应激性溃疡的预防

应激性溃疡的预防应激性溃疡ss,U）为状态。、穿。据天在3～5天）内和/或率可达75%~%，而应激性溃疡大出血的发生率在0.1%~39之间，平均约6%左右，一旦发生大出血其死亡率高达50%~77[141、14]，防SU是抢救重症病人不可忽视的环节。本文将对应激性溃疡的病因、发病机制、预防指征、监测指标预防措施及预防应激性溃疡与医源性肺炎胃肠营养的关系等方面进行综述。一、应激性溃疡的病因：[多种疾病可导致应激性溃疡的发生，其中最常见的应激源有2]：[1、又为Cushing溃疡）2、严重烧伤（又称为Curling溃疡）3、严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后4、全身严重感染5、多脏器功能障碍综合征MOS）和/或多脏器能衰（MO）6、休、心肺、复苏后7、心血管外8、严心理激，精神伤过度张等二、应激性溃疡的发病机理：近年来，许多研究证实除了部分颅脑损伤的患者确实存在胃酸分泌增多外，大多数患者发生应激性溃疡的最主要原因和最根本的条件是胃粘膜血流量(GMBF减少、胃粘膜微循环障碍[1513]。F使胃粘膜保护机制损伤，攻击因子（如胃酸等）相对增强，最终导致消化道的糜烂、溃疡甚至大出血。1胃粘膜血流(MF)降低，以以机引胃的伤：1、粘血收胃膜注足胃膜皮能代障，P内cAMP含量少粘上合减；2、O3－的产生功细外H＋浓度梯度能维量H＋逆散的H＋因GBF降低而不能及时带走而局部积聚，导致胃腔内酸碱平衡失调；3、胃肠道粘膜缺血再灌注时，氧自由基产生增多，使血管通透性增强导致粘膜的水肿损伤；4、循环障碍可导致胃肠运动紊乱，胃排空延缓，胃内容物潴留可使胃窦膨流，排。三、应激性溃疡的预防指征：由于重症监护医学的发展，应激性溃疡出血SU）的发生率已明显降低，但一旦应激性溃疡出血SU）发生，其死亡率是非常高的，因此我们对高危人群应积极采取预防措施。、、目前国内[3414普遍认为具有以下高危因素一项以上的患者应采取预、、施：1）呼吸衰竭（机械通气超过48小时）2）凝血机制障碍3）一年内有消化性溃疡或上消化道出血史4）颅脑损伤GCS评分105）烧伤面>35%6）器官移植，部分肝切除术7）多发伤（创伤程度积分16）8）肾功能不全9）肝功能衰竭10）脊髓损伤2具有以下高危因素两项以上的患者应采取预防措施：败血,U住院时间大于1≥6剂于250m/d以上的氢化可的松。四、应激性溃疡的监测指标：应激性溃疡出血一旦发生病情凶险因此我们对高危人群在预防性用药的同时要密切监测与发生应激性溃疡有关的几项指标以期及时了解病情指导临床治疗。1、胃液pH值的测定。攻击因子导致胃黏膜损伤的程度取决于胃液的酸度，因此监测胃液pH值的变化对应激性溃疡的发生具有预警作用，它是目前应用最广泛的指标。在临床上，根据胃液pH值的变化调整防治应激性溃疡的用药也很有意义。的当当促进血小板聚血血件[9]群液液[3]液。用式液态锑内下内H。]内Hi（原的，、标。在水l衡3理盐水约1.5m，应用血气分析仪测定二氧化碳分压PCO2同抽动血3测定实际酸盐子度([HCO3])，代入公式pHi=6.1+lg([HCO－])/（PC2×0.03）可得。据报道正常人群pHi的下限为7.3，<.2即为异常。[7]3一。五、应激性溃疡出血的预防措施：1、积极治疗原发病，去除应激因素；2、胃肠减压和及早给予营养支持胃肠减压可以清除胃内潴留的胃液胆汁以免加重对已损害黏膜的的侵蚀，管具患内对MODS等危重人多用内营。3、拮氧自基，予别呤醇50mg口服，一日三次。4、降低胃内酸度及保护胃黏膜。1） 抗酸剂：可以经胃管注入氢氧化铝与氢氧化镁的混合剂，每小时30~60ml。2） 硫糖铝经胃管灌胃用法为硫糖铝1.0溶于30ml生理盐水后灌胃，每4小时1次。3） 制酸药物：无论是相对的胃酸过多还是绝对过多（如颅脑损伤病人，控制胃内pH都是预防应激性溃疡出血的关键。多个研究表明应用制酸药物较硫糖铝及抗酸药物有更好的效果因此制酸药物在临床上广泛应用于预防应激性溃疡。常用的制酸药物有：①H2受体拮抗剂，如西米替丁400m，每天2次；雷尼替丁150m，每天2次等。尽管应用H2受体拮抗剂存在着半衰期较短（静脉推注4后提升胃液pH只维持4－8在4～8小点1、13]首选H2占%及硫占19.0%和12.2%[3]。究其原因，可能与以因素有关：H2受体拮抗剂对较宜多药脉，的只有埃索美拉唑、兰索拉唑及潘妥]；美国价P在预防应激性溃疡效[17]。②剂抑泌节子泵的制一的胞酸功3～5内H于上述的优点其在预防应激性溃疡出血中比H2受体拮抗剂有效，这已得到很多研究的证明。目在欧洲及应首物[20]。的给药方式主要有口服给药静脉用药及通过胃管胃内给药的。下面主要介绍一下通过胃管胃内给药的方法。◆通过胃管胃内给药。在酸性液体环境中均不稳定口服遇胃酸也易降解故制药时将其制成肠溶胶囊至小肠中才溶解吸收在昏迷的患者不能口服药物的情况下，如何经胃管给药而又避免胃酸破坏呢？国外有报道奥美拉唑胶囊及兰索拉唑胶囊里的内容物为包有肠衣的PPI管。现PI颗别囊溶降低堵。[2026]5已有几个研究评估上述把药物溶于碳酸氢钠溶,从胃管注)的给药方法对胃液pH的影响Phillips等人[23]以及Lasky等人[24]分别对危唑20m/d,首天两次，测得平均胃液pH分别为5.9和6.7，整个研究测得患者的胃液pH值均大于5。Corad等的研，将359例机械气随分成组，组通胃内给奥美唑40mg/d,首天两次；另一组予以西米替丁300mgiv，后5mh ivdrip%及%显为%为%当[25]。上述究显把包肠衣的Ps颗粒溶于碳酸氢钠溶液后,从胃管注入，制酸效果理想。但是，上述研究并不能排除碳酸氢钠溶液对胃液pH的影响并且把药物溶于碱性液体可能会导致药物提早激活另外这种给药方法对患者胃肠道功能有一定要求因此该给药方法的确切疗效还有待进一步研究。◆静脉用药。静脉应用PPI提高胃内pH高唑40g每天2次。六、预防应激性溃疡药物引起的不良反应[4]：1、抗酸剂或硫糖铝容易导致鼻饲管的堵塞；2、应用氢氧化铝或硫糖铝时，容易出现便秘、胃石等，而应用镁剂则易出现腹泻；3、应用铝剂时，对于慢性肾功能不全或老年患者容易出现铝离子浓度的升高，而对于肾功能正常的人却易发生低磷血症；4、用H2受体拮抗剂可出现肝炎、血少板减29]及对心血管、中神经系统的性等。七、应激性溃疡的预防（SUP）与医源性肺炎：重症监护病房患者患肺炎的死亡率高达70,因此医源性肺炎是IU护6人员密切注意的问题。目前，医源性肺炎的发生率与应激性溃疡预防SU）的[关系在国内外均存在着争议。42、15][原等[18]。有学者认为用制药物或内pH过所谓。[4]内pH升物的。[4]Mc等进行前瞻性随机双盲对照研究中，把141名随机分成两组，分别应用抗酸剂和硫糖铝（不改变胃液pH）预防应激性溃疡，比较两种药物的制酸效果，胃内、咽部、气道细菌的繁殖情况及与肺炎的关系，得出结论：提高胃内pH虽可增加胃内的细菌繁殖，但与咽部、气道内的细菌繁殖及肺炎的发生率并没有关系。[12]在Cook等进行的随机双盲对照研究中，把1200名患者随机分成两组，分别应用雷尼替丁和硫糖铝（不改变胃液pH）预防应激性溃疡，比较应用这两种药物的效果及与肺炎的关系结果显示596例应用雷尼替丁患者有114（19.1,[604例应用硫糖铝患者有98（%。1][i等人[21]及lopriore等人[22]的研究却示应用H2受体抗比硫糖增肺的生是酸高是炎多能因一方面的研有进步入。八、应激性溃疡的预防（SUP）与胃肠营养：早期的胃肠营养对危重病患者是有益的它不仅可促进胃肠蠕动恢复减轻腹胀还可防止肠道粘膜萎缩预防创伤应激时易于发生的肠道菌群移位降低感染率。而有研究也表明早期的胃肠营养也有利于预防应激性溃疡出血。首先胃营养可提高内p人[28]的研究将20例U分疡的3有6次H≥5占%经的3有6次H≥5占%。7另外应激性溃疡的主要发病机制是胃肠道黏膜的缺血缺氧而胃肠营养可增加内脏血流量使胃肠道血流合理分布可降低应激性溃疡的发生率这已得到动物实验的证实[27]然而，也有