结直肠肛管疾病病人的护理课件

河北工程大学护理教研室刘凤丽

第二十八章大肠、肛管疾病病人的护理河北工程大学护理教研室刘凤丽第二十八章大肠、肛管疾1资料一：全国29个省76692人的调查人群中肛肠疾病的发生率为59.1%，其中痔病占所有肛肠疾病的87.25%。女性的发生率为67%，男性的发生率为53.9%，任何年龄段的人群都可以发生痔，以20～40岁的人群较为多见，随着年龄的增加发病率也逐渐增加。痔病是我国最常见的肛肠疾病。在我国肛瘘约占肛管直肠疾病发病人数的1.67%～3.6%，国外约占8%～25%。资料一：全国29个省76692人的调查人群中肛肠疾病的发生2

随着生活条件的改善和饮食习惯的转变，结肠癌发病率不断增高，男性发病比15年前上升了53.3％，女性上升了16.9％。

结肠癌的发病率已经占到所有肿瘤患者的8％到12％，排在恶性肿瘤中第五位，仅次于胃癌、食道癌、肝癌、肺癌。而患者的平均年龄也从60多岁降到40岁。结直肠肛管疾病病人的护理ppt课件3学习内容1.了解结肠、直肠解剖特点和生理功能；直肠肛管良性病变的病因、病理生理。2.熟悉肛瘘、痔、肛裂的概念；直肠肛管良性病变的临床表现、治疗原则及护理措施；大肠癌的病因及病理生理。3.掌握大肠癌的临床表现、治疗原则及护理措施。学习内容1.了解结肠、直肠解剖特点和生理功能；直肠肛管良性病4解剖生理良性病变大肠癌大肠肛管疾病大肠肛管疾病病人的护理解剖生理良性病变大肠癌大肠肛管疾病大肠肛管疾病病5一、结肠的解剖和生理功能1.结肠解剖2.结肠的生理结直肠肛管疾病病人的护理ppt课件6二、直肠肛管的解剖和生理1.直肠2.肛管第一节

解剖生理概要二、直肠肛管的解剖和生理第一节

解剖生理概要7齿状线解剖及临床特点第一节

解剖生理概要齿状线以上（直肠）齿状线以下（肛管）覆盖上皮单层立方上皮复层扁平上皮动脉来源直肠上、下A肛管AV回流直肠上V→肠系膜下V→门V直肠下肛管V→髂内V→下腔VN支配自主神经，无疼痛感阴部内神经，疼痛敏感淋巴回流向上：腹主动脉淋巴结两侧：髂内淋巴结向下：髂外淋巴结向下：髂外淋巴结周围：髂总动脉旁淋巴结齿状线解剖及临床特点第一节

解剖生理概要齿状线以上（8三、直肠肛管周围间隙

1.骨盆直肠间隙

2.直肠后间隙

3.坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）

4.肛门周围间隙第一节

解剖生理概要骨盆直肠间隙坐骨肛管间隙肛门周围间隙三、直肠肛管周围间隙第一节

解剖生理概要骨盆直肠间隙9直肠肛管良性病变

脓肿肛瘘肛裂痔第二节直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变脓肿肛瘘肛裂痔第二节直肠肛管良性病变10一、直肠肛管周围脓肿

直肠、肛管周围脓肿（Perianorectalabscess）指发生在直肠肛周软组织或其周围间隙的急性化脓性感染，并发展成为脓肿。脓肿破溃或手术后形成瘘，以青壮年多见。第二节直肠肛管良性病变一、直肠肛管周围脓肿直肠、肛管周围脓肿（Perianore11第二节直肠肛管良性病变直肠肛管周围间隙第二节直肠肛管良性病变直肠肛管周围间隙12（一）病因及病理生理变化腹泻1.肛窦炎肛腺感染便秘2.肛周皮肤感染3.损伤3.肛裂4.痔疮药物注射第二节直肠肛管良性病变（一）病因及病理生理变化腹泻第二节直肠肛管良性13结直肠肛管疾病病人的护理ppt课件14（二）临床表现

1.肛门周围脓肿：最常见

肛门周围皮肤最常见，局部持续性跳痛，红肿、压痛、波动感，排便加重，脓肿表浅全身症状不明显。

未及时治疗，脓肿可自行从皮肤穿破，形成外瘘或向肛窦引流，形成内瘘。

第二节直肠肛管良性病变（二）临床表现1.肛门周围脓肿：最常见第二节直肠肛管152.坐骨直肠间隙脓肿

脓肿较大，较深，症状较重，全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛

跳痛，甚至排尿困难和里急后重症。

直肠指检患侧可扪及柔软有波动、有压痛的肿块，穿刺可抽出脓液。第二节直肠肛管良性病变2.坐骨直肠间隙脓肿第二节直肠肛管良性病变163.骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿）位置较深，空间大，全身症状更明显而局部症状轻，造成诊断上困难。检查肛周区无异常发现，指检在直肠侧壁外有隆起肿块或波动感，依靠穿刺抽脓确诊。第二节直肠肛管良性病变3.骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿）第二节直肠肛管良性17临床表现：局部症状全身症状1.肛门周围脓肿+++2.坐骨肛管间隙脓肿3.骨盆直肠间隙脓肿+++临床表现：局部症状全身症状1891.最多见的直肠肛管周围脓肿是A.肛门周围脓肿B.坐骨直肠窝脓肿C.骨盆直肠窝脓肿D.直肠后间隙脓肿E.直肠粘膜下脓肿考研真题91.最多见的直肠肛管周围脓肿是考研真题19（三）辅助检查1.直肠指诊2.实验室检查3、B超:深部脓肿4、诊断性穿刺第二节直肠肛管良性病变（三）辅助检查1.直肠指诊第二节直肠肛管良性病变20（四）处理原则1、控制感染：抗革兰阴性杆菌抗生素；2、局部理疗：温水坐浴、局部理疗；3、口服缓泻剂；4、切开引流：主要方法。第二节直肠肛管良性病变（四）处理原则1、控制感染：抗革兰阴性杆菌抗生素；第二节21（五）常见护理诊断/问题1、疼痛与肛周脓肿及手术有关。2、便秘与疼痛惧怕排便有关。3、体温升高与全身感染有关。第二节直肠肛管良性病变（五）常见护理诊断/问题1、疼痛与肛周脓肿及手术有关。第22（六）护理措施1、有效缓解疼痛体位：舒适，避免局部受压热水坐浴：1：5000高锰酸钾3000ml，温度43～46℃，2～3次/日，20～30分钟。2、保持大便通畅饮食：多喝水，摄入促进排便的食物，鼓励排便。缓泻剂：根据医嘱。麻仁丸、液体石蜡。第二节直肠肛管良性病变（六）护理措施1、有效缓解疼痛第二节直肠肛管良性病变233、控制感染（1）应用抗菌药：遵医嘱；革兰氏阴性菌敏感的抗生素；穿刺抽脓；药敏试验。（2）脓肿切开引流的护理：观察引流的颜色、量、性状并记录；定时冲洗，保持引流通畅。★拔管：脓液变稀，引流量小于50ml/d。（3）对症处理第二节直肠肛管良性病变3、控制感染第二节直肠肛管良性病变24二、肛瘘（analfistula）

肛管或直肠下端与肛周皮肤之间形成的感染性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成。多见于青壮年。第二节直肠肛管良性病变二、肛瘘第二节直肠肛管良性病变25（一）病因及病理生理1、大部分由直肠肛管周围脓肿引起，以化脓感染多见。内口多在齿状线上肛窦处，外口在肛周皮肤上。外口常假性愈合，又反复破溃。

2、外伤、继发感染

3、直肠肛管恶性肿瘤溃破感染第二节直肠肛管良性病变（一）病因及病理生理1、大部分由直肠肛管周围脓肿引起，以化26（二）分类1、按瘘口与瘘管的多少：单纯性肛瘘：存在单一瘘管复杂性肛瘘：存在多个漏管或瘘口，甚至有分支2、按部位分：低位肛瘘：外括约肌深部以下高位肛瘘：外括约肌深部以上第二节直肠肛管良性病变（二）分类1、按瘘口与瘘管的多少：第二节直肠肛管良性病变27内口外口典型单纯性肛瘘瘘管内口外口典型单纯性肛瘘瘘管28肛瘘(复杂)肛瘘(复杂)29（三）临床表现1、病人常有肛周脓肿的病史；

2、肛周外口反复流出少量分泌物；

3、肛周皮肤瘙痒；

4、肛门检查：肛门周围可见1个或多个外口，排出少量脓性、血性或粘液性分泌物，部分可有湿疹；

5、外口数目越多、距肛门越远越复杂；反复发作第二节直肠肛管良性病变（三）临床表现1、病人常有肛周脓肿的病史；反复发作第二节30（四）辅助检查1、直肠指诊：可触及硬结样内口及条索样瘘管；2、内镜检查：肛门镜检查发现内口；3、特殊检查：探针、美蓝溶液；4、实验室检查5、影像学检查：碘油瘘管造影。第二节直肠肛管良性病变（四）辅助检查1、直肠指诊：可触及硬结样内口及条索样瘘管；第31探针探查：了解瘘管走向及内口位置探针探查：了解瘘管走向及内口位置32美兰造影及染色试验：帮助确定内口位置/支管及有无残腔美兰造影及染色试验：帮助确定内口位置/支管及有无残腔33磁共振显示复杂性肛瘘瘘管MRI典型表现磁共振显示复杂性肛瘘瘘管MRI34（五）处理原则注意：瘘管不能自愈，原则是切开或切除瘘管，敞开创面，促进愈合。1、肛瘘切开术：适用于低位瘘管。2、肛瘘切除术：适用于低位单纯性瘘管。3、挂线疗法：适用于高位单纯性瘘管。第二节直肠肛管良性病变（五）处理原则注意：瘘管不能自愈，原则是切开或切除瘘管，敞开35⑴探查内口③切开瘘管②显示探针尖部⑤敞开创面④切除瘘管肛瘘切除术第二节直肠肛管良性病变⑴探查内口③切开瘘管②显示探针尖部⑤敞开创面④切除瘘36单纯肛瘘切除+括约肌切开术单纯肛瘘切除+括约肌切开术37挂线疗法的原理第二节直肠肛管良性病变

图5挂线疗法的原理第二节直肠肛管良性病变图538结直肠肛管疾病病人的护理ppt课件39引流挂线引流挂线40（六）常见护理诊断或问题1.便秘与疼痛惧怕排便有关。2.皮肤完整性受损与肛周皮肤瘙痒有关。3.潜在并发症：伤口感染、肛门狭窄、肛门失禁。第二节直肠肛管良性病变（六）常见护理诊断或问题1.便秘与疼痛惧怕排便有关。第41（七）护理措施1.保持大便通畅饮食：清淡，忌辛辣食物，多进新鲜蔬菜、水果；多饮水。养成良好的排便习惯；必要时服缓泻剂。第二节直肠肛管良性病变（七）护理措施1.保持大便通畅第二节直肠肛管良性病变42

2.加强肛周皮肤护理保持肛周皮肤清洁干燥；温水坐浴；挂线后护理：每5～7天到门诊收紧药线，至药线脱落3.并发症的护理定期肛门指诊，及时观察伤口愈合情况；术后5～10天食指扩肛，防止肛门狭窄；术后3日指导病人进行提肛运动。第二节直肠肛管良性病变2.加强肛周皮肤护理第二节直肠肛管良性病变43三、肛裂肛裂（analfissure）齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的经久不愈的溃疡。多见于青、中年人。后正中线损伤常见。第二节直肠肛管良性病变三、肛裂肛裂（analfissure）第二节直肠肛管44（一）病因及病理

2.肛裂三联症：肛裂、前哨痔、肛乳头肥大第二节直肠肛管良性病变1.长期便秘、粪便干结→排便时的机械性损伤；（一）病因及病理

2.肛裂三联症：肛裂、前哨痔、肛乳头肥大第45结直肠肛管疾病病人的护理ppt课件46（二）临床表现1.疼痛：主要症状，有典型的周期性。表现为排便时烧灼样或刀割样剧烈疼痛，排便后稍缓解；数分钟后由于肛门括约肌反射性痉挛再次出现剧痛，持续30分钟到1小时缓解。2.便秘：形成恶性循环。3.出血：鲜血位于粪便表面、便纸上或排便过程中滴血。第二节直肠肛管良性病变（二）临床表现1.疼痛：主要症状，有典型的周期性。表现为排便47（三）辅助检查肛门检查：纵行梭形裂口或溃疡注意：已经确诊者不宜行肛门检查或肛镜检查第二节直肠肛管良性病变（三）辅助检查肛门检查：纵行梭形裂口或溃疡注意：已经确诊者不48（四）处理原则1.非手术治疗通便药物局部坐浴：1：5000高锰酸钾溶液扩肛治疗：2.手术治疗肛裂切除术：切除肛裂边缘、前哨痔及肥大的乳头肛管内括约肌切断术第二节直肠肛管良性病变（四）处理原则1.非手术治疗第二节直肠肛管良性病变49（五）常见的护理诊断/问题1.疼痛与排便时肛门扩张和刺激肛管括约肌痉挛有关。2.便秘与病人惧怕疼痛有关。3.潜在并发症：切口出血、尿潴留、大便失禁等。第二节直肠肛管良性病变（五）常见的护理诊断/问题1.疼痛与排便时肛门扩张和刺激50（六）护理措施1.有效缓解疼痛保持肛门卫生：1：5000高锰酸钾坐浴镇痛：疼痛明显者2.保持大便通畅调整饮食养成良好的排便习惯服用缓泻剂3.并发症的护理：切口出血、尿潴留、排便失禁第二节直肠肛管良性病变（六）护理措施1.有效缓解疼痛第二节直肠肛管良性病变5187.下列关于肛裂的叙述，哪项是正确的?A.肛裂是肛管部深达肌层的小溃疡B.肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大称为肛裂“三联征”C.主要症状是排便时出血D.绝大多数发生在肛管前正中部E.手术切除肛裂是治疗急性肛裂惟一有效的方法考研真题87.下列关于肛裂的叙述，哪项是正确的?考研真题52四、痔

痔（hemorrhoid）

现代概念：肛垫病理性肥大和移位。传统观念认为直肠下段黏膜下和肛管皮肤下静脉丛淤血、扩张和屈曲形成的静脉团。第二节直肠肛管良性病变四、痔痔（hemorrhoid）第二节直肠肛管良性病变53（一）病因1.肛垫下移学说：反复便秘、妊娠等腹内压增高，肛垫中的纤维间隔松弛，逐渐向远侧移位，伴有静脉丛充血、扩张、融合形成痔。2.静脉曲张学说：任何引起腹压增高的因素均可阻止直肠静脉回流，导致血液淤滞、静脉扩张形成痔。3.与食物中纤维含量低、嗜酒、营养不良等有关。第二节直肠肛管良性病变（一）病因1.肛垫下移学说：第二节直肠肛管良性病变54肛垫下移55

第二节直肠肛管良性病变肛垫下移55第二节直肠肛管良性病变55右前、右后、左外右前、右后、左外5688.由于内痔的动脉供应，其好发部位多在截石位的A.3、5、10点B.1、5、9点C.3、7,9点D.1、6,11点E.3、7,11点考研真题88.由于内痔的动脉供应，其好发部位多在截石位的考研真题57（二）病理

1、内痔：位于齿状线以上2、外痔：位于齿状线以下3、混合痔：位于齿状线上、下第二节直肠肛管良性病变（二）病理

1、内痔：位于齿状线以上第二节直肠肛管良性病58（三）临床表现1.内痔：主要表现为便血及痔块脱出。便血的特点：无痛性间歇性便后出鲜血。比较轻时表现为粪便表面附血或便纸带血，严重时出现喷射性出血。疼痛：伴有血栓、感染或嵌顿瘙痒贫血第二节直肠肛管良性病变（三）临床表现1.内痔：主要表现为便血及痔块脱出。第二节59内痔临床分期第一期：排便时出血，痔块不脱出肛门第二期：排便时痔块脱出肛门，排便后自行回纳；第三期：痔块脱出肛门，需用手辅助回纳第四期：痔块脱出肛门外，不能回纳，或回纳后又脱出。第二节直肠肛管良性病变内痔临床分期第一期：排便时出血，痔块不脱出肛门第二节直肠60临床表现2.外痔肛门不适、潮湿、局部瘙痒血栓性外痔：剧痛，排便、咳嗽时加剧3.混合痔临床表现2.外痔6134内痔伴出血炎性外痔血栓性外痔混合痔并肛乳头肥大34内痔伴出血炎性外痔血栓性外痔混合痔并肛乳头肥大62（四）治疗

原则：无症状者无需治疗；有症状痔的治疗目标在于减轻及消除症状，而非根治。首选非手术治疗，无效时才考虑手术治疗。第二节直肠肛管良性病变（四）治疗原则：无症状者无需治疗；有症状痔的治疗目标在于63一般疗法适用于初期或无症状的。①养成良好的排便习惯；②增加食物中纤维的摄入，多饮水，忌酒及刺激性食物；③便后热水坐浴；④肛门内注入抗生素油膏或栓剂；⑤嵌顿痔及早回纳。第二节直肠肛管良性病变一般疗法适用于初期或无症状的。第二节直肠肛管良性病变64注射疗法硬化剂5%苯酚植物油

5%鱼肝油酸钠

5%盐酸奎宁尿素水溶液

4%明矾水溶液第二节直肠肛管良性病变注射疗法硬化剂第二节直肠肛管良性病变65胶管套扎疗法第二节直肠肛管良性病变胶管套扎疗法第二节直肠肛管良性病变66手术治疗1、适应症：适用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔或发生血栓、嵌顿等并发症及以外痔为主的混合痔。2、方法：手术包括单纯切除术、激光切除痔核等。第二节直肠肛管良性病变手术治疗1、适应症：适用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔或发生血栓、嵌顿等67吻合器痔上粘膜环切术(PPH)环行切除齿状线上2cm以上的直肠粘膜2-3cm，使下移的肛垫上移固定。第二节直肠肛管良性病变吻合器痔上粘膜环切术(PPH)第二节直肠肛管良性病变68

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandH69

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandH70

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandH71

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandH72

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandH73

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandH74

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandH75

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandH76结直肠肛管疾病病人的护理ppt课件77（五）常见护理诊断/问题1.疼痛与血栓形成、痔块嵌顿有关。2.便秘与不良饮食、排便习惯改变有关。3.潜在并发症：尿潴留、贫血、肛门狭窄等。第二节直肠肛管良性病变（五）常见护理诊断/问题1.疼痛与血栓形成、痔块嵌顿78（六）护理措施1.有效缓解疼痛：坐浴、遵嘱用药、及时回纳。2.保持大便通畅（1）术前：调整饮食、定时排便、适当活动（2）术后：1~3天半流质饮食；保持大便通畅，防止用力排便。有便秘者用缓泻剂，禁灌肠。第二节直肠肛管良性病变（六）护理措施1.有效缓解疼痛：坐浴、遵嘱用药、及时回纳。第793.并发症的预防及护理（1）尿潴留：24小时内4~6小时排尿1次，8小时后未排尿可诱导排尿或导尿。（2）切口出血：24小时可在床上适当活动，24小时后下床活动，逐渐延长活动时间。避免久站或久立。第二节直肠肛管良性病变3.并发症的预防及护理第二节直肠肛管良性病变80（3）术后切口感染完善肠道准备：20%甘露醇250ml或饮水1500ml清洁肠道；禁忌清洁灌肠术前纠正贫血加强术后阴部护理（4）肛门狭窄：及早扩肛（3）术后切口感染81考研真题A.排便可加重肛门疼痛，伴大便带鲜血B.肛周肿痛伴发热C.反复发作的肛周红肿疼痛，窦道外口流出脓性分泌物D.肛门疼痛，伴有局部暗紫色肿块E.排便时出血、无痛115.肛裂116.直肠周围脓肿考研真题A.排便可加重肛门疼痛，伴大便带鲜血82第三节大肠癌流行病学特点1.直肠癌的发生率较结肠癌高，约1.5：1；2.不同地区大肠癌的发生部位有所差异，高发区以乙状结肠和上段直肠为主；低发区则以右半结肠为主；3.大肠癌的发病率随年龄的增长而逐渐上升，＜30岁者约占10%～15%。4.大肠癌病人的性别差异不大。第三节大肠癌流行病学特点1.直肠癌83一、病因不确切，与以下因素有关1.饮食习惯：高脂肪、高蛋白、低纤维饮食；腌制食品；维生素、微量元素缺乏；2.遗传因素：20%～30%有家族史，家族性多发性结肠息肉病和家族无息肉性结肠癌综合症3.癌前病变：多数来自腺瘤癌变，以绒毛状腺瘤和家族性息肉病癌变率最高，其次溃疡性结肠炎及晚期血吸虫病。第三节大肠癌一、病因不确切，与以下因素有关第三节大肠84结直肠肛管疾病病人的护理ppt课件85二、病理和分型

1、部位

:乙状结肠,依次:盲肠、升结肠、横结肠和降结肠。2、大体类型

肿块型：好发于右侧结肠，特别盲肠，恶性度低。溃疡型：最常见，转移早，恶性度高；浸润型：好发于左侧结肠，特别是乙状结肠；第三节大肠癌二、病理和分型

1、部位:乙状结肠,依次:盲肠、升结肠、86肿块型肿块型87浸润型浸润型88溃疡型溃疡型89肿瘤合并出血肿瘤合并溃疡肿瘤合并出血肿瘤合并溃疡90溃疡型

肿块型溃疡型肿块型913、组织学分类

腺癌：占大多数粘液癌：预后较腺癌差未分化癌：预后最差4、分期

TNM分期法我国Dukes改良分期：A,B,C,D期第三节大肠癌3、组织学分类第三节大肠癌92Dukes分期

DukesA期：癌仅限于肠壁内，又分为三个亚期

A1期：癌局限于粘膜和粘膜下层

A2期：累及肠壁浅肌层

A3期：累及肠壁深肌层B期：穿透肠壁但无淋巴结转移者C期：有淋巴结转移者但尚可根治性切除D期：已有远处转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者Dukes分期DukesA期：癌仅限于肠壁内，又分为93结直肠肛管疾病病人的护理ppt课件94第一步：A局限于肠壁B穿透肠壁C淋巴结转移D远处转移第二步：A分为1、2、3三期，分别对应于粘膜层（原位癌）粘膜下层、浅肌层、深肌层。C再分为1、2两期，分别对应于结肠相关淋巴结和系膜相关淋巴结第一步：第二步：955、恶性程度：有助于判断及病预后。Broder分级：

Ⅰ级：癌细胞分化良好的占2/3以上，

---------高分化、恶性度低；

Ⅱ级：分化良好的癌细胞占1/2~1/3，

---------中等分化、恶性度一般

Ⅲ级：分化良好癌细胞小于1/4，

---------低分化、恶性度高；

Ⅳ级：未分化癌第三节大肠癌5、恶性程度：有助于判断及病预后。Broder分级：第三节966、扩散和转移方式1、直接浸润：向肠壁四周及肠壁深部浸润，穿透肠壁后可浸及膀胱、子宫、输尿管、胃壁等；2、淋巴转移：病变部位-所属动脉旁-肠系膜上下跟部-腹主动脉旁-左锁骨上淋巴结；3、血行转移：不多见。肝和肺为常见部位。4、种植播散第三节大肠癌6、扩散和转移方式1、直接浸润：向肠壁四周及肠壁深部浸润，穿97结肠癌临床表现直肠癌三、临床表现第三节大肠癌结临床表现直三、临床表现第三节大肠癌981、结肠癌早期阶段没有明显特征，随着病情的逐步发展，会出现以下症状：第三节大肠癌1、结肠癌早期阶段没有明显特征，随着病情的逐步发展，会出现以99（1）排便习惯和粪便性状改变：次数增多、粪便不成形→腹泻便秘交替出现；血性、脓性或粘液粪便------最早（2）腹痛：定位不确切持续性隐痛、腹部不适；（3）腹部包块：较硬（4）肠梗阻症状：一般慢性、低位、不完全肠梗阻。也可出现完全肠梗阻。一般属晚期症状（5）全身症状：贫血消瘦乏力低热水电解质紊乱营养不良恶病质第三节大肠癌（1）排便习惯和粪便性状改变：次数增多、粪便不成形→腹泻便秘100右半结肠癌和左半结肠癌的区别

右半结肠癌：

呈肿块型，突于肠腔，粪便稀薄，腹泻、便秘交替出现。临床特点：全身症状为主，贫血、腹部包块、消瘦，肠梗阻少见。左半结肠癌：

肿块倾向于浸润生长引起环状缩窄，水分基本吸收粪便成形。临床特点：肠梗阻、排便困难等症状。第三节大肠癌右半结肠癌和左半结肠癌的区别

右半结肠癌：左半结肠癌：第三节1012、直肠癌（1）直肠刺激症状：排便习惯改变，便前有肛门下坠、里急后重和排便不尽感。（2）癌肿破溃症状：粘液血便——80%～90%早期出现便血，严重者出现脓血便。（3）肠腔狭窄的症状：粪便变细和排便困难。（4）下腹疼痛：晚期（5）转移症状：1、前列腺、膀胱2、骶前神经3、阴道4、远处转移第三节大肠癌2、直肠癌（1）直肠刺激症状：排便习惯改变，便前有肛门下坠、102四、辅助检查1、直肠指诊（阴道检查或双合诊）：最主要方法，75%以上初步诊断。了解癌肿与肛缘的距离、大小、硬度、形态、与周围组织的关系等。2、实验室检查（1）大便隐血试验：初步筛查和普查手段。（2）血液检查：癌胚抗原（CEA）测定，特异性不高。第三节大肠癌四、辅助检查1、直肠指诊（阴道检查或双合诊）：第三节大肠1033、影像学检查（1）X线钡灌肠或气钡双重对比造影检查：是结肠癌的重要检查手段，显示：结肠壁僵硬、皱襞消失、存在充盈缺损及小龛影。（2）B超和CT：了解直肠癌的浸润深度和淋巴转移情况，提示有无腹腔转移、是否侵犯邻近组织器官或肝、肺转移。第三节大肠癌3、影像学检查第三节大肠癌1044、内镜检查：最有效、可靠的方法。包括：直肠境、乙状结肠境和纤维结肠镜意义：（1）观察病灶的部位、形态、肠腔狭窄的程度；（2）取活检第三节大肠癌4、内镜检查：最有效、可靠的方法。第三节大肠癌105五、诊断要点症状+体征结肠镜检+影像学检查第三节大肠癌五、诊断要点症状+体征第三节大肠癌106六、处理原则手术切除是治疗大肠癌的主要方法，同时辅以放疗和化疗为主。1、手术治疗：手术方式的选择综合考虑肿块部位、范围、大小、活动度、细胞分化程度等因素。2、非手术治疗：放疗、化疗、中医治疗、局部介入治疗等。第三节大肠癌六、处理原则手术切除是治疗大肠癌的主要方法，同时辅以放疗和化1071、手术治疗为主（1）根治性手术

①结肠癌根治术：癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结②直肠癌根治术：（2）姑息性手术：晚期癌肿，有远处转移者，但能切除（3）结肠癌并发急性肠梗阻的处理：紧急处理第三节大肠癌1、手术治疗为主第三节大肠癌108结肠癌根治术————右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠、结肠肝区癌。切除范围：10~15cm末端回肠盲肠、升结肠、右半横结肠及相关淋巴结。第三节大肠癌结肠癌根治术————右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠、结肠肝109结肠癌根治术-————横结肠切除术适用于横结肠肿瘤。切除范围：肝区和脾区的整个横结肠及其系膜、血管和淋巴，作升结肠和降结肠的端端吻合。第三节大肠癌结肠癌根治术-————横结肠切除术适用于横结肠肿瘤。第三节110结肠癌根治术-——左半结肠切除术适用横结肠脾区、降结肠、乙状结肠癌。切除范围：左半横结肠、降结肠、部分或全部乙状结肠及其所属的系膜、血管和淋巴，作横结肠与乙状结肠或直肠端端吻合。第三节大肠癌结肠癌根治术-——左半结肠切除术适用横结肠脾区、降结肠、乙状111结肠癌根治术——乙状结肠切除术

切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合术。第三节大肠癌结肠癌根治术——乙状结肠切除术切除整个乙状结肠、部分降112直肠癌根治术1、局部切除术：适用于瘤体小、分化程度高、局限于粘膜或粘膜下层的早期直肠癌。2、腹会阴联合直肠癌根治术（miles手术）：适用于腹膜返折以下的直肠癌。3、经腹直肠癌切除术（Dixon手术）：适用于癌块下缘距齿状线5cm以上的直肠癌。4、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann手术）：适用于全身差、无法耐受miles手术或因急性肠梗阻不宜行Dixon手术的病人。第三节大肠癌直肠癌根治术1、局部切除术：适用于瘤体小、分化程度高、局限于113腹会阴联合直肠癌根治术（miles手术）：切除：乙状结肠下部及其系膜、直肠全部及其系膜、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝组织、肛管与肛周5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌。第三节大肠癌腹会阴联合直肠癌根治术（miles手术）：切除：乙状结肠下部114第三节大肠癌第三节大肠癌115经腹直肠癌切除术（Dixon手术）：切除：乙状结肠和大部分直肠，直肠和乙状结肠行端端吻合。优点是保留了正常肛门和肛门括约肌。第三节大肠癌经腹直肠癌切除术（Dixon手术）：切除：乙状结肠和大部分直116姑息性手术适用于局部癌肿尚能切除，但已经发生远处转移的晚期癌肿病人。如果体内存在孤立转移灶：一起切除原发灶和转移灶；转移灶多发：仅切除癌肿所在的局部肠段，辅以局部或全身化疗、放疗。无法切除的晚期结肠癌：可行梗阻近、远端肠管短路手术或梗阻近端的结肠拉出造口术；晚期直肠癌病人并发肠梗阻：乙状结肠双腔造口术第三节大肠癌姑息性手术适用于局部癌肿尚能切除，但已经发生远处转移的晚期癌117结肠癌并发急性肠梗阻需紧急手术：右半结肠癌：一期切除；病人情况差，可先行肿瘤切除、盲肠造瘘或短路手术以解除梗阻，待病情稳定后再行二期根治性手术。左半结肠癌：先行癌肿切除，近切端做横结肠造瘘，待肠道充分准备后，再行二期根治性手术。第三节大肠癌结肠癌并发急性肠梗阻需紧急手术：第三节大肠癌118结肠造瘘术第三节大肠癌结肠造瘘术第三节大肠癌119结肠癌切除术第三节大肠癌结肠癌切除术第三节大肠癌1202、非手术治疗（1）放疗：术前、术后；（2）化疗：处理残存癌细胞或隐性病变；（3）中医治疗：（4）局部介入治疗：（5）其他治疗第三节大肠癌2、非手术治疗（1）放疗：术前、术后；第三节大肠癌121七、护理评估1、术前评估健康史：家族史、既往史身体状况：大便习惯、性状改变，检查结果，营养状况心理和社会状况2、术后评估手术情况康复状况：各种引流、切口情况、并发症心理和认知：健康教育、自我护理的掌握程度第三节大肠癌七、护理评估1、术前评估第三节大肠癌122八、常见护理诊断/问题1、焦虑与对癌症及手术的恐惧，造口影响生活、工作有关。2、营养失调：低于机体需要量与癌肿慢性消耗、手术创伤、放化疗反应有关。3、知识缺乏缺乏肠道手术的注意事项及结肠造口的护理知识。4、自我形象紊乱与腹部结肠造口的建立、排便方式改变有关。5、潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、泌尿系损伤及感染、造口并发症及肠粘连。第三节大肠癌八、常见护理诊断/问题1、焦虑与对癌症及手术的恐惧，造口123九、护理措施1.心理护理；2.营养支持；3.帮助病人正视并参与造口的护理；4.指导病人正确使用人工肛门袋；5.并发症的预防及护理。第三节大肠癌九、护理措施1.心理护理；第三节大肠癌1242.营养支持（1）术前饮食：高蛋白、高热量、高维生素易消化少渣饮食。支持治疗的护理：贫血者遵嘱输血、清蛋白；脱水梗阻者纠正水电解之紊乱。（2）术后非造口病人造口病人第三节大肠癌2.营养支持（1）术前第三节大肠癌125非造口病人①术后早期禁食、胃肠减压，静脉补液或营养液，记录24小时出入量；②48~72小时肛门排气、拔除胃管后，可喂少许温开水，如无腹胀可进流质饮食，术后1周改为少渣半流质饮食，2周左右可进少渣普食；注意补充高热量、高蛋白、低脂肪、维生素丰富的食物。第三节大肠癌非造口病人①术后早期禁食、胃肠减压，静脉补液或营养液，记录2126造口病人①进易消化的饮食，防止饮食不洁引起食物中毒和腹泻；②调节饮食结构：少食洋葱、大蒜、豆类、山芋等产生刺激性气体或腹胀的饮食。以高热量、高蛋白、维生素丰富的少渣食物为主；③避免食用可致便秘的食物。第三节大肠癌造口病人①进易消化的饮食，防止饮食不洁引起食物中毒和腹泻；第1273.帮助病人正视并参与造口的护理（1）与病人热情交谈；（2）尊重病人隐私；（3）培养病人的自理能力；（4）动用社会支持系统。第三节大肠癌3.帮助病人正视并参与造口的护理（1）与病人热情交谈；第三节1284.指导病人正确使用人工肛门袋（1）人工肛门袋的选择和安装：根据病人情况和造口大小选择适宜的肛门袋；（2）人工肛门袋的清洁：内容物超过1/3时更换清洗，用中性皂或0.5%氯已啶溶液清洁皮肤，然后涂上锌氧油保护皮肤。（3）人工肛门袋的替换：中性洗涤剂和清水或用1：1000洗必泰浸泡30分钟晾干。第三节大肠癌4.指导病人正确使用人工肛门袋（1）人工肛门袋的选择和安装：129造口的评估1、造口活力:颜色及外形(6-8周消肿)2、造口高度:理想高度1-2cm3、造口形状:圆形、椭圆形、不规则形4、造口大小:直径、最大径最小径、描图第三节大肠癌造口的评估1、造口活力:颜色及外形(6-8周消肿)第三节130手术初期的造口用品选择

——二件式造口袋/透明袋/开口袋选择或一件式透明造口袋第三节大肠癌手术初期的造口用品选择

——二件式造口袋/透明袋/131使用造口卡尺测量造口大小，或采用描摹方法第三节大肠癌使用造口卡尺测量造口大小，第三节大肠癌132第三节大肠癌第三节大肠癌133第三节大肠癌第三节大肠癌134第三节大肠癌第三节大肠癌135两指捏进锁扣，听见轻轻的“咔哒”声，就证明袋子已经安全地装在了底盘上第三节大肠癌两指捏进锁扣，听见轻轻的“咔哒”声，就证明袋子已经安全地装在136肛袋的应用第三节大肠癌肛袋的应用第三节大肠癌1375.并发症的预防及护理（1）预防切口感染；（2）预防吻合口瘘；（3）泌尿系损伤及感染的预防及护理；（4）结肠造口并发症的预防和护理；（5）预防肠粘连。第三节大肠癌5.并发症的预防及护理（1）预防切口感染；第三节大肠癌138（1）预防切口感染①术前阴道冲洗：术前3日，每晚；②术后：保护腹壁切口；结肠袋开放时间一般术后2~3天。侧卧位，用塑料薄膜将刀口和造瘘口隔开；观察刀口有无充血、水肿、剧烈疼痛等。保持腹腔引流管通畅；保持会阴清洁：会阴切口术后4~7天用1：5000的高锰酸钾溶液坐浴，2次/日；感染者开放创口彻底清创，遵嘱用抗生素。第三节大肠癌（1）预防切口感染①术前阴道冲洗：术前3日，每晚；第三节139（2）预防吻合口瘘①术前肠道准备：传统肠道准备法全肠道灌洗法口服甘露醇肠道准备法其他方法舒泰清②术后观察和护理第三节大肠癌（2）预防吻合口瘘①术前肠道准备：第三节大肠癌140传统肠道准备法1、术前3日半流质饮食，术前2日全流质饮食；术前12小时禁食、4小时禁饮。2、术前3日每天上午15g潘泻叶泡服；术前2日口服15~20g硫酸镁或蓖麻油30ml。3、术前2日晚用1%~2%肥皂水灌肠1次4、术前1日晚清洁灌肠。5、口服肠道杀菌剂：新霉素、甲硝唑、庆大霉素等。第三节大肠癌传统肠道准备法1、术前3日半流质饮食，术前2日全流质饮食；术141全肠道灌洗法术前12～14小时口服等渗平衡盐溶液（适量氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾溶于37水中），不少于6000ml。开始口服灌洗液的速度应达到2000ml～3000ml/h，开始排便后适当减慢速度到1000ml～1500ml/h，直到排出的粪便呈无渣、清水样为止，全过程约需3～4小时。最后1000ml可加入甲硝唑等抗生素。第三节大肠癌全肠道灌洗法术前12～14小时口服等渗平衡盐溶液（适量氯化钠142口服甘露醇肠道准备法术前1日午餐后0.5～2小时口服20%甘露醇250m1，半小时后口服5%葡萄糖盐溶液1000～1500m1/h

。注意：老年体弱、心、肾功能不全者禁用。第三节大肠癌口服甘露醇肠道准备法术前1日午餐后0.5～2小时口服20%甘143②术后观察和护理积极改善病人的一般状况；术后7天内禁灌肠，以避免刺激手术伤口或影响吻合口愈合；严密观察有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘的症状和体征，一旦发现相关症状和体征根据遗嘱：禁食、胃肠减压；腹腔灌洗和引流；肠外营养支持等。第三节大肠癌②术后观察和护理积极改善病人的一般状况；第三节大肠癌144（3）泌尿系损伤及感染的