人工气道集束的相关护理

人工气道的集束化护理

建立人工气道的目的

纠正患者的缺氧状态，改善通气功能。有效地清除气道内分泌物。了解患者的呼吸功能。是改善和治疗呼吸衰竭的重要手段。

人工气道的分类上呼吸道人工气道口咽气道鼻咽气道下呼吸道人工气道经口气管插管经鼻气管插管气管切开集束化护理:集束化治疗策略是指为了提高治疗/护理指南的可行性和依从性，为针对某种问题而制定的一系列（一般为3-5个）有循证支持的联合治疗/护理措施。

集束化护理循证医学护理措施综合方案

当患者在难以避免的风险下治疗时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预的集合。集束化护理国内现状♨集束护理并未得到广泛应用☻护理人员意识不够，未充分认识到对预防方案执行的重要性◈简单的操作步骤的相加，缺乏具体的、可操作的、循证支持的证据来构建集束护理我们应如何做好

护理人员管理

手卫生

床头抬高口腔护理人工气道护理人工气道集束化方案人工气囊管理气道湿化胸部物理治疗人性化护理人工气道内分泌物吸引建立技术操作规范相关理论和技能培训建立相关制度制定相关指引建立应急预案加强质控护理人员集束化管理人工气道集束化方案一推广“知、信、行”革兰氏阴性菌金葡萄球菌医务人员手传播下呼吸道污染的手是第一杀手人工气道集束化方案二——手卫生手卫生1、洗手是预防医院感染最简单而有效的方法。2、接触同一患者戴手套，接触不同患者换手套并消毒手3、接触患者进行操作前后要严格洗手时间≥15s4、5个必须洁手的时刻：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。勤洗手美国胸科学会、加拿大重症监护试验中心及疾病控制与预防中心均推荐：1、抬高床头(30°～45°)可有效预防VAP，尤其利于行肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸。2、抬高床头可以减少胃肠道返流，改善呼吸推荐：对机械通气的患者，在保证患者可以耐受，且不影响医疗效果、不增加护理难度的条件下，抬高床头使患者保持半坐卧位可提高氧合，减少面部水肿，减少肠内营养患者出现反流和误吸，以降低VAP的发病率中华医学会重症医学分会————《VAP的诊断、预防和治疗指南​(2013）》

人工气道集束化方案三——抬高床头至少每班评估一次口腔情况，增加评估依从性尽可能使用带负压吸引的牙刷（刷牙时间为3~4分钟）拔除气管插管清醒合作病人后进行生盐水冲洗口腔双唇可使用橄榄油或润唇膏重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议使用含洗必泰漱口或口腔冲洗，每2-6小时一次。推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可以有效降低VAP发病率《VAP的诊断、预防和治疗指南​(2013）》_____中华医学会重症医学分会

人工气道集束化方案四——口腔护理人工气道集束化方案五——管道护理1、管道固定方法鼻咽通气道鼻咽通气道的放置鼻咽通气道应注意润滑鼻部并沿鼻腔底部进入，石蜡油润滑，去氧肾上腺素滴鼻收缩血管，利多卡因表面麻醉等措施有助于防止鼻出血和避免并发症。抗凝治疗，腺体肥大的儿童，颅底骨折的患者不宜使用。

经口插管与经鼻插管优缺点的比较经口插管经鼻插管优点①易于插入，适于急救①易于耐受，留置时间较长②管腔大，易于吸痰②易于固定③便于口腔护理，患者可经口进食缺点①容易移位、脱出①管腔小，吸痰不方便②不宜长期使用②不适于急救③不便于口腔护理③易发生出血、鼻骨折④可引起牙齿、口腔出血④可合并鼻窦炎、中耳炎等2、气管插管固定方法胶布固定法气管插管固定方法支架固定法绳带固定法弹力固定带固定法气管切开伤口护理要点气管切开垫的更换频率应视其渗出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每天更换1—2次。密切观察气切伤口有无渗血，及时更换喉垫，出血量多时应及时静脉或局部给予止血药气管切开后用系带妥善固定套管，尤其在48小时内严防套管滑脱或移位。每天更换系带3、气管切开伤口护理气管切开，在24-48小时内病人应采取平卧位或半卧位，体位不易变动过多，以增加气管与管道相容性气管切开塑料套管每1—2月更换一次。头稍后仰减轻气管导管对咽部的压迫

观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药。气管切开伤口护理要点1插管方式长期置管2未采用约束缺乏有力固定34未用镇静患者意识不清4、人工气道拔管危险因素人为牵拉管道5、如何预防人工气道的意外拔除呢3、每班检查气管导管胶布固定情况，及时更换固定胶布

固定松紧度以容纳一指为宜，系带打死结预防2、呼吸机管道不宜固定过牢，加强宣教及护理人员责任心1、每班检查气管插管的深度成人一般为22±2㎝（左右支气管分叉即隆突上1-2㎝）4、烦躁或意识不清应用约束或镇静药导管脱出10cm以内时1、吸净患者口鼻及气囊上的滞留物后2、放出气囊内气体3、将导管插回原深度，并拍胸片确定插管位置。导管脱出超过10cm时1、放开气囊2、拔出气管插管鼻导管或面罩吸氧3、密切观察病情变化必要时重新插入6、人工气道导管脱出的处理气管插管：人工气道导管脱出的处理气管切开：伤口未形成窦道前，尤其是术后48小时内，套管脱出时，一定要请耳鼻喉科医生处理，不可擅自插回。窦道形成后（1周），若导管脱出，吸痰后放气囊，插回导管，重新固定。防止呕吐物等沿导管与气管壁之间的空隙流入下呼吸道施行控制呼吸或辅助呼吸时，提供无漏气的条件防止吸入全麻药从麻醉通气系统外逸，维持麻醉平稳。人工气道集束化方案六——人工气囊的管理作用1手指捏感法5电子气囊测压装置4测气囊压力装置2固定注气法气囊充气及压力监测方法3血压计床旁测定1、放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技术，吸净气道内分泌物。防止分泌物误入气管，引起阻塞或吸入性肺炎。2、患者进食时，应将气囊充分充气，并让患者半卧，以免误吸或食物向气道内返流。3、患者使用机械通气时，应将气囊充分充气以免影响潮气量。

人工气囊管理

人工气囊的管理漏气的判断反流的判断听：有无漏气声、发音看：口、鼻有无气体溢出试：气囊放气量与充气量是否相等查：套管位置有无改变致漏气潮气量、压力改变高容、低压气囊最小封闭量气囊压力≤20-25mmHg（25-30cmH2O）＞30mmHg：阻断动脉血流＞20mmHg：阻断静脉血流＞5mmHg：阻断淋巴回流推荐：机械通气患者应定时监测气管内导管套囊压力持续在25-30cmH2O有效降低VAP发生率气囊管理《VAP的诊断、预防和治疗指南​(2013）》_____中华医学会重症医学分会

人体正常呼吸道功能人工气道集束化方案七————气道湿化粘液纤毛转运系统变慢降低病人舒适度降低肺的顺应性细菌定植的危险分泌物变浓稠分泌物积聚气道湿化不足气道湿化不足的危害加热型湿化器湿化

温湿交换器雾化吸入湿化法气道内滴药

湿纱布覆盖法气泡式湿化器湿化气道湿化方法：。空气湿化人工气道常用湿化方法将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的一、加热湿化器（主动加湿加温）文丘里通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水热湿交换器（人工鼻）推荐：机械通气患者若使用HMEs，每5～7天更换1次，当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换。《VAP的诊断、预防和治疗指南​(2013）》_____中华医学会重症医学分会

雾化吸入：是利用气流或超声波为动力，将湿化液撞击成微细颗粒悬浮于气流中进入呼吸道。雾化吸入间断给药法气道内滴药

临床上通常用一次性注射器抽取湿化液3～5ml,脱去针头将湿化液直接注入气管内，但大多数人认为此法由于一次气道滴药量大，易使患者产生刺激性咳嗽、憋闷、心率增快、SpO2下降、血压升高等并发症，刺激性咳嗽会把部分滴入的湿化液咳出，影响湿化效果；同时使痰液纵深转移进入肺内或频繁进入气道；吸痰和滴注将大量细菌带入气道而增加了感染机会等，所以气管内滴注生理盐水不能成为常规操作的依据,提倡采用其他的湿化方法持续给药法临床上一般可分为输液管滴入法、微量泵持续滴入法和输液泵持续滴入。同静脉输液，剪去针头将前端软管插入气管插管15～18cm，气管切开插入5～8cm并用胶布固定以持续滴入。根据痰液选择注入速度。痰少且稀者速度可4～8ml/h；痰稠多者速度8～20ml/h，以保证充分湿化，使痰液稀释。输液管滴入法不易控制滴速；输液泵持续湿化，可以控制24h内不间断地、均匀地向人工气道内滴入湿化液，可在1～500ml范围内选择滴注速度，与应用微量泵注射比较，可减少工作量和材料消耗。持续给药法每次进入呼吸道量少,对气道刺激小,不易引起刺激性咳嗽,符合气道持续丢失水分的生理需要,使气道处于湿化状态,痰液粘稠度降低