医疗纠纷防范与对策

医疗纠纷防范与对策

淄建老年医院

顾春健

前言2008年初，全国人大在准备二次审议《侵权责任法》草案时，人们又再次提出医疗侵权立法问题。为此，全国人大常委会立法委员会广泛征求了社会各界的意见，讨论是否将医疗侵权责任纳入侵权责任法之范畴。卫生行业提出医疗活动系特殊民事活动，其侵权责任不宜纳入一般侵权责任之列，应当单独立法。然而，社会公众的意见则恰恰相反。最终，后者的意见被立法机关采纳，故而在2008年底全国人大二次审议的《侵权责任法》草案（又称二审稿）中出现了第七章“医疗损害赔偿”并存续至今。2009年12月26日，《侵权责任法》已获得通过并将于2010年7月1日起施行。该法第七章首次以全国人大立法的方式设定了医疗损害责任，规定了医疗损害责任的归责原则、构成要件、免责条件、知情同意、病历书写、医疗产品损害、不必要检查、患者隐私权保护及医务人员合法权益保护等内容。新法对于结束我国目前医疗损害赔偿法律适用的“二元化”现象，规范医务人员的医疗行为，具有极其重要的作用。一.概述

二.医疗纠纷的危害

三.医疗纠纷的原因

四.医疗纠纷的分类五.诊疗过程中易发纠纷环节

六.医疗纠纷存在的基础七.纠纷发生的原因(医源性)

八.防范医疗纠纷的对策与措施

九.医疗纠纷处理时的注意事项十.《侵权责任法》及其中关于医疗损害责任的规定

据湖北省卫生厅不完全统计，1999年元月至2001年7月，全省发生围攻医院、殴打医务人员的暴力事件568起，有398名医务人员被打，32人致残；在医院陈尸事件179起；在医院拉横幅、烧纸钱、限制医生人身自由事件74起。山东省医疗事故技术鉴定办公室自２００２年９月成立以来，已组织了１９４例医疗事故技术鉴定，其中被鉴定为事故的有９７例，平均事故率达５０％。据北京志华律师事务所统计：医院败诉赔偿案件中因病历书写不完善而引起的占68%。一.概述医疗纠纷：

医疗纠纷是医患双方对医疗活动所产生的医疗结果及相关原因的认识发生分歧而产生的纠纷

医疗纠纷不断的增加，具有增长速度快、处理难度大、赔偿金额高、社会波及面广、负面影响大等特点;另一方面患者法律意识的不断提高，自我保护意识的增强，对就医过程的每一个环节都十分关注。

《志华医学法律通讯》2010年第1期（总第18期）中提到：根据最高人民法院于200年4月1日开始实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项之规定：医疗侵权案件适用过错责任原则，即医疗机构应就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。有人亦称该原则为过错推定原则，包括过错推定和因果关系推定，即如果医疗机构不能举证证明无过错和无因果关系，则法院可推定其存在过错和因果关系。在各国相关立法中，中国医疗机构承担如此严格的举证责任并不多见。也正为此，众多医疗机构因举证不能而败诉，利益的天平开始向患方倾斜，患方胜诉的比例明显上升，医患关系亦间接的受到了影响。案例一：某女性患者因怀孕并发重度贫血入住江苏某医院，期间输血400毫升。后住进湖北某医院，期间输血1200毫升，注射进口人体白蛋白50毫升。一年后因高烧不退住院时检查艾滋病抗体阳性。二、医疗纠纷的危害

直接影响了医院的信誉

影响了医患关系

影响了医护声誉

造成了利益的损害

干扰了医院的正常工作秩序案例二：患者李某某，因头外伤、腹部闭合性损伤、肝脾破裂、失血性休克入院，后经抢救无效死亡。三、医疗纠纷的原因1.医疗本身的风险大、难度高、存在诸多不确定性和非完美性。如：副作用、后遗症、确实难以预料的事件等。2.技术问题。如：对疾病不认识，对严重性估计不足，医疗条件的限制等。3、缺乏谈话技巧、自我保护意识差和法律意识淡漠。如：解释工作欠缺；过于自信、说满话、打保票；在患者和家属的面前暴露医方问题或不足等。

案例三：临淄区医院本院大夫带自己父亲做胃镜，心电图等检查均正常，结果在检查过程中发生猝死，医院赔偿20万元人民币。

4.未按规章制度执行。如：术前谈话和手术志愿书未签字；病危通知未及时发出或未签收；未经同意或认可，擅自改变治疗方案；病史涂改、保管不善；检查不及时等。5.其它。如：植入物质量问题；设施问题；床断裂；地板滑；费用等。6.医护人员的责任心问题。如：自己处理不了又不汇报；擅自涂划病史；病史记录患者上腹痛、大汗淋漓，但未量血压、未做心电图、未留观，实际是急性心梗；病史记录“头孢”阳性，还用此类药物，引起纠纷等。案例四：广电医院一患者因外伤入院，死于麻醉意外。四.医疗纠纷的分类：1.诊疗行为存在过失并造成损害结果的情形。如4级12等医疗事故和非医疗事故的医疗过失行为。

2.虽有诊疗过失但未造成损害结果的情形。如手术中误伤相邻组织但及时处理愈合。3.不存在诊疗过失但确有损害结果的情形。如麻醉意外，手术并发症，药品不良反应等。如：阑尾炎术后肠黏连；甘露醇过敏性反应。4.生物药品、器械设备、耗材敷料等医疗供应品发生意外，包括涉嫌产品质量责任的情形。5.患方因医学知识受限，对医疗风险认识不足而产生误解的情形。如：早产儿本身就是新生儿脑瘫的致病因素。6.与诊疗行为本身无关的其他情形。如患者自残自杀或非医疗行为导致的人身财产损失等。《侵权责任法》第29条规定：因不可抗力造成他人损害的，不承担责任。但是，在医疗损害案件的司法实践中，医疗机构以不可抗力作为其免责或减轻责任抗辩事由获得成功的几率并不高，且经常混淆了不可抗力与意外事件（医疗意外）之间的区别。案例五：2010年11月，75岁的患者谭某突然晕倒，同事立即拨打120求救。但是，从仅4公里外某医院发出的救护车50分钟后才到达现场，此时患者已经死亡。后患者家属将120指挥中心与某医院同时告上法院，法院审理后认为，120指挥中心及时发出指令无需承担责任，被告医院车辆故障的理由不能认定为不可抗力，经法院判决，医院承担30%责任。五、诊疗过程中易发纠纷环节1.诊断过程2.围手术期3.知情告知4.医疗费用5.发生并发症6.医源性损伤1.诊断过程：检查时遗漏疾病：糖尿病、冠心病等选择特殊检查过多：大型检查针对性不强解释工作不够对诊断说明不到位2.围手术期检查不详细准备不充分合并病处理不够并发症预防措施欠落实举例：本院内科张某上腹痛来院经心电图检查示：急性心肌梗死。3.知情告知病情交代不细治疗方案制定不合理手术风险及术后可能发生的问题治疗效果过分夸大《侵权责任法》第五十五条

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。4.医疗费用费用超出病家承受能力费用支出欠合理：检查、材料、药物乱收费问题5.发生并发症预防意识：措施落实、发生的可能性处理方法预后的预测6.医源性损害误伤：血管、输尿管、肠管等遗留：纱布、器械出血六、医疗纠纷存在的基础1.法律意识逐渐增强2.医疗费用的变迁3.医务人员的防范意识薄弱4.病人及家属期望值太高5.社会问题的影响如媒体举例：七、纠纷发生的原因(医源性)1.基础知识薄弱：解剖、制度、流程2.工作态度不认真：浮浅、潦草3.对病人整体评价不细4.知情告知不全面5.诊疗过程中不认真6.过分夸大治疗效果八、防范医疗纠纷的措施（一）防范对策1.以医院等级评审为契机，高度重视、提高认识、抓好三好一满意。全员上下人人参与，强化安全意识，增强基础知识及相关法律法规学习。2.狠抓医疗质量，加强医疗安全教育，切实抓好医疗护理的每一个环节，严格执行十六项核心制度及相关操作流程，各部门各岗位各司其职，避免医疗差错及医疗过失行为的发生。举例：潍坊某医院3.全面提高医务人员素质

全面提高医务人员素质,是预防和减少医疗纠纷的关键。*高超的业务技术水平,高尚的职业道德情操。（医德规范）医德规范如下：

（一）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

（二）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。（三）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

（四）廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。

（五）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。

（六）互学互尊，团结协作。正确处理同行、同事间关系。

（七）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精、不断更新知识，提高技术水平。

4.加强沟通建立信任和谐的医患关系

信任和谐的医患关系是医患双方良好合作的基础，是减少医疗纠纷与诉讼的最有效的预防机制。（举例：铁路医院、二棉医院）第四章关于责任主体的特殊规定

第三十二条

无民事行为能力人、限制民事行为能力人造成他人损害的，由监护人承担侵权责任。监护人尽到监护责任的，可以减轻其侵权责任。

有财产的无民事行为能力人、限制民事行为能力人造成他人损害的，从本人财产中支付赔偿费用。不足部分，由监护人赔偿。

第三十三条

完全民事行为能力人对自己的行为暂时没有意识或者失去控制造成他人损害有过错的，应当承担侵权责任；没有过错的，根据行为人的经济状况对受害人适当补偿。

完全民事行为能力人因醉酒、滥用麻醉药品或者精神药品对自己的行为暂时没有意识或者失去控制造成他人损害的，应当承担侵权责任。

第三十四条

用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。

劳务派遣期间，被派遣的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由接受劳务派遣的用工单位承担侵权责任；劳务派遣单位有过错的，承担相应的补充责任。

第三十五条

个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务造成他人损害的，由接受劳务一方承担侵权责任。提供劳务一方因劳务自己受到损害的，根据双方各自的过错承担相应的责任。

第三十六条

网络用户、网络服务提供者利用网络侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任。

网络用户利用网络服务实施侵权行为的，被侵权人有权通知网络服务提供者采取删除、屏蔽、断开链接等必要措施。网络服务提供者接到通知后未及时采取必要措施的，对损害的扩大部分与该网络用户承担连带责任。

网络服务提供者知道网络用户利用其网络服务侵害他人民事权益，未采取必要措施的，与该网络用户承担连带责任。

第三十七条

宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。

因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担侵权责任；管理人或者组织者未尽到安全保障义务的，承担相应的补充责任。

第三十八条

无民事行为能力人在幼儿园、学校或者其他教育机构学习、生活期间受到人身损害的，幼儿园、学校或者其他教育机构应当承担责任，但能够证明尽到教育、管理职责的，不承担责任。

第三十九条

限制民事行为能力人在学校或者其他教育机构学习、生活期间受到人身损害，学校或者其他教育机构未尽到教育、管理职责的，应当承担责任。

第四十条

无民事行为能力人或者限制民事行为能力人在幼儿园、学校或者其他教育机构学习、生活期间，受到幼儿园、学校或者其他教育机构以外的人员人身损害的，由侵权人承担侵权责任；幼儿园、学校或者其他教育机构未尽到管理职责的，承担相应的补充责任。第七章医疗损害责任

第五十四条

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

第五十五条

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十六条

因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十七条

医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十八条

患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

第五十九条

因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液