若有猛烈出血，一时无法判明其来源而失血危及生命时，可用手指压迫主动脉穿过膈肌处，暂时控制出血，争得时间补充血容量后，再查明原因止血。腹腔内出血的处理

第1节概述如属必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。腹腔脏器探查肝、脾等实质性器官十二指肠球部、空肠、回肠、大肠以及其系膜胃盆腔脏器显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺第1节概述探查中发现出血性损伤，应随时进行止血；发现肠管穿孔，可用肠钳夹住防止更多肠内容物漏出，继续探查，最后进行修补。也可根据切开腹膜时所见决定探查顺序，如见到食物残渣应先探查上消化道，见到粪便先探查下消化道，见到胆汁先探查肝外胆道及十二指肠等。纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是穿孔部位所在。原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。腹腔脏器探查第1节概述下列情况应放置引流：①肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者；②空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者；③有较大裸露创面继续渗出者；④局部已形成脓肿者。术后只需短暂引流者，可选用烟卷引流；需较长时间引流者，宜用乳胶管；若估计引流量很多（如肠瘘、胆瘘、胰瘘），需放置双套管进行负压吸引。留置引流第1节概述

腹部严重创伤、出血，尤其是多发性创伤，病人常出现严重酸中毒、低温、凝血障碍及高分解代谢，此时如进行复杂、创伤大的手术，其结果是加重机体的生理紊乱，增加复苏的难度。在这种情况下，“损伤控制性手术（damagecontrolsurgery,DCS）”应运而生。损伤控制性处理是指以暂时的或简单的方式，不进一步增加过多损伤来控制腹部创伤，如出血和腹腔的污染等，使之不再进一步发展，从而有利于复苏和后期的确定性手术的进行。损伤控制性手术（damagecontrolsurgery,DCS）简洁复苏后快速止血和控制腹腔感染重症监护和复苏，纠正生理功能紊乱实施确定性手术第1节概述腹部损伤时进行DCS主要分为三个阶段：第2节

常见内脏损伤的特征及

处理原则第2节常见内脏损伤的特征及处理脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%～40％，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10％左右。一、脾破裂(splenicrupture)脾破裂中央型破裂

被膜下破裂真性破裂

第2节常见内脏损伤的特征及处理第六届全国脾脏外科学术研讨会（天津，2000年）制订了脾损伤IV级分级法：

Ⅰ脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm

Ⅱ脾裂伤总长度>5.0cm，深度>1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累Ⅲ脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶血管受损Ⅳ脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损第2节常见内脏损伤的特征及处理处理原则是“抢救生命第一，保脾第二”。1.无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查证实脾脏裂伤比较局限、表浅，无其它腹腔脏器合并伤者，可不手术。2.观察中如发现继续出血（48h内需输血＞1200ml）或有其他脏器损伤，应立即手术。3.彻底查明伤情，尽可能保留脾脏。右图为：部分脾切除术第2节常见内脏损伤的特征及处理4.脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情况严重者需迅速结束手术，行全脾切除术。5.在野战条件下，原则上都应行脾切除术以确保安全。

6.原先已呈病理性肿大的脾脏发生破裂，应予切除。7.若无肠道等空腔脏器破裂，可回收腹腔积血进行回输。8.延迟性脾破裂，脾脏应切除。右图为:血液回收机（cellsaver）第2节常见内脏损伤的特征及处理二、肝破裂(liverrupture)

肝破裂在各种腹部损伤中约占15％～20％，右肝破裂较左肝为多。肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂病者更为明显。肝破裂后，血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，诊断中应予注意。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，而中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。第2节常见内脏损伤的特征及处理I级－裂伤深度不超过3cm；II级－伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分支；III级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。国内黄志强提出简洁、实用的肝外伤分级：第2节常见内脏损伤的特征及处理肝破裂的处理

肝脏火器伤和累及空腔脏器的非火器伤都应手术治疗。其它的刺伤和钝性伤则主要根据伤员全身情况决定治疗方案。

手术治疗的基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流。血流动力学稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗，约有30％可经非手术方法治愈。第2节常见内脏损伤的特征及处理肝破裂的处理

肝破裂累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理控制出血纱布填塞法肝切除术肝动脉结扎手术治疗缝合第2节常见内脏损伤的特征及处理肝破裂的处理

开腹后发现肝脏破裂并有凶猛出血时，可用纱布压迫创面暂时止血，同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带以控制出血（pringle手法），以利探查和处理。常温下每次阻断肝血流的时间不宜超过30分钟，若需控制更长时间，应分次进行。1.控制出血第2节常见内脏损伤的特征及处理

探明肝破裂伤情之后，应进行清创。具体方法是清除裂口内的血块、异物以及离断粉碎或失去活力的肝组织。清创后应对出血点和断裂的胆管逐一结扎。对于裂口不深、出血不多、创缘比较整齐的病例，在清创后可将裂口直接予以缝合。如在缝合前将大网膜、明胶海绵或氧化纤维填入裂口，可提高止血效果并加强缝合线的稳固性。肝损伤如属被膜下破裂，小的血肿可不处理，张力高的大血肿应切开被膜，进行清创，彻底止血和结扎断裂的胆管。2.缝合第2节常见内脏损伤的特征及处理如果裂口内有不易控制的动脉性出血，且pringle手法能控制出血者，可考虑行肝动脉结扎。3.肝动脉结扎有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，可施行肝切除术，原则上采取清创式肝切除，即充分考虑肝脏解剖特点，彻底切除失活组织，结扎损伤血管和胆管，尽量保留正常肝组织。4.肝切除术第2节常见内脏损伤的特征及处理对于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术的病人，有时可在用大网膜、明胶海绵、氧化纤维或止血粉填入裂口之后，用长而宽的纱条按顺序填入裂口以达到压迫止血的目的。

5.纱布填塞法此法有并发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能，故非至不得已，应避免采用。手术后第3～5日起，每日抽出纱条一段，7～10日取完。纱条尾端自腹壁切口或另作腹壁戳孔引出作为引流。第2节常见内脏损伤的特征及处理出血多较汹涌，且有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80％。阻断肝门后出血不减和搬动肝脏出血加剧时，应想到本诊断。通常需将切口延至胸部以改善显露，用纱垫在肝顶部向后填塞加压以减少出血，切不可翻动肝脏试图显露出血部位进行止血。多数需实行全肝血流阻断（包括腹主动脉、肝门和肝上下端的下腔静脉）后，直视下缝补静脉破裂口。6.肝破裂累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理第2节常见内脏损伤的特征及处理三、胰腺损伤(pancreaticinjury)

胰腺损伤约占腹部损伤的1％～2％，但其位置深而隐蔽，早期不易发现。诊断要点：1.胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。如暴力直接作用于脊柱时，损伤常在胰的颈、体部；如暴力作用于脊柱左侧，多损伤胰尾；如暴力偏向脊柱右侧，则常损伤胰头。2.胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹明显压痛和肌紧张，还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可出现弥漫性腹膜炎。部分病例渗液被局限在网膜囊内未及时处理，日久即形成一具有纤维壁的胰腺假性囊肿。第2节常见内脏损伤的特征及处理诊断要点：

3.胰腺损伤所引起的内出血量一般不大，可有腹膜炎体征。血淀粉酶可升高，但血清淀粉酶和腹腔液淀粉酶升高并非胰腺创伤所特有。重要的是，凡上腹部创伤都应考虑到胰腺损伤的可能。B超可发现胰腺回声不均和周围积血、积液。CT能显示胰腺轮廓是否整齐及周围有无积血积液。

4.胰腺严重挫裂伤或断裂者，手术时较易确诊；但损伤范围不大者可能漏诊。凡在手术探查时发现胰腺附近有血肿者，应将血肿切开，检查出血来源。此外，胰腺损伤可能合并邻近大血管损伤，不能因发现血管损伤而忽视对胰腺的探查。胰腺损伤的处理1.手术的目的是止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤。2.被膜完整的胰腺挫伤，仅作局部引流便可。3.胰体部分破裂而主胰管未断者，可用丝线作褥式缝合修补。4.胰颈、体、尾部的严重挫裂伤或横断伤，宜作胰腺近端缝合、远端切除术。5.胰腺头部严重挫裂或断裂，为了保全胰腺功能，此时宜做主胰管吻合术，或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术。胰腺损伤的处理6.胰头损伤合并十二指肠破裂者，伤情最重。若胰头部胆总管断裂而胰管完好，可缝闭胆总管断裂的两端，修补十二指肠及胰腺裂口，另作胆总管空肠Roux-en-Y吻合。若胆总管与胰管同时断裂但胰腺后壁完整，可以空肠Roux-en-Y襻覆盖其上与胰腺和十二指肠裂口吻合。只有在胰头严重毁损确实无法修复时才施行胰头十二指肠切除。7.各类胰腺手术之后，腹内均应留置引流物。引流物不仅要做到引流通畅，不能过早取出。最好是同时使用烟卷引流和双套管负压吸引。8.胰瘘多在4～6周内自愈，少数流量大的瘘可能需引流数月之久。生长抑素可用于预防和治疗外伤性胰瘘。胰瘘宜禁食并给予全胃肠外静脉营养治疗。四、胃损伤(gastricinjury)

若损伤未波及胃壁全层（如浆膜或浆肌层裂伤、粘膜裂伤），可无明显症状。若全层破裂，由于胃酸有很强的化学刺激性，立即出现剧痛及腹膜刺激征。

单纯后壁破裂时症状体征不典型，诊断有时不易。肝浊音界消失，膈下有游离气体，胃管引流出血性物，均提示胃破裂的可能。钝挫伤时胃很少受累，只在胃膨胀时偶可发生。上腹或下胸部的穿透伤则常导致胃损伤，且多伴有肝、脾、横膈及胰等损伤。

胃镜检查及吞入锐利异物也可引起穿孔，但很少见。病因临床表现胃损伤的处理

手术探查必须彻底，包括切开胃结肠韧带探查后壁。

广泛损伤者，宜行部分切除术。边缘整齐的裂口，止血后直接缝合；边缘有挫伤或失活组织者，需修整后缝合。1／3的病例胃前后壁都有穿孔，特别应注意检查大小网膜附着处以防遗漏小的破损。五、十二指肠损伤(duodenalinjury)

十二指肠损伤的发病率很低，约占整个腹部创伤的3.7%～5%；该损伤较多见于十二指肠二、三部（3／4以上）。

十二指肠损伤如发生在腹腔内部分，破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎；术前临床诊断虽不易明确损伤所在部位，但因症状明显，一般不致耽误手术时机。下述情况可为腹膜后十二指肠破裂诊断提供线索：①右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右睾丸放散；②右上腹及右腰部有明显的固定压痛；③腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化；④有时可有血性呕吐物出现；⑤血清淀粉酶升高；⑥平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变（积气）并逐渐扩展；胃管内注入水溶性碘剂可见外溢；⑦CT显示右肾前间隙气泡更加清晰；⑧直肠指检有时可在骶前触及捻发音，提示气体已达到盆腔腹膜后间隙。第2节常见内脏损伤的特征及处理十二指肠损伤的处理治疗的两大关键：抗休克和及时得当的手术处理。

①单纯修补术：适用于裂口不大，边缘整齐，血运良好且无张力者。②带蒂肠片修补术：适用于裂口较大，不能直接缝合者③损伤肠段切除吻合术：十二指肠第三、四段严重损伤不宜缝合修补时，可切除该肠段行端端吻合。④损伤修复加幽门旷置术：采用上述修补、补片或切除吻合方法修复损伤后，为保证愈合，防止破裂，通过胃窦部切口以可吸收缝线将幽门作荷包式缝闭，3周后幽门再通。⑤胰头十二指肠切除术：只宜用于十二指肠第二段严重碎裂殃及胰头，无法修复者。⑥浆膜切开血肿清除术：主要表现为高位肠梗阻，若非手术治疗两周梗阻仍不解除，可手术切开血肿清除血凝块，修补肠壁，或行胃空肠吻合术。第2节常见内脏损伤的特征及处理六、小肠破裂(ruptureofsmallintestine)

只有少数病人有气腹；如无气腹表现，并不能否定小肠穿孔的诊断。临床表现小肠破裂后可在早期即产生明显的腹膜炎，故诊断一般并不困难。一部分病人的小肠裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维蛋白甚至突出的粘膜所堵塞，可能无弥漫性腹膜炎的表现。小肠破裂的治疗小肠破裂的诊断一旦确定，应立即进行手术治疗。手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查以免遗漏小的穿孔。手术方式以简单修补为主。有以下情况时，则应作部分小肠切除吻合术：①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重；②小段肠管有多处破裂；③肠管大部分或完全断裂；④肠管严重辗挫、血运障碍；⑤肠壁内或系膜缘有大血肿；⑥肠系膜损伤影响肠壁血液循环。七、结肠破裂(ruptureofcolon)

一期修复手术的主要禁忌为：①腹腔严重污染；②全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤，须尽快结束手术；③伴有其他严重疾病如肝硬化、糖尿病等。大部分病人先采用肠造口术或肠外置术处理，待3～4月后病人情况好转时，再行关闭瘘口。对比较严重的损伤一期修复后，可加作近端结肠转流性造口，确保肠内容物不再进入远端。

结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。

八、直肠损伤（rectalinjury）

发生在反折之下，则将引起严重的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎，容易延误诊断。直肠损伤（rectalinjury）后，直肠指诊可发现直肠内有出血，有时还可触及直肠破裂口。怀疑直肠损伤而指诊阴性者，可行直肠镜检查。损伤在腹膜反折之上，其临床表现与结肠破裂基本相同；直肠上段破裂，应剖腹进行修补，若全身和局部情况好，可以不作近端造口。如属毁损性严重损伤，可切除后端端吻合。腹腔、盆腔污染严重者，都应加做乙状结肠转流性造口。

直肠下段破裂时，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散，应施行乙状结肠造口术，使粪便改道直至伤口愈合。九、腹膜后血肿(retroperitonealhematoma)

多系高处坠落、挤压、车祸等所致胰、肾、十二指肠损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起。部分伤者可有腰胁部瘀斑（GreyTurner征），突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹；伴尿路损伤者常有血尿。血肿进入盆腔者可有里急后重感，并可借直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起。有时因后腹膜破损而使血液流至腹腔内，故腹腔穿刺或灌洗具有一定诊断价值。腹膜后血肿的治疗

除积极防治休克和感染外，多数需行剖腹探查。手术中如见后腹膜并未破损，可先估计血肿范围和大小，在全面探查腹内脏器并对其损伤作相应处理后，再对血肿的范围和大小进行一次估计。如血肿有所扩展，则应切开后腹膜，寻找破损血管，予以结扎或修补；如无扩展，可不予切开。如血肿位置主要在两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间，此范围内的腹膜后血肿，不论是否扩展，原则上均应切开后腹膜予以探查，以便对受损血管或脏器作必要的处理。剖腹探查时如见后腹膜已破损，则应探查血肿。探查时，应尽力找到并控制出血点；无法控制时，可用纱条填塞，静脉出血常可因此停止。填塞的纱条应在术后4～7日内逐渐取出。

病例分析题病例分析题男性，21岁，因与人争执被踢到右上腹部，感觉右上腹胀痛，偶有右肩痛，伴恶心，无呕吐。提示：查体：体温37.0℃，血压125/75mmHg，心率86次/分，呼吸16次/分。患者无意识障碍，配合查体。右上腹肌略紧张，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝区叩击痛阳性，无移动性浊音。正确答案有1个或多个

第1问为明确诊断、判断伤情并指导治疗，此时下列哪项检查应优先采用A胸部平片B腹部平片C腹腔穿刺D肝脏CTE肝动脉造影F胃肠道造影G腹腔灌洗HERCP病例分析题第1问答案：D提示：血红蛋白100g/L，白细胞6.8×109/L，中性粒细胞百分比0.79。影像学检查示：肝右前叶包膜下血肿，不膨胀，10%肝表面积；腹腔内无其他脏器损伤。第2问应采取的治疗措施正确的是A绝对卧床休息B预防感染C镇静止痛D应用止血药物E全肠外营养F动态检测肝脏B超G血肿穿刺抽吸H剖腹探查病例分析题第2问答案：A、B、C、D、F提示：入院第7天，患者在打喷嚏后突发右上腹剧痛，头晕，烦躁。血压80/60mmHg，心率：105次/分。第3问此时马上应行简单而实用的检查为A胃肠道造影B腹部CTCERCPD腹部平片E肝动脉造影F腹部MRIG腹腔穿刺病例分析题第3问答案：G提示：患者相继出现腹部明显压痛，反跳痛及肌紧张，并逐渐加剧。第4问上述体征的出现可能与下列哪项有关A出血B肝包膜的损伤C肠道破裂D腹腔穿刺E胆管破裂F腹肌的损伤病例分析题第4问答案：E提示：腹腔穿刺抽出不凝血，在抗休克治疗的同时行剖腹探查，术中可见肝包膜与膈肌少许索带状粘连，肝右前叶靠右叶间裂处有一纵行不规则裂口，长约5cm，深约3.5cm，裂口周围有部分坏死肝组织。行清创性肝切除。患者术后2周后突发畏寒、弛张型高热及右上腹胀痛。查体：体温最高可至41.0℃，无黄疸，右上腹压痛伴肌紧张，肝肋下3cm，肝区叩痛阳性。白细胞19×109/L。第5问首先考虑的诊断为A肝囊肿合并感染B急性化脓性胆管炎C阿米巴性肝脓肿D细菌性肝脓肿E肝脏术后胆瘘F肝脏术后胆道出血病例分析题第5问答案：D提示：腹部B超显示：肝右叶可见直径约为4.5cm的液性暗区。第6问下列哪项检查对确诊最有价值A血培养B肝功能检测CB超引导下肝穿刺D肝核素扫描E肝动脉造影F腹部CTG腹部平片第6问答案：CEND结束医学资源库更多有关资料：1、个人网址：/p/医学资源库（呵呵，请关注我哦！百度“医学资源库”）2、“医学资源库”着眼于医学资源共享（临床医学，基础医学，考试，考研，西医综合，执业医师，英语……），大部分资源来源于各大网站、出版社，特此感谢！请使用者勿作商业用途使用！3、更多咨询、建议请联系medicalresourse@

/medicalresourse4、Nopain,nogain,toharvestwell,mustbecultivatedwell.Welcometouse!MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用147预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用148需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用154术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用156ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好158六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01