休克(shock)教学讲解课件

休克中日友好医院ICU黄絮

休克中日友好医院ICU1休克的概念休克（Shock）指的是一急性的综合征

休克的定义为多种病因引起，最终共同以循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征，休克的本质是组织/细胞低灌注休克的概念休克（Shock）指的是一急性的综合征2Epidemiologyofshock美国：2%的住院患者（约400,000/年）病死率20%-50%死亡原因：MODS1organ25%2organs60%≥3organs≥85%Epidemiologyofshock美国：2%的住院患3HypovolemicshockSeveresepsisandSepticshock:750,000/yearCardiogenicshock:5%-19%afterAMI

Denmarkmulticenter60%within48h30%after4daysEpidemiologyofshock14countries;1999-2002;24,000patients;ACStheincidenceofcardiogenicshockincreasedfrom1.6%inpatientsyoungerthan45yearsto10%inthose85yearsorolder.

HypovolemicshockEpidemiology4循环系统血管心脏血液心脏收缩力cardiaccontractility前负荷preload后负荷afterload循环系统血管心脏血液心脏收缩力前负荷preload后负荷af5MAP-CVP=CO×SVRCO=SV×HRTissueperfusionDO2=QX1.34XHbXSaO2MAP-CVP=CO×SVRCO=SV×HRTissuep6休克分类（病因）

低血容量性休克hypovolemicshock失血性休克hemorrhagicshock创伤性休克traumaticshock烧伤性休克burnshock感染性休克septicshock心源性休克cardiogenicshock神经源性休克neurogenicshock过敏性休克anaphylacticshock休克分类（病因）低血容量性休克hypovolemic7休克的分类（血流动力学）低血容量休克（hypovolemicshock）心源性休克（cardiogenicshock）分布性休克(distributiveshock)梗阻性休克(Extracardiacobstructiveshock)休克的分类（血流动力学）低血容量休克（hypovolemic8前负荷

心输出量后负荷

低血容量休克心输出量低9前负荷后负荷

心输出量

心源性休克心输出量心10前负荷后负荷

心输出量

分布性休克心输出量分11不同类型休克的鉴别诊断不同类型休克的鉴别诊断12SVRCO休克的发生发展-Stage1损伤因素交感神经兴奋RAAS系统激活AVP释放增加血栓素A2生成增多血管收缩微循环灌注减少A-V短路开放Cap前阻力增加组织缺氧HR↑SVRCO休克的发生发展-Stage1损伤因素交感神经兴奋R13尿量减少苍白湿冷甲床再充盈速度减慢糜烂溃疡出血保休克的发生发展-Stage1（丢卒保帅）血管收缩组织缺氧牺牲无氧代谢增加血乳酸BP维持正常HR轻度增加脉压减少苍白糜烂保休克的发生发展-Stage1（丢卒保帅）血管收缩组14休克的发生发展-Stage2（博弈）大循环心率增快BP下降意识淡漠甚至昏迷应激性溃疡出血皮肤厥冷紫绀少尿或无尿微循环多灌少流血管通透性增加乳酸进步升高代谢性酸中毒休克的发生发展-Stage2（博弈）大心率增快意识淡漠应激性15休克的发生发展-Stage3（覆水难收）BP进一步下降DICMODS/MOF…不可逆的恶性循环休克的发生发展-Stage3（覆水难收）BP进一步下降DIC16休克的诊断

病因+

器官低灌注表现血压下降休克的诊断病因+器官低灌注表现血压下降17休克的监测1微循环ScVO2降低皮肤湿冷尿量减少意识障碍BE↓血压下降血乳酸增加心率增快休克的监测1微循环ScVO2皮肤湿冷尿量减少意识障碍BE↓血18休克的监测2CVP（中心静脉压）PCWP（肺毛细血管楔压）CO（心输出量）/CI（心指数）休克的监测219PiCCO

plus

连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

温度测量电缆压力电缆PulseContourCardiacOutputPiCCOplus连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容20

热稀释参数

心输出量 CO

全心舒张末期容积 GEDV

胸腔内血容积 ITBV

血管外肺水 EVLW

肺血管通透性指数 PVPI

心功能指数 CFI

全心射血分数 GEFPiCCO测量下列参数

脉搏轮廓参数

脉搏连续心输出量 PCCO

每搏量 SV

心率 HR

每搏量变异 SVV

脉压变异 PPV

动脉压力 AP

系统血管阻力 SVR

左心室收缩指数 dPmxPiCCO测量参数热稀释参数PiCCO测量下列参数脉搏轮廓参数PiCCO测21休克的治疗Q1是休克吗Q2病因Q3休克可逆吗休克的治疗Q1是休克吗22休克治疗—step1emergency

迅速建立静脉通路心电、血压、血氧饱和度监测循环支持：液体复苏/血管活性药建议收入ICU休克治疗—step1emergency迅速建立静脉通路心23液体复苏Whichoneisbetter？液体复苏Whichoneisbetter？24血管活性药WhichoneshouldIuse？Andwhen？血管活性药WhichoneshouldIuse？An25治疗终点循环器官功能氧输送休克治疗-step2aimHb>100g/LSaO2>92%CI>2.2L/min/m2Lac<2.2mmol/L尿量>0.5ml/h脑病逆转，肝肾功好转MAP>60-65mmHgPCWP15-18mmHgCI>2.2L/min/m2治疗终点循环器官功能氧输送休克治疗-step2aimHb>26休克治疗-step3低血容量性休克

中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南(2007)

寻找病因手术止血允许性低血压/限制性液体复苏YESNO液体复苏（晶体/胶体/白蛋白）成分输血（cRBC/FFP/PLT）血管活性药/正性肌力药酸中毒的纠正（pH<7.2）肠黏膜屏障功能的保护休克治疗-step3低血容量性休克

中华医学会重症医学分会27中华医学会重症医学分会，成人严重感染与感染性休克血流动力学监测及支持指南"草案休克治疗-step3感染性休克（EGDT）中华医学会重症医学分会，成人严重感染与感染性休克血流动力学监28Thefirst6hoursWithin24hours乳酸病原学抗生素液体/药物CVP/ScvO2血糖激素平台压rhAPCBUNDLESThefirst6hoursWithin24hou29休克(shock)教学讲解课件30休克治疗-step3

心源性休克一般治疗血管活性药物

DA；DOBU；AD；NE恶性心律失常电除颤临时起搏药物疑诊AMI冠脉造影/支架/旁路移植IABP低血压卧床、止痛、吸氧谨慎补液休克治疗-step3心源性休克一般治疗血管活性药物恶性心律31容量反应性之补液试验晶体500-1000ml胶体250-500ml30分钟内阳性CO增加>15%CVP增加<2mmHg容量反应性之补液试验晶体胶体30分钟内阳性32容量反应性之被动抬腿试验（passivelegraising,PLR）阳性：CO/CI增加>15%容量反应性之被动抬腿试验（passivelegraisi33中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南(2007)

中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南(2007)34THANKSFORYOUR