刘志龙临证特色论析

刘志龙临证特色论析

刘志龙（1973-），博士、教授、博士兼博士导师。中医遗传经验第六批专家，教授，广东省著名中医药专家。曾任世界中医药联合会糖尿病专业委员会常务委员会、广东省中医药联合会常务常务理事国常务理事国中医药联合会委员、广东省中医药结合学会糖尿病专业委员会副主任、广东省中医药协会副主席、广东省中医药协会主任。从事中医临床工作30年,治学严谨,学验俱丰。笔者跟随刘老师学习多年,现将其临证特色粗浅归纳如下。1抓住经方证的主证《左传哀公》说：“谁在君主制下用牛耳？”刘志龙教授也说：“用经方者不在牛耳吗？没有它，只有眼睛！”刘志龙教授认为，捕捉“眼睛”是经络方剂临床使用的最基本因素。它可以维持经典方剂的基本工作，应用经典方剂可以是灵活使用的。用户也可以看到未知的地方。“证人”的身份是佛法所说的症状的特征。只要症状的特点与经典方剂一致，而且方便、可靠，不受后人制定的各种辩证方法的限制。这是用好经方的一条捷径。眼睛的“眼睛”意思是眼睛。这是龙眼的笔。眼睛可以用方剂综合征来概括，但并不完全对应于处方综合征。因为仲景描述的特征性综合征有时不属于主综合征范围。以小柴胡汤为例,小柴胡汤的证眼是什么呢?首先，我们来看看小柴胡汤的“食谱”。《伤寒论》第96条:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”涉及的主要症状有“寒热往来,胸胁满闷,默默不欲饮食,烦躁易怒,喜呕,口苦,咽干,目眩,口渴,咳,心下悸,腹满,小便不利;舌苔薄白,脉弦细或数,或脉沉紧”,有人归纳为少阳病八大证:往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩、脉弦。刘志龙教授说，“寒热夹杂、胸痛、兴奋、呕吐”是从小柴胡汤综合征眼中提取的“百方要领”。《发热治疗》的第一篇文章是“伤寒有柴胡证，但证人不需要知道。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。”因“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,所以临床上,小柴胡汤的证眼除了“寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕”之外,刘志龙教授认为脉弦也是证眼,休作有时也是证眼。而且刘志龙教授特别强调:“但见一证便是,不必悉具”不仅适用于小柴胡汤证,也适用于所有的经方方证,有是证眼便用其方。2逆汤治疗糖尿病周围神经病刘志龙教授主要采用2000年前的方法。2000年后，黄黄教师开始关注经典食谱。如受《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”这一条文的启发,他用当归四逆汤治疗糖尿病周围神经病变,通过观察发现当归四逆汤能增强神经传导速度,改善临床症状,优于单纯西药治疗杨，男，71岁，2型糖尿病患者，西药治疗3年后得到控制。餐后血糖最高为16.7mmol/l，空腹血糖最高为7.4mmol/l。服用二甲基瓜氨酸后头晕。于2014年3月11日慕名来诊,一直于刘志龙教授处用中药调理,后血糖逐渐降低,至2014年7月1日第7次复诊时空腹血糖6.7mmol/L,餐后血糖未测。现夜尿2次,小便淡黄,多饮,乏力汗多,出汗后稍有恶风,牙龈肿痛;矢气多,稍有腹胀,大便正常;舌质淡胖有齿痕、苔薄白,脉沉弦。西医诊断：2型糖尿病；中医诊断：脾脏阴囊；辨证分型：脾阳虚、气虚表弱；治疗方法：补肾健脾、理气健表；。配伍：乌头（初煮）20克，白术20克，白术30克，煎剂，煎剂，煎剂，桂枝10克，枣李15克，露蜂箱15克，葛根100克，山药30克，厚朴15克，陈皮10克。水煎服,每日1剂,共14剂。服用一个月后，患者的血糖恢复明显下降。注：患者经常喝饮料，牙龈肿胀，但舌头不红，头发少。相反，舌头很轻，有齿痕，苔藓很薄很白，脉搏很重。因此，刘志龙教授将其归纳为阴证，即脾阳虚、气虚表弱。肾阳虚则夜尿频繁,舌质淡胖,脉沉弦;脾虚则矢气多,稍有腹胀,舌有齿痕苔薄白;气虚表弱则汗多,出汗后稍有恶风,多饮,牙龈肿痛、饮多乃因阳虚,虚热上浮所致,故而方用真武汤合四君子汤、桂枝汤化裁,共奏补肾健脾、益气固表之功,加蜂房补阳而清热解毒,兼治牙龈肿痛之标;用葛根、山药健脾生津止渴治其饮多,《神农本草经》云葛根“主消渴”,刘志龙教授常用葛根治疗糖尿病之口渴多饮者,量常在30~100g,因岭南地区葛根是民众煲汤药材,日常用一两斤乃常有之事,故而量大而安全,另加厚朴、陈皮行气之品,促进胰岛素的分泌,发挥其应有的降糖之用刘志龙教授认为，时间与处方的辩证法明显不同于古典辩证法。时间和处方的辩证法是将一种疾病分成医生要求的各种类型的检查。总结患者具体症状类型的临床表现。只有在确定症状类型后，才能确定适当的治疗方法并选择适当的处方。但是，此时，选择表达式可以是多个，而不是唯一的答案。而经方辨证则是辨别一个个方证,在临床上只要把患者的症状和方证进行准确的对应,或遵仲景原文或抓主证,这个方就出来了,不需要像时方辨证一样需要一个繁杂的辨证分析过程,经方辨证简便高效。当然时方里面亦有方证明确者,如温胆汤、逍遥散、五积散等,因此刘志龙教授临证虽然善用经方,但同时也不避时方,常经方时方合用而获佳效。3药势利益驱药疾病有疾病，药物也有疾病。临床辨证治疗后，应将其落实到处方中。但是，如果处方中的药物不知道药品的方向，则处方是对的，药物不合适，疗效也不佳。在任何时候，中医的名宿添加或添加少量药物都会导致相同的效果，从而达到有效的效果，这是药物的竞争。如肉桂,刘志龙教授认为如一位老人,稳重厚实,药力直趋下焦,可引火下行,温肾中元阳,使上浮之龙潜归肾水,故临床见咽喉肿痛,只要是虚火所致者,不避“桂枝下咽,阳盛则毙”的说法,依旧使用肉桂并取得良好效果;桂枝如一位年轻小伙子,活力四射,善走肌表,温分肉,可达解表祛寒之功。刘某，37岁，2016年6月14日首次确诊。患者已经起诉头痛两年多了。两年多前,患者在加拿大生小孩后没有像国内产妇一样坐月子,反而是产后食用冰冻之品,此后患者一直出现头痛至今。这次回国慕名前来刘志龙老师处就诊。患者形体中等,面色偏青暗,其头痛集中在巅顶部位且呈跳跃性、游走性疼痛,手足不温,无口干口苦,小便正常,大便偏稀,舌淡苔黄白润,脉细弦。肯定是腱鞘炎和头痛。头痛是由缺血和肝寒引起的。吴茱萸汤、当归四逆汤的改良配方：吴茱萸10g、党参10g、生姜片10g、红枣10g、当归10g、桂枝煎10g、细辛10g、杭州白芍30g、白通草10g、甘草10g、正川膏15g。7剂,水煎服,日1剂。2016年6月21日第二次就诊：患者对诊断非常满意。他说他会在两年内一周内康复。他不相信。现在头痛消除了，疲乏乏力，大汗淋漓，不怕冷，大便稀疏，舌轻，苔藓黄，手腕横纹。产后气血不足,此时血虚已复,气虚露出端倪,故而改用补中益气汤加浮小麦调理善后。据《南京》报道“三阳防风寒。三阳经脉不畅，名觉头痛。”此乃言三阳之经上于头,因而头痛多属三阳经。然而阴病亦有头痛乎?太阴少阴二经之脉,皆上至颈胸中而还,不上循头。惟厥阴之脉,循喉咙之后,上入颃颡,连目上出额,与督脉会于巅,病亦有头痛。因而,刘志龙老师以产后头痛位置为巅顶处、手足不温、脉细弦为证候要素,辨为吴茱萸汤合当归四逆汤方证,用此合方化裁而得效4中医减灶之计中医因疾病而生病，善注重策略。这位老人说，“疾病和军事斗争是相互依存的。”。浩瀚的中医古籍中,蕴涵着丰富的治疗韬略,它是中国古代医家治病疗疾的经验结晶“疾病就像山，疾病就像茧”，中医疾病有“治快性病要有勇气和知识，治慢性病要有保障”的说法。正如岳美中所说，“一些慢性病是逐渐发生的，没有特定的变量，它们的形成往往是由微详细的不变变量到达的，它的消失也需要通过变质才能实现质变。”。一个对症药方,初投时或无任何效验可见,若医生无定见,再加上病人要求速效,则必至改弦易辙。但这还不会有大妨害。最怕的是,药已有效,就是还未显露出来,正在潜移默化的量变阶段中,它的前进,好像儿童学步,屡起屡仆,屡仆屡起,无待扶持,方始成行。倘一中止药方,或另易它方,那将如患者东行向愈的光明前途,反而强扭之使西,不仅走向黑暗,前功尽弃,还恐怕枝节横生,造成另外一种疾病”2型糖尿病是一种慢性疾病。这种形成是一个缓慢的过程，诊断和治疗不会在一夜之间发生。第一批2型糖尿病患者刘志龙教授的专业诊所定义了减少糖尿病焦点的计划。“减枣计划”源于《史记孙子吴传》。武士国时期，韩国受到魏国的袭击，向齐国寻求帮助。齐王以田围为上将，孙中山为上将，军队向贺州市拱昌进攻。魏军主帅庞涓急忙撤军救援。孙膑深知师兄庞涓狂妄自大,建议田忌采用减灶计(使齐军入魏地为十万灶,明日为五万灶,又明日为三万灶)麻痹魏军。庞涓轻敌,进入孙膑的包围圈被逼自杀。“糖尿病减灶之计”则以1年为1个疗程,最初3个月每天1剂药,如果病情稳定,血糖逐渐下降,则减为3个月每2天1剂药,然后逐渐变为3个月每3天1剂药,3个月每7天1剂药,直至彻底停药为止。中药难闻难喝,使得很多2型糖尿病患者对此有一定的抗拒心理,此“糖尿病减灶之计”可以让2型糖尿病患者充满期待,期待不用每天喝中药,期待可以彻底停药,无形中提高了依从性,体现了中医临床医生的“进与病谋,退与心谋”的艺术李先生，53岁，2016年1月5日首次确诊。主要投诉：糖尿病是七个月前发现的。去年6月份体检发现糖尿病,现口服盐酸二甲双胍片(1天3次,1次0.5g)控制血糖,血糖控制不稳定,近期餐后2小时血糖波动在8.4~16.3mmol/L,空腹血糖波动在6.2~6.8mmol/L,另口服苯磺酸氨氯地平片(1天2次,1次5mg)以及酒石酸美托洛尔片(1天2次,1次25mg)控制血压,血压控制稳定。现疲倦乏力,大便不成形,夜间咽部有痰,喜抽烟喝酒,舌淡苔黄厚腻,脉弦滑。无药物以及食物过敏史。抽血检查显示餐后2小时血糖13.76mmol/L,糖化血红蛋白5.5%。诊断：脾脏阴囊（气阴两虚）。治疗方法是益气健脾，补肾养阴。方用玉液汤化裁:生黄芪30g,怀山药50g,鸡内金15g,粉葛根100g,生苍术30g,醋乌梅30g,炮附片10g,川黄连10g,上肉桂5g,淡干姜6g,西洋参15g。14剂,每日1剂,水煎服,分2次温服。这种饮食主要是为了增加或减少症状。从2016年6月14日