乙状结肠癌护理和查房

一例结肠癌患者的护理

甲乳胃肠外科余华梅查房内容病史汇报1疾病相关知识介绍2围手术期护理问题3

常见输血反应及处理4病史汇报病人基本资料

床号：5床姓名：李长英

住院号：201525093性别：女性

年龄：89岁生育状况：一子两女

既往病史：糖尿病

患者系“便血3月”，门诊拟“消化道出血”于2015年7月24日收住我院消化科

病史汇报7月28日肠镜病理示：乙状结肠中分化管状腺癌，遂于8月3日转入胃肠外科继续治疗。生命体征：T：36.4℃P：76次/分R:18次/分BP：144/80mmHg护理体检入科评估：日常生活功能评估：75分皮肤完整性评估：18分住院病人跌倒/坠床危险因子评估：50分护理体检实验室检查实验室检查病史汇报病史汇报8月5日遵医嘱予A型Rh(D)阳性悬浮红细胞1.5u静脉输入；8月7日遵医嘱予A型Rh(D)阳性悬浮红细胞1.5u静脉输入；8月8日遵医嘱予A型Rh(D)阳性悬浮红细胞1.5u静脉输入；均未出现输血反应病史汇报患者入我科后未在出现便血情况，嘱患者加强营养完善术前准备患者于8月10日上午在全麻+连硬外麻醉下行乙状结肠癌切除+近端造口、远端封闭+部分小肠切除+小肠小肠端侧吻合+阑尾切除术。术后诊断：乙状结肠癌伴腹腔转移糖尿病，术后患者因呼吸情况不好转ICU监护治疗。病史汇报8月11日病情平稳转回胃肠外科继续治疗，入科测BP:180/90mmHgR:19次/分P:90次/分spo2:99%，患者切口敷料外观干燥，附带加压包扎中带回胃肠减压管一根、盆底引流管一根、皮下引流管一根、保留导尿管一根（引流量见下表）。遵医嘱予心电监护使用，氧气2L/min吸入，治疗予抗感染营养补液对症治疗。8月11日予左下腹造口开放，造口血运良好接造口袋。日期胃肠减压管（颜色/量）盆底引流管（颜色/量）皮下引流管（颜色/量）保留导尿管（颜色/量）造口8.10草绿5血性152血性5黄色1350未开放8.11草绿5淡血性15淡血性2淡黄色2200开放8.1200淡血性3淡黄色21008.13拔除0淡血性3淡黄色1700通气8.14淡黄色1淡黄色1淡黄色15008.150淡黄色1淡黄色13008.160淡黄色3淡黄色16008.170拔除拔除大便成形8.18拔除8.198.20病情回顾8月11日（术后第一天）患者收缩压波动在160~188mmHg之间，舌下含服硝苯地平无好转，遵医嘱予0.9%NS30ml+硝酸甘油20mg静脉泵入，速度根据血压值调节(1~7)ml/h泵入。8月17日血压平稳遵医嘱停心电监护、停止硝酸甘油泵入，予苯磺酸氨氯地平一片口服QD。病情回顾8月12日（术后第二天）血糖值持续高至28.1mmol/L遵医嘱予0.9%NS30ml+RI30iu静脉泵入，速度根据血糖值遵医嘱调节（0.1~8ml/h)。泵入期间Q2h监测血糖。8月18日血糖值维持在8~11mmol/L之间，遵医嘱停止泵入。护理查体结肠癌占胃肠道肿瘤的第3位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，男女之比为2~3：1。以40岁～50岁年龄组发病率最高。结肠癌的定义：病因病理疾病相关知识分型治疗方法辅助检查临床表现

病因饮食习惯高脂、腌制品遗传因素癌前病变占10~15%腺瘤、溃疡性结肠炎、家族性息肉病、克罗恩病病理分型肿块型（菜花型、软癌）

肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，形状多为半球状或球状隆起，容易溃烂出血而且有继发感染的现象以及坏死。肿块型多数分化较高，浸润性小，生长比较缓慢，易发生的部位多在右半结肠区。病理分型

2.浸润型（缩窄型、硬癌）肿瘤环绕肠壁侵润，有明显的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地比较坚硬，容易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，转移比较迅速。主要发生在右半结肠以远的大肠。病理分型

3.溃疡型肿瘤向肠壁深层迅速生长而且向肠壁外面侵润生长，早期容易出现溃疡，边缘凸起，底部深凹陷，多发生出血、感染，很容易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移比较早。是结肠癌中最常见的类型，多发生在左半结肠、直肠的部位。（今天护理查房的病例就属于此型）组织学分型1.腺癌：大多数结肠癌是腺癌，约占3/4。2.粘液癌:分化程度比较低，比腺癌预后差。3.未分化癌:分化程度低，预后极差。转移途径

直接漫延

淋巴转移血行转移种植转移

临床表现早期症状大便次数增多，粪便不成形或稀便

早期症状为持续性隐痛或仅为腹部不适或腹胀感

通常较硬，可有一定的活动度晚期症状一般为慢性、低位、不完全性梗阻贫血、乏力、低热等，晚期可出现恶病质排便习惯和粪便性状改变

腹部肿块肠梗阻症状

全身症状腹痛Ⅰ期：癌仅限于肠壁内。Ⅱ期：穿透肠壁但无淋巴结转移者。Ⅲ期：有淋巴结转移者。Ⅳ期：已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者。该患者临床分期为Ⅳ期。临床分期结肠癌的辅助检查大便隐血试验初筛手段血清癌胚抗原CEA测定对诊断有一定的价值，但特异性不高影像学检查X线钡剂灌肠、气钡双重造影B超和CT乙状结肠镜或纤维结肠镜是诊断最有效、可靠的方法治疗手术治疗1、结肠癌根治性手术2、姑息性手术3、结肠癌并发急性肠梗阻的处理非手术治疗1、化疗2、放疗3、中医药治疗4、局部介入等结肠癌根治性手术（1）右半结肠切除术，适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。（2）左半结肠切除术，适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。（3）横结肠切除术，适用于横结肠癌肿。（4）乙状结肠癌肿的根治切除。术前护理问题及措施8月3日

P1.知识缺乏—缺乏与病情相关知识I：1、评估病人的认知水平和接受能力。2、向家属及病人介绍包括疾病知识、饮食知识、安全知识、用药知识。3、对病人及家属提出的问题及时予以解答。O:8月5日患者及家属掌握疾病相关知识。P2.知识缺乏：缺乏术前相关知识。I：1、向患者及家属介绍术前准备的意义及配合方法。2、向患者及家属介绍手术的简单过程。3、介绍手术医师的技术水平，鼓励患者战胜疾病的信心。4、告知患者术前肠道准备的相关知识。O:8月10日患者及家属掌握术前准备相关知识。P3有跌倒/坠床的危险（Morse评分：50分）I：1、告知患者及家属安全方面的知识。2、床栏加护，悬挂防跌倒标识。3、卧位于床中央，留陪护一人。4、加强巡视。5、保持地面干燥。O:8月10日:患者在我科住院期间未发生跌倒坠床事件。8月4日

P4营养失调：低于机体需要量（血红蛋白：75g/L）。O:5月10日患者转入ICU监护治疗。I：1、指导患者选用高蛋白搞热量高维生素无渣流质饮食。2、遵医嘱予肠外营养支持。3、适当活动，保持心情舒畅，增加食欲。4、每周监测患者体重变化并做好护理记录。5、住院监测血生化，了解患者营养状况。P5深静脉导管护理

I：1、勿牵拉拖拽导管，定期检查导管的通畅度，确保导管在位。2、每天输液前予肝素稀释液冲管，输液完毕用肝素稀释液正压封管。3、严格无菌换药，加强宣教。4、每班严格交接，做好护理文书的记录。O:8月10日导管维护符合要求患者转入ICU。术后护理问题及措施8月11日

Pc潜在并发症：出血

I：1、向病人及家属说明产生并发症的原因，使病人能尽量自我预防。2、告诉患者出血的主要临床表现及观察方法，以便及时发现。3、术后严密监测生命体征变化。4、保持管道通畅，观察记录引流液的颜色、量、性状。5、如发现出血，应立即报告医生做好处理，如应用止血剂、输血等。6.安慰病人，消除其紧张心理。O:8月14日患者未出现出血。P2有管道滑脱的危险：管道危险因素评分：10分I：1、向患者及家属交待引流管的位置及意义，防止患者自行拔管。2、妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅。3、观察引流液的量、色、性质并记录。4、每日在无菌操作下更换引流袋，勿将引流袋放置高于引流口的位置。5、悬挂防脱管标识。O:8月18日：拔除所有引流管。P3清理呼吸道低效—与患者惧怕疼痛不敢咳嗽有关。

O:8月16日：患者痰液可自己咳出。I：1、向患者及家属说明有效咳嗽的必要性，指导并鼓励患者进行有效咳嗽排痰，防止术后肺部感染。2、定时协助患者翻身拍背，促进痰液排出。3、遵医嘱给予雾化吸入。4、静脉应用化痰药物。5、禁止病室内吸烟，保持病室适宜的温湿度。发热反应原因:免疫反应:系多次输血后受血者产生同种白细胞或血小板抗体,再输血时，可与供者的白细胞或血小板发生抗原抗体反应，激活补体，进一步引起白细胞或血小板溶解而释放致热原。致热原：指一些微量物质，包括细菌性（毒素）、药物中的杂质、输血器上的残留物等。发热反应临床表现：

发热多发生在输血的终末，或在输血开始后的15min～60min。表现为突然发热、寒战、恶心、呕吐，血压多无变化，30min～2h缓解，6h～8h体温恢复正常。诊断：

输血过程中，体温升高1℃以上，伴有发热症状；有多次输血或多次妊娠史，既往有输血反应史，或受供血者血中查到粒细胞、血小板抗体发热反应治疗：

立即停止输血。保暖、解热、镇静。密切观察病情变化，注意体温、血压，高热者可以物理降温。

过敏反应原因：1、IgA抗体和IgA同种异型抗体受血者多次接受输血后可产生抗血清免疫球蛋白抗体，多数为IgA抗体和IgA同种异型抗体,再次输血后发生反应。2、过敏体质

：此类患者平时对某些物质过敏，当输血浆时，对一些蛋白产生过敏反应，有时对输血器使用的镍钢针发生过敏。

3、被动获得性抗体供血者体内已有某些抗体，可随血转移给受血者。4、IgG同种异型抗体由于不同个体间IgG抗原性的差异，输血或多次妊娠产生抗体，再次遇到血浆则发生过敏。5、免疫球蛋白多聚体免疫球蛋白制剂中可有多聚体和炎性介质，激活补体，产生血管活性物质，引起过敏反应。过敏反应症状和体征：1、轻度：瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿和关节痛。2、重度：支气管痉挛、发绀、呼吸困难、肺部哮鸣音、低血压、休克、喉头水肿直至窒息。有些患者易伴发发热、寒战、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等症状。

常有过敏史。

外周血中白细胞轻度增高，嗜酸性粒细胞绝对值可增高。过敏反应治疗：1、单纯荨麻疹：在严密观察下，减慢输血速度。口服或肌注抗组织胺药物，如苯海拉明，扑尔敏、非那根（异丙嗪），或类固醇药物。也可皮下注射1：1000肾上腺素0.5mg,经过一般处理后症状很快消失。2、重度反应：立即停止输血，保持静脉通道通畅。有支气管痉挛者，皮下注射肾上腺素0.5-1.0mg,严重或持续者,静注或静滴氢化考的松或地塞米松、氨茶硷；有喉头水肿者时，应立即气管插管或切开，以免窒息；有过敏性休克者，应积极进行抗休克治疗。溶血反应1、急性溶血性输血反应：输血后立即发生或输血后24h内发生，危险性大、病死率高，是临床应注意的重点。2、迟发性输血反应：对先前存在致敏的抗原，产生回忆应答反应的结果，通常于输血后2d～21d内发生，更多在3d～7d发生。急性溶血性输血反应原因:1.ABO血型不合是最常见、最严重的原因，多数为医务人员责任心不强引起。也可由于技术方面的原因：标准血清质量差；被检红细胞发生变化；细菌感染时产生类B抗原吸附在红细胞上，误定为B或AB型见于白血病、某些老年人红细胞抗原减弱；受血者血浆异常；某些肝脏病、肿瘤及自身免疫性疾病时，球蛋白、纤维蛋白原增加，红细胞呈缗钱状致假凝集；技术操作不当；红细胞悬液的浓度不当，反应的时间不够出现假阴性和假阳性。

2、A、B、AB型患者输注O型血因为供者血浆中凝集素浓度过高，发生凝集现象，发生溶血。3、输注不相容性血浆输的不相容的血浆量大，其中的凝集素效价高，破坏红细胞（不过目前基本不用）。4、献血者之间血型不合见于一次大量输血时，供血者之间血型不合。5、Rh血型不合一般血清中很少有Rh抗体，但Rh阴性患者第一次输Rh阳性血或Rh阴性孕妇妊娠过Rh阳性胎儿时可产生特异Rh抗体，当再次输Rh阳性血液发生溶血。

6、其他：稀有血型不合及一般血清学方法未能发现的血型抗体。急性溶血性输血反应临床表现：

发冷发烧、恶心呕吐、多处疼痛（腰、背、腹、胸、头、输注处）、呼吸困难、低血压、心跳快、血红素尿、过度出血等急性溶血性输血反应治疗