心绞痛的临床用药课件

心绞痛定义：冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧引起的临床综合征。特点：阵发性的前胸压榨性疼痛感觉。位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢。常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟。休息或用硝酸酯制剂后缓解。多发生在40岁后，男性多于女性，脑力劳动者居多。心绞痛定义：冠状动脉供血不足，心肌急剧的心绞痛分型劳累性心绞痛稳定型初发型恶化型自发性心绞痛卧位型变异型中间综合症梗塞后混合性心绞痛心绞痛分型劳累性心绞痛抗心绞痛治疗的要求有效地血管扩张-恢复心肌氧平衡消除心肌缺血解除疼痛，又不引起副作用减少心绞痛的发生率和硝酸甘油的消耗量增加运动能力抗心绞痛治疗的要求有效地血管扩张-恢复心肌氧平衡心绞痛的治疗休息药物治疗急性期硝酸甘油缓解期硝酸酯类β－阻滞剂钙通道阻滞剂介入治疗和外科手术其他心绞痛的治疗休息心绞痛－心肌血液需要和供给失衡

2222需要供给心绞痛－心肌血液需要和供给失衡

2222需要供给第一节心绞痛的病理生理学第一节心绞痛的病理生理学一、心肌耗氧量的决定因素心室壁张力心肌耗氧量由三个主要因素决定心率心肌收缩力心肌耗氧量的次要因素活动时的能量消耗静息时的代谢心肌氧耗的估计指标＝心率×收缩压心绞痛的临床用药课件二、冠脉血流量和氧供应的

决定因素

与灌注压（主A舒张压）、舒张期直接相关冠脉血流量与冠脉血管床阻力成反比二、冠脉血流量和氧供应的

三、血管张力的决定因素A张力控制外周血管阻力决定A血压V张力决定V循环的血容量决定回心血量和舒张期的心室壁张力。

三、血管张力的决定因素Ca2+通道Ca2+（细胞内）Ca2+－钙调蛋白复合物钙调蛋白活性肌球蛋白轻链激酶肌球蛋白磷酸化肌球蛋白钙通道阻滞药ATPCAMP硝酸酯类β2激动剂NO活性鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶CGMPGTP肌球蛋白轻链磷酸化肌球蛋白轻链肌球蛋白轻链松驰收缩肌动蛋白影响血管平滑肌细胞收缩与松弛的因素和药物的作用机制＋－＋+＋

Ca2+通道Ca2+（细胞内）Ca2+－钙调蛋白复合物钙调蛋四、药物对心绞痛的治疗作用

外周血管阻力三类药物心输出量心肌耗氧量四、药物对心绞痛的治疗作用第二节硝酸酯类和亚硝酸酯类治疗心绞痛的药物1.

硝酸甘油2.

硝酸异山梨酯（消心痛）3.

单硝酸异山梨酯（异乐定、莫诺确特等）4.

戌四硝酯（硝酸戌四醇酯等）5.

亚硝酸异戌酯因副作用多现已少用第二节硝酸酯类和亚硝酸酯类[药理作用与机制]1.

药理作用1)

血液动力学作用：静脉扩张左、右心室腔的容积舒张末压低浓度动脉扩张全身A压轻微HR–或轻度（小剂量）肺血管张力和心输出量轻微面部和颈部血管扩张面红，脑血管扩张头痛

[药理作用与机制]

1、V扩张V淤血

2、小A血管阻力SBPDBP心输出量苍白、无力、眩晕、代偿性交感兴奋大剂量

3、心动＋外周小A收缩andV淤血冠脉扩张一过性血量但因心输出量和BP冠脉流量1、V扩张2)

有机硝酸酯类对冠脉总血流量和局部血流量的作用冠脉阻塞时扩张较大的心外膜冠状血管和侧枝血管（直接不能扩张阻塞区的冠脉）冠脉痉挛时扩张心外膜冠脉尤其痉挛部分

2)

有机硝酸酯类对冠脉总血流量和局部血流量的作用3)

有机硝酸酯

对心肌耗氧量的影响：

扩张V前负荷氧耗扩张A阻力血管后负荷4)

硝酸甘油释放的NO兴奋血小板的腺苷酸环化酶，cAMP可抑制血小板凝聚，作用轻微。3)

有机硝酸酯

对心肌耗氧量的影响：2.

治疗心绞痛机制

心室容积A压射血时间心肌耗氧治疗作用心外膜冠脉扩张缓解冠状动脉痉挛升高侧支循环血流量改善缺血心肌灌注降低左室舒张压改善心内膜血液灌注反射性心动过速不良作用反射性心肌收缩力心肌耗氧心动过速舒张期充血时间缩短心肌灌注2.

治疗心绞痛机制[药动学和影响因素]

[药动学和影响因素]

硝酸甘油(nitroglycerin)药代动力学特点吸收完全口服后完全首过代谢半衰期非常短(2-3分钟)用法：

0.3-0.6mg舌下含，1-2min起效，作用持续10-30min生物利用度非常低硝酸甘油(nitroglycerin)药代动力学特点生物利二硝酸异山梨酯(消心痛，isosorbidedinitrate)药代动力学特点完全吸收大量被首过代谢半衰期短(20-60分钟)用法：5-10mg,舌下含，2-5min起效，作用持续2-3h5-10mg,tid,po30min起效,维持3-5h

生物利用度低二硝酸异山梨酯(消心痛，isosorbidedinitra5-单硝酸异山梨酯药代动力学特点吸收完全无肝脏首过代谢半衰期长(4-5小时)用法：20mgbid(异乐定）30-60mgqd生物利用度高5-单硝酸异山梨酯药代动力学特点生物利用度高1.

急性不良反应直立性低血压，心动过速，头痛硝酸甘油禁用于颅内高压的病人2.

耐受性耐受性的大小，与用药剂量和频率直接相关；

[不良反应和防治]

1.

急性不良反应直立性低血压，心动过速，头痛什么是耐药性为了达到同样的治疗效果，必须加大剂量或长期相同剂量给药，治疗效果下降什么是耐药性为了达到同样的治疗效果，必须加大剂量

血容积扩张耐受性神经体液性代偿

相关因素细胞内巯基耗竭血容积[注意事项]

1)

硝酸酯类可引起眼内压，颅内血管扩张，颅内压青光眼和颅内高压禁用2)

长期用药突然停止可诱发心绞痛、心肌梗死（MI）、应逐步停药[注意事项]

1)

硝酸酯类可引起眼内压，颅第三节钙通道阻滞药

用于心绞痛治疗的

二氢吡啶类---硝苯地平、非洛地平、尼卡地平、氨氯地平等

非二氢吡啶类----维拉帕米、地尔硫卓等第三节钙通道阻滞药[药理作用与机制]

1.

药理作用：1)

平滑肌作用：①血管平滑肌最敏感小A大于小V松弛作用②细支气管平滑肌③胃肠道平滑肌④子宫平滑肌[药理作用与机制]

1.

药理作用：2)

心肌作用：

a窦房结搏动的生成bA－VN传导c心输出量（对心肌收缩力有剂量依赖性减弱作用）d使心肌免受Ca的损害心律失常缩小梗死面积2)

心肌作用：

a窦房结搏动的生成3)

血液动力学作用

轻BP硝苯地平血管阻力

BP维拉帕米轻HR（20mg)(160mg)

反射HR心输出量轻心输出量全身血管阻力-地尔硫卓缓慢BP（120mg）进行性HR

心输出量

3)

血液动力学作用2.

治疗心绞痛的机制

心肌收缩力心肌耗氧量小A张力，全身血管阻力A压心室内压非特异性抗肾上腺素能作用外周血管扩张左心室壁张力心肌耗氧心率缓解和预防病灶冠脉痉挛治疗变异性心绞痛注意：不同Ca拮抗剂的心血管效应的差异作用与双结：维拉帕米＞地尔硫卓＞硝苯地平非特异抗交感：地尔硫卓明显，维拉帕米弱不影响A-V传导：硝苯地平2.

治疗心绞痛的机制

心肌收缩力[不良反应和防治]

严重的心脏抑制心脏停搏，心动过缓A－VB，充血性心衰；轻微的--

脸红、水肿、头晕、恶心、便秘[不良反应和防治]

严重的心脏抑制心脏停搏，心动[注意事项]

1.

血压2.

Ca+β-blacker注意心收缩力，传导系统3.

异博定在心衰、窦房结功能低下，A－VB的心绞痛禁用。4.

相互作用

地尔硫卓、维拉帕米降低卡马西平的代谢卡马西平、利福平促进钙通道阻断剂的代谢西咪替丁降低钙通道阻断剂的代谢尼卡地平、地尔硫卓、维拉帕米降低环孢菌素的代谢[注意事项]

1.

血压药物剂量与用法维拉帕米80-120mgtid

缓释剂240-480mgqd硝苯地平10-20mgtid或含服缓释剂30-80mgqd地尔硫卓30-90mgtid

缓释剂90-360mgqd药物剂量与用法维拉帕米80-120mgtid第四节受体阻断药

第四节受体阻断药

心绞痛的临床用药课件β受体阻断药的药动学特征阿替洛尔美托洛尔吲哚洛尔普奈洛尔噻吗洛尔脂溶性低中中高低吸收率（%）～50＞95＞90＞90＞90生物利用度（%）～40～50～90～3075血药浓度个体差异倍数4104207β受体阻断的血药浓度200～50050～10050～10050～1005～10血浆蛋白结合率（%）＜5125793～10t1/26～93～43～43～53～4清除的主途径肾排（主原药肝代谢肾（～40%原药）和肝代谢肝代谢肾排（～20%原药）和肝代谢活性代谢产物无无无有无β受体阻断药的药动学特征阿替洛尔美托洛尔吲哚洛尔普奈洛尔噻吗心率舒张期灌注时间延长心肌灌流BP静息和运动时心肌耗氧收缩力缓解心绞痛对缺血和非缺血心肌冠脉段不同，使缺血心肌冠脉流量重分布心率舒张期灌注时间延长心肌[不良反应和防治]心动过缓、充血性心衰、A－VB、支气管痉挛、低血糖（用INS者）外周血管病恶化，戒断现象[注意事项]禁忌证：1、哮喘、心力衰竭（严重）2、A－VB、病窦、严重窦缓3、外周血管病变戒断问题[不良反应和防治]思考练习题1.普萘洛尔、硝酸甘油、硝苯地平治疗心绞痛的共同作用是（）A减慢心率B缩小心室容积C扩张冠脉D降