消渴性肾病中医学的病机传变

消渴性肾病中医病机传变资料“中国人的糖尿病患病率”我国糖尿病患病率9.7%，糖尿病患者9240万，糖尿病前期患者1.42亿。糖尿病肾脏病变的患病率中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组：全国30个省市自治区2万4千余例住院糖尿病患者微量蛋白尿期：18.0%临床蛋白尿期：13.2%肾衰竭期：5.3%尿毒症期：1.2%肾脏病变总计：33.6%消渴性肾病重视消渴性肾病现代研究热点，努力寻找提高中西医结合临床消渴性肾病宏观辨证和微观辨证诊疗水平。以提高中医学临床消渴性肾病病机传变规律认知、不断提高中西医结合防治消渴性肾病临床疗效和研究水平。辨证论治：宏观与微观结合宏观辨证论：应用八纲辨证和脏腑辨证揭示中医证侯学分布规律、中医病机传变特点。微观辨证：应用结构异常、病理生理学演变、理化指标，发现潜在的中医病机传变特点。现代医学：糖尿病肾病分期、疗效评价。微观辨证揭示消渴性肾病中医“证”的本质，中医病机微观传变特点，使临床诊治“有证可辨，有药可医”。如何应用临床流行病学、循证医学、数理统计学揭示消渴性肾病中医“证”的本质，中医病机微观传变特点，获取最佳中医学临床疗效进行客观化评价？FunctionalchangenaturalprogressofDiabeticNephropathy

ClinicalalbuminuriaEnd-renaldisease

MicroalbuminuriaisthefirstclinicalsignofdiabeticdamagetothekidneyStructuralchangehypertensionGFRcardiovascularevents

Microalbuminuriadiabetic25102030Years控制高血压图：控制血压降低1型糖尿病肾病进展的危险性（BMJ1987:294:1443)大血管事件心血管死亡MacroMicroNormoGFR<60GFR60-89GFR≥90GFR≥90GFR<60GFR60-89GFR≥90MacroMicroNormoHazardratio3)Hazardratio3)BaselineUACRBaselineeGFRBaselineUACRBaselineeGFRa)Adjustedforagesex.durationofdiabetesSBPcurrentlytreatedhypertension.HRofmacrovasculardiseaseHcAtc.LCL-cholesterolHCL-cholesteroltriglycerides,BMI,ECGabrogatescurrentsmokingandcurrentdrinking.NinceriyaTetal.,JAMSocNechrol2009(on-line)

1.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8**1.01.2*2.0***3.2***2.92.0*1.0*1.22.5**3.6**3.4**1.9*5.9**蛋白尿、eGFR与心血管危险DeZeeuwetal.Circulation2004;110:921–7心血管终点心衰012243648Month0204060%withCVendpoint≥3.0g/24h<1.5g/24h012243648Month0204060%withheartfailureendpoint³3.0g/24h<1.5g/24h基线蛋白尿水平决定2型糖尿病患者心脏事件终点糖尿病肾病不同临床终点死亡率死亡率心脏事件正常微量白蛋白尿期：0.7%11%

微量白蛋白尿期：2%26%

大量蛋白尿期：3.5%44%

慢性肾衰竭（ESRD）期：12.1%71%UKPDS研究提示积极控制血糖：糖化血红蛋白平均值7%组与7.9%组相比，大约减少25-30%的正常微量白蛋白尿期的病人进入微量白蛋白尿期。积极控制血糖和糖化血红蛋白达标可以减少尿中白蛋白的排泄。深入认识低血糖对肾脏的影响

急性低血糖减少约22％的肾血流肾小球滤过率降低19％肾功能不全资料来源：内分泌学(廖二元主编)糖尿病肾病——毒瘀微观分子机理足细胞损伤：凋亡、足细胞转分化、肾小管上皮细胞转分化肾间质炎性细胞浸润高糖氧化修饰酶类和ROS异常产生ECM重塑肾脏固有细胞重塑EMT肾脏血管重塑炎性细胞因子活性增加Cellandcellcross-talkAng‖/TGF-β/NF-κB信号途径TGF-β/Smads/ILK信号途径Genesexpressionsmad4smad4smad2smad3ActiveTGF-β1TβRПHGGLUT1MAPKNF-κBP65ROSIL-1、TNF-β、MCP-1、CGTFECM、EMTsmad7P-IκBαRenalfibrosisAngⅡ非降压机制资料LiYetal.,

DiabetesResearchandClinicalPractice2010Vol88,Issue1:42-47.不同胰岛素促泌剂对新诊断2型糖尿病患者血糖血脂代谢以及氧化应激的影响资料ROS的产生可能是肾脏固有细胞肾小管上皮细胞凋亡，可能是启动糖尿病肾病肾脏病变EMT关键因素ROS的产生可能是肾脏固有细胞足细胞凋亡，可能是启动糖尿病肾病肾脏病变EMT关键因素。资料高糖和AngⅡ激活肾小球系膜细胞胞内信号转到过程，包括多个信号途径，产生ROS启动的系膜细胞胞内JAK/STAT信号级联，刺激系膜细胞增殖，与糖尿病肾病发病机制有关资料在糖尿病肾病高糖情况下，作为高血糖作用的靶细胞：系膜细胞、肾小球内皮细胞、足细胞、肾小管上皮细胞，高血糖可以激活不同细胞各种途径或类似机制只有细微差距，而高血糖产生的AGEs、PKC、TGF-β、GTP结合蛋白、ROS产生等等可以出现在各种肾脏固有细胞损伤现象之中，ROS的产生可能是肾脏固有细胞损伤的共有途径。资料DiabeticNephropathy——cells消渴性肾病早期肾脏损伤——Cellandcellcross-talk足细胞肾小管上皮细胞系膜细胞基底膜增厚资料资料资料2型糖尿病肾脏损害常见1，2刘志红院士诊治糖尿病肾病总结提示糖尿病肾病肾脏病理学提示：典型糖尿病肾病占60%。缺血性肾病占13%。27%合并CKD，以膜性肾病、IgA肾病最常见。2型糖尿病视网膜病变发生率明显低于1型糖尿病患者，微量蛋白尿者为29.3%，临床蛋白尿期者为46%，慢性肾衰竭期者为77.4%。应该客观评价视网膜病变分级与糖尿病肾病之间的关系。糖尿病正常蛋白尿患者已经存在肾脏和CAD风险，注意肾脏血液动力学和肾小球肥大的存在。尿蛋白在2-5µg/min就有预测肾脏疾病风险的意义。中医学防治DN介入点：

重视消渴性肾病早期微量白蛋白尿诊治T2D患者确诊就需要检测尿微量白蛋白排泄率和ACR。糖尿病出现微量白蛋白尿是血管内皮细胞损伤的标志。糖尿病患者出现持续性微量白蛋白尿增加是肾脏足细胞损伤的标志，可以诊断为糖尿病肾病。40-50%糖尿病微量白蛋白尿期的患者出现心脏事件（心衰、不稳定性心绞痛、心肌梗塞）和中风。大约每年有2-5%的糖尿病患者出现微量白蛋白尿。控制不佳的微量白蛋白尿期患者大约10年出现肾衰竭。重视中医“毒瘀痰凝络痹”机制研究，努力寻找防治消渴性出现胸痹事件、脉痹事件、肾衰病事件临床终点事件中医学病机难点分析，根据临床研究提出中医药防治对策。我科诊治学术思想：毒瘀互结、肾络瘀痹“毒瘀互结、肾络瘀痹”理论构成：中医学临床病机特点：水、湿、毒、瘀互结，肾络瘀痹。病位：位于肺脾肾、病性为本虚标实夹杂以肾元虚损为本，毒、水、瘀互结为标。病机转换：肾元虚损与热结、水结、痰结、瘀结、毒结之相互交织，形成“肾络瘀痹”不同特点。临床辨证：应用需要辨别肺脾肾气虚、阴虚、阳虚之化和阴阳俱虚之变和标实不同。论治上：直接针对其主要中医学病机虚、瘀、水、毒互结特点，以益肾化瘀通络为治则，组成通络保肾复方。学术思想“肾络瘀痹”理论构建符合中医学经典理论的精髓《读医随笔》曰：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”《血证论》中云：“血积既久，亦能化为痰水。”。清代名医叶天士“久病入络”、“经年宿病，病必在络”。张景岳曰：“人之气血，盛则流畅，少则壅滞。”。关幼波曰:“气血流畅则津液并行，无痰以生，气滞则血瘀痰结，气虚则血涩而成痰。”。《灵枢·邪气脏腑病形》：“见其变，知其病，命曰明：按其脉，知其病，命曰神：问其病，知其处，命曰工。”。《素问·移精变气论》指出：“治之要极，无失色脉，用之不惑，治之大则。”。要符合“上工”之精神，既明确“治未病”之理念，也要明白“既病防变”、“经年宿病，病必在络”之思想。在组方治疗上也秉承“瘀血不去，肾气不复”、“水湿不去，脾气不健”中医名家经验之学习总结应用的拓展。中医药特色疗法实验研究支持依据北京市中医局中医药科技攻关项目（2002-2006年度）“肾络瘀痹（肾纤维化）分子机制及中药干预作用研究”提示：通络保肾复方对SD大鼠糖尿病肾病模型和5/6肾切除模型6周有肯定疗效，通络保肾复方可能是通过影响Ang‖/TGF-β/NF-κBP65信号通路而具有抗肾纤维化作用。近5年的北京中医药大学中西医结合临床（肾病学）硕士研究生培养工作中，结合糖尿病肾病和CKD“系膜细胞增殖、肾小管上皮细胞和足细胞转分化”分子机制热点研究：抑制足细胞增殖，增加足细胞表达膜分子Nephrin蛋白及基因表达，减少肾小管上皮细胞和足细胞TGF-β蛋白表达和基因表达作用。北京中医药大学中西医结合临床（肾病学）硕士研究生论文：通络保肾复方防治UUO模型肾间质纤维化作用机制的实验研究提示：抑制TGF-β1和CTGF基因表达,减少肾间质细胞外基质：FN、ColⅠ、ColⅢ胶原沉积，下调肾间质α-SMA的表达，具有明确的防治肾间质纤维化作用。资料资料资料资料资料2010年肾内科住院医师优势病种收治分布图湿阻血瘀浊毒痰凝消渴性肾病虚损水停消渴性肾病中医学病机认识本虚标实肾元虚损为本，

湿、热、瘀、毒蕴结为标。消渴性肾病病程演变规律微量蛋白尿临床蛋白尿肾衰竭气阴双虚脾肾阳虚阴阳俱虚尿浊水肿演变规律关格消渴性肾病糖尿病肾病消渴性肾病肾脏功能