临床医学创伤课件

创伤概述

随着工业交通的现代化，创伤对人类提出了巨大的挑战。在美国，创伤死亡是44岁以下首位死因。在我国城市，创伤是第五位死因，在农村那么为第四位死因，可见创伤对人类的生存和健康已构成了巨大的威胁。因此，伤后尽快开始处理伤员对伤员的存活至关重要。一、创伤的概念

创伤(trauma)有广义和狭义之分，广义是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。

狭义是指机械性致伤因素作用于机体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。严重者涉及心、肺、脑、肝、肾等重要脏器而危及生命。本章主要介绍狭义的创伤。二、创伤分类〔一〕按致伤原因分类1．刺伤因锐器所致的组织损伤。刺伤的特点是伤口小而深，可刺到深部体腔，而只有很小的皮肤损伤。刺伤内脏，可引起体腔内大量出血、穿孔；刺人心脏，可立即致死。刺伤一般污染轻，如不伤及重要血管与内脏，治愈较快。第一节创伤分类〔一〕按致伤原因分类2．火器伤由枪、炮、火箭等用火药作动力的武器发射的投射物所致的损伤，包括弹丸伤和弹片伤。第一节创伤分类〔一〕按致伤原因分类3．挤压伤人体肌肉丰富的肢体，受重物长时间挤压(一般>1～6小时)造成一种以肌肉为主的软组织创伤。受挤压的肌肉因缺血坏死，有的因肌肉坏死逐渐由结缔组织代替而发生挛缩。第一节创伤分类〔一〕按致伤原因分类3．挤压伤在受到严重挤压的伤员中，除局部病变外，还可发生挤压综合征，即以肌红蛋白尿和高血钾为特征的急性肾功能衰竭及休克。挤压伤和挤压综合征是同一种伤因的严重度不同的表现。第一节创伤分类〔一〕按致伤原因分类4．玻璃碎片伤(glassfragmentinjury)简称“玻片伤〞。因飞散的碎玻璃击中人体而造成的损伤。其伤情和发生率与玻璃片质量、撞击速度和撞击部位有关。第一节创伤分类〔一〕按致伤原因分类5．钝挫伤(contusion)因钝性暴力作用而引起的软组织闭合性损伤。当钝器作用于体表的面积较大时，其力的强度缺乏以造成皮肤破裂，但却能造成其下的皮下组织、肌肉和小血管甚至内脏损伤，表现为受伤部位肿胀、疼痛和皮下瘀血，严重者可发生肌纤维撕裂和深部血肿。如致伤暴力螺旋方向，那么引起捻挫伤，损伤程度将更重。二、创伤分类〔二〕按创伤有无伤口分类1．闭合伤(closedinjury)皮肤保持完整性，外表无伤口者。如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。第一节创伤分类〔二〕按创伤有无伤口分类1．闭合伤(closedinjury)伤情并不一定很轻，其难点在于确定有无体腔脏器损伤。如腹部闭合伤，可能引起腹内空腔或实质性脏器损伤。闭合性胸部伤，可引起胸腔内器官损伤，如肺破裂、血胸、气胸。闭合性颅脑伤，可发生脑挫裂伤、颅内血肿。第一节创伤分类〔二〕按创伤有无伤口分类2．开放伤有皮肤完整性遭到破坏，甚至可引起深部器官损伤者，如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤、火器伤等。开放伤有外出血，受伤时细菌侵人，感染时机增多。第一节创伤分类〔二〕按创伤有无伤口分类2．开放伤按有无穿透体腔分：(1)非穿透伤：投射物穿入体壁而未穿透体腔的损伤。(2)穿透伤：投射物穿透体腔(颅腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、关节腔等)而造成的脏器和组织损伤。多为重伤。二、创伤分类〔三〕按受伤部位分类根据损伤的解剖部位可分为头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸部伤、骨盆部(或泌尿生殖系)伤、上肢伤和下肢伤。二、创伤分类〔四〕按伤情轻重和需要紧急救治先后分类1．轻伤主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，无生命危险，或只需小手术者。一般为轻微的撕裂伤和扭伤。2．中等伤主要是广泛软组织伤、四肢长骨骨折及一般的腹腔脏器伤等，但一般无生命危险。3．重伤指危及生命或治愈后有严重残疾者，如严重休克，内脏伤而有生命危险者。三、易混淆的概念1.多发伤：指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，从而危及生命。诊断时必须作全面检查，以免漏诊。治疗上，首先是保全生命，其次是保全肢体。

三、易混淆的概念2.多处伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。包括腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。此时主要指某伤员同时有两处以上部位受伤。三、易混淆的概念

3．多系统伤：多个重要生命系统(如神经、呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统)同时发生损伤。严重创伤，特别是多发伤，常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤，创伤分类统计时，一般不作为专门的分类词应用。三、易混淆的概念4．联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤。从广义上讲联合伤亦称多发伤。三、易混淆的概念

5．合并伤：

两处以上损伤时，除主要较重的损伤外的其他部位较轻的损伤。如严重颅脑伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤；肝破裂合并脾脏被膜下血肿，脾脏被膜下血肿为合并伤等。通常不作为分类词应用。三、易混淆的概念6．复合伤(combinedinjuries)：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。四、病理生理

1．致伤因素与临床特征多发伤因创伤部位多，伤情严重，组织破坏广泛，生理扰乱大。尤其钝性伤往往比贯穿伤的伤情更严重而复杂。不同的致伤因素将引起不同的病理特征。四、病理生理

1．致伤因素与临床特征多发伤因创伤部位多，伤情严重，组织破坏广泛，生理扰乱大。尤其钝性伤往往比贯穿伤的伤情更严重而复杂。不同的致伤因素将引起不同的病理特征。四、病理生理

1．致伤因素与临床特征

较局限的冲击：常致腹内空腔脏器伤，如小肠撞击在脊柱前所致的穿孔、断裂、肠系膜血管破裂等。但有时致伤暴力作用的部位与方式不易判断，亦有在很轻微的创伤情况下，如平地跌倒、从自行车跌下等，当时未发现严重创伤，但随后却出现严重情况，如肝脾延迟性破裂，胸腔、颅内延迟性出血等。四、病理生理2．机体应激反响剧烈由于多发伤失血，导致低血容量性休克，颈动脉窦及主动脉壁压力感受器兴奋，通过中枢兴奋交感一肾上腺髓质系统，释放去甲肾上腺素和肾上腺素，使心跳加快加强，提高心排出量。外周小血管收缩，内脏、皮肤及四肢血流量减少，血管内外的体液转移来调节心血管的功能和补偿血容量的变化，以保证心脑能得到较好的血液灌注。四、病理生理2．机体应激反响剧烈低血容量又使肾血流量减少，激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统，促进肾小管对钠的重吸收和增加排钾，从而促进水份的重吸收；另外，下丘脑一垂体系统分泌大量的抗利尿激素，促进远端肾小管对水的重吸收，与醛固酮协同作用维持血容量。四、病理生理2．机体应激反响剧烈这些应激反响在短时间内对机体有利，但如失血量大，持续时间长，失血得不到及时纠正，上述保护性措施减弱和血管收缩延长，组织在低灌注状态下所形成的毒性物质，如缓激肽、5-羟色氨、血栓素、前列腺素等，使毛细血管通透性增加，导致循环体液进一步丧失。四、病理生理2．机体应激反响剧烈由于缺氧，ATP减少，钠泵衰竭，又使细胞内液增加，因此造成严重血容量丧失，外周循环灌注低下，使血流动力学受损。四、病理生理3．免疫功能抑制，易继发感染机体遭受严重创伤后，破坏的组织激活血管活性介质及活性裂解产物，导致异常炎性反响，抑制免疫功能，尤其是细胞免疫功能。主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞，巨噬细胞趋化性、吞噬功能、杀菌活性能力明显下降。四、病理生理3．免疫功能抑制，易继发感染近年研究证明，创伤早期继发感染来源于肠腔。正常肠道内寄生着厌氧菌及革兰阴性菌和革兰阳性菌构成肠道微生物，由于严重创伤后出血性休克引起肠粘膜缺血水肿，局部坏死，肠道机械屏障遭到破坏，肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层，侵入淋巴、血流并扩散至全身，这个过程叫“细菌移位〞。肠源性感染多为两种以上的细菌混合感染。四、病理生理4．高代谢状态创伤后高代谢是机体在遭受烧伤、创伤、大手术和大出血等情况下发生的一种应激性反响。多发伤后代谢的改变主要是由于失血性休克及创伤应激反响引起的。常在伤后第三天出现高代谢反响，可持续14～21天。四、病理生理4．高代谢状态高代谢反响包括心血管和代谢的变化，一般表现为心率加快，心输出量增加，外周循环阻力下降，血中白细胞增加，静息能耗增加，氧耗量增加，糖类、脂类和氨基酸的利用增加；糖代谢紊乱，糖原分解、脂肪发动，血糖升高；肌肉蛋白严重分解，尿氮丧失，血尿素氮升高，负氮平衡显著。因此，高代谢状态假设不控制，将开展成为多器官功能衰渴。四、病理生理5．易发生多器官功能衰竭多发伤病人在休克根底上合并感染易发生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指伤前器官功能良好的健康人群受到严重创伤后，在治疗过程中序贯发生的两个或两个以上的器官功能衰竭。四、病理生理5．易发生多器官功能衰竭氧自由基在多器官功能衰竭发生开展中占有重要地位。氧自由基是一类化学性质十分活泼、具有强烈毒性的氧代谢中间产物，一旦生成，便即刻与周围组织细胞发生反响，并具有连锁性而使损伤反响不断扩大。四、病理生理5．易发生多器官功能衰竭缺血后再灌注产生大量氧自由基，且由于内源性自由基去除能力下降，大量自由基在组织内蓄积，并对组织细胞的生物膜及膜蛋白、核酸等物质进行攻击，启动一系列自由基的连锁反响，使细胞的结构和功能造成损伤，加重缺血组织的损伤。四、病理生理5．易发生多器官功能衰竭胃肠粘膜损伤使肠道内细菌能通过肠粘膜屏障而侵入血流造成内源性感染。在休克根底上并发感染加速多器官功能衰竭的进程。因此，有人称胃肠道是多器官功能衰竭的“始动部位〞。另外，高代谢状态和异常的免疫反响均促进多器官功能衰竭的发生开展。五、临床特点1．各部位的创伤具有不同表现和危险性头部创伤主要是神志变化，严重者出现昏迷；面、颈部创伤那么应注意气道阻塞而导致窒息；胸部创伤85％以上是肋骨骨折引起的血气胸和肺挫伤。五、临床特点

1．各部位的创伤具有不同表现和危险性

肋骨骨折多发生在第4～7肋。仅有1根肋骨骨折称为单根肋骨骨折。有2根或2根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折。肋骨骨折可以同时发生在双侧胸部。每肋仅一处折断者称为单处骨折，有两处以上折断者称为双处或多处骨折。只有肋骨骨折而不伴有血气胸和胸内脏器和结构损伤者称为单纯性肋骨骨折。

五、临床特点

1．各部位的创伤具有不同表现和危险性直接暴力撞击所引起的肋骨骨折，断端向内移位，易刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸和血气胸。

五、临床特点

1．各部位的创伤具有不同表现和危险性严重的胸部创伤可导致多根多处肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性连接，受累胸壁不稳定造成胸壁软化，称为连枷胸。连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏严重，浮动胸壁下方的肺实质遭受挫伤，引起动静脉分流和低氧血症，是引起呼吸功能障碍的重要原因。五、临床特点1．各部位的创伤具有不同表现和危险性自由浮动的胸壁局部随自主呼吸发生反向运动。当吸气时胸腔内负压加大，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时胸腔内压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动方向相反，称为“反常呼吸运动〞五、临床特点1．各部位的创伤具有不同表现和危险性“反常呼吸运动〞使呼吸运动严重紊乱，导致通气缺乏和CO2潴留；还可引起“纵隔摆动〞，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。五、临床特点1．各部位的创伤具有不同表现和危险性胸膜腔内积气称为气胸(pneumothorax)。气胸可以分为闭和性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。胸膜腔积血称为血胸〔hemothorax)，可与气胸同时存在。五、临床特点1．各部位的创伤具有不同表现和危险性开放性气胸时，外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。可伴纵隔摆动。五、临床特点

1．各部位的创伤具有不同表现和危险性

张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。张力性气胸是可迅速致死的危急重症。五、临床特点

1．各部位的创伤具有不同表现和危险性

腹部创伤常见实质性脏器破裂引起出血和休克，以及空腔脏器穿破引起腹膜炎；四肢创伤出现骨折征，长骨骨折和骨盆骨折可引起严重失血性休克。五、临床特点2．休克发生率高由于多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应激反响剧烈，易发生低血容量性休克，有时可与心源性休克同时存在。五、临床特点

3．感染发生率高创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。据统计，创伤感染所致的死亡占全部死亡的78％。多发伤感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。五、临床特点4．严重低氧血症多发伤早期低氧血症发生率高，可高达90％，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。五、临床特点

5．易发生多器官功能衰竭，死亡率高多器官功能衰竭一般从一个脏器功能衰竭开始后累及其它脏器。器官衰竭发生的顺序依次是肺、肝、胃粘膜与肾。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高。据统计，一个脏器衰竭死亡率为25％，两个脏器衰竭死亡率为50％，三个脏器衰竭死亡率为75％，四个以上脏器衰竭无一生存。五、临床特点

6．容易漏诊多发损伤两个部位以上，开放伤与闭合伤，明显外伤与闭合外伤并存，在同一部位又可发生多脏器伤，加之外伤史不明，时间紧迫，临床医师的经验受限等，容易发生漏诊。五、临床特点6．容易漏诊主要原因：未能按多发伤抢救常规进行；被一些外表创伤或易于觉察的伤情左右，而无视了隐蔽和深在的甚至更严重的创伤；某些病症和体征早期表现不明显而未被引起重视。六、临床诊断

多发伤是可以发生在机体任何部位的一种严重创伤。对多发伤的诊断必须简捷，即不能耽误必要的抢救，又必须全面，不遗漏任何隐蔽的致命伤。六、临床诊断

1．迅速判断伤员有无威胁生命的征象---初步评估在抢救现场或伤员刚送到急诊室时，应首先对伤员进行快速全面的粗略检查，注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况，排除病人有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏。

六、临床诊断首先确定气道是否通畅，如不通畅，先试图用手法解除阻塞。气道阻塞的常见原因是：①舌后坠；②脱落牙齿或异物；③面部或口腔出血；④呕吐物；⑤颌骨骨折。要特别注意，开放气道时，伤员有无颈椎损伤的可能性，防止过度伸屈颈部以免造成或加重脊髓损伤。六、临床诊断特别注意三种异常呼吸情况的存在，即张力性气胸、开放性气胸及有肺挫伤的连枷胸。答复以下问题：伤员有无呼吸停止及气道阻塞的可能？有无呼吸困难？程度如何？是否清醒？有无误吸的可能？两侧胸壁对称否？有无胸壁活动受限和反常呼吸？胸部有无伤口、擦伤、瘀斑及范围，有无吸吮性伤口？六、临床诊断

应对心排出量作出估计，有时时间不允许测量血压，要注意依据脉搏、肤色、毛细血管再充盈试验来估计血压和组织灌注情况。

六、临床诊断评估脉搏强弱、部位、频率。脉搏比血压更敏感，如脉率每分钟大于120次，应考虑有血容量缺乏，但要除外情绪、疼痛、环境的影响。

六、临床诊断脉搏部位与血压的相关性：脉搏部位估计最低血压

颈部60mmHg股部70mmHg挠部80mmHg六、临床诊断评估意识状态。人体对休克的代偿首先是保证心脑灌注。因此，直到血压降至30～50mmHg时，才出现脑灌注缺乏。如伤员烦躁不安，或躁动不合作，这是血容量缺乏的早期表现。六、临床诊断迅速评估伤员的意识水平、瞳孔大小及反响。一种简单的方法称AVPU法，即先迅速答复以下四个问题：1.A〔Alert〕：伤员是否完全清醒？2.V〔Vocal〕：伤员对语言是否有反响？3.P〔Pain〕：伤员对疼痛刺激有无反响？4.U〔Unresponsive〕：伤员是否对任何刺激都无反响？

六、临床诊断评估伤者双侧瞳孔的大小、是否等大及对光的反响。瞳孔的变化是判断损伤后颅内压增高和脑疝形成的简单、迅速而可靠的指标之一。意识障碍的程度代表脑损伤的严重程度。如果伤者的清醒程度较低，瞳孔大小不一、对光反响迟钝，提示伤者出现脑部伤患，如脑出血或脑水肿。六、临床诊断

2．进一步检查在伤员的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要进行进一步检查，包括病史采集、体格检查、实验室检查及特殊检查，以获得尽可能准确的诊断，进行有效的治疗。六、临床诊断

(1)病史采集：可询问病人、护送人员或事故目击者，必须问清受伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间、有否昏迷史等。不要遗漏有意义的细节。一份详细的病史可帮助医师作出准确的判断。病史采集可先采集一些简单的但却非常有用的病史，如AMPLE病史：A：=allergies〔过敏反响〕M:=medicationscurrentlyused〔现时所服药物〕P:=pastillness/pregnancy〔既往史/怀孕〕L:=lastmeal〔最后进食时间〕E:=events/environmentrelatedtotheinjury〔与受伤有关的事故或环境〕六、临床诊断(2)体格检查：“CRASHPLAN〞C=Cardiac(心脏)，R=Respiratory(呼吸)，A=Abdomen(腹部)，S=Spine(脊柱)，H=Head(头部)，P=Pelvis(骨盆)，L=Limb(四肢)，A=Arteries(动脉)，N=Nerves(神经)。体格检查许多调查显示，体格检查容易忽略检查伤者的背部。伤者背部如果存在一个被忽略了的出血伤口，会导致致命性的后果。所以在检查完伤者身体各部位后，应在妥善固定颈部的根底上，为伤者进行翻身及检查背部。六、临床诊断(3)实验室检查：多发伤伤员一送到急诊室，必须立即查血型和交叉配血，作动脉血气分析，测定血红蛋白含量、红细胞压积、血白细胞计数，还需测定肝功能、血电解质、血糖、血尿素氮、血肌酐及尿常规等。血常规可反复屡次测定，以评估出血情况。六、临床诊断(4)特殊检查：如伤员全身情况允许，可以搬动，那么进行X线检查、超声检查、腹腔镜、CT检查及核磁共振检查。如血压不稳定或呼吸不规那么，那么不允许搬动，有条件可进行床旁摄片、床旁B超检查。另外，胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单，可反复屡次进行。六、临床诊断

3．多发伤的再估计多发伤是一种变化多端的动态损伤。某些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，导致发生继发性损伤及并发症。因此，初期全身检查得出的结论是不全面的，必须进行动态观察。再估计的重点有：腹膜后脏器损伤，如十二指肠破裂、胰腺损伤，隐性大出血，继发颅内、胸内、腹内出血等。六、临床诊断4．多发伤伤情严重度评估评价一个病人，特别是多发伤病人的伤情严重程度，是判断其预后和制定抢救方案极为重要的一个依据，目前比较常用的多发伤伤情严重度的评分方法是创伤严重度记分法(injuryseverityscore，ISS)。六、临床诊断4．多发伤伤情严重度评估创伤严重度记分法〔ISS〕是在简明创伤分度(abbreviatedinjuryscore，AIS)的根底上，从解剖学观点评估创伤的部位、范围、类型及严重程度。六、临床诊断4．多发伤伤情严重度评估AIS将每一部位的伤情根据严重程度分为六级：轻度创伤中度创伤重度创伤严重创伤危重创伤极重创伤〔无法挽回生命的创伤〕评估时的注意点

不易注意到的伤势往往比容易注意到的伤势更加严重或危及生命。不要把注意力仅放在明显的伤势上，如下肢骨折。七、治疗原那么 多发伤的处理包括：现场急救、生命支持与进一步处理。处理原那么1.首先处理可导致死亡的原因，如气道阻塞，再处理其他较轻微伤势，如骨折、出血等；2.在伤者的诊断尚未明确的情况下即对其施行一些相应的急救治疗，如在未能肯定伤者有否腹部内伤的情况下即对其严重的腹部出血进行止血；3.在尚未了解伤者详细病史前就要开始对严重创伤伤者施行全身评估及抢救七、急救处理 1．现场急救现场急救人员必须迅速到达现场，除去正在威胁病人生命平安的因素。现场急救的关键是气道开放、心肺脑复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定及平安地运送，使病人能活着到医院。七、急救处理

2．高级生命支持(1)呼吸道管理：在急诊室，建立人工气道最可靠的方法是气管插管，它能完全控制气道、防止误吸、保证供氧及便于给药。疑有颈椎骨折病人，不能颈部过仰，紧急情况下可行环甲膜穿刺术，然后行气管切开术。七、急救处理

(2)心肺脑复苏：对于多发伤病人如伴有胸骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、心肌破裂，可开胸行胸内心脏按压。

七、急救处理

(3)抗休克治疗：多发伤病人到急诊室时大多伴有低血容量性休克。应根据血压、脉搏、皮温、面色判断休克程度，控制外出血，迅速建立两条以上静脉通路，进行输液治疗。七、急救处理 3．进一步处理当伤员的生命体征稳定或根本稳定后，应进一步处理各系统脏器的损伤。 (1)颅脑损伤的处理：有颅脑损伤者，应注意防治脑水肿，可用20％甘露醇与呋噻咪交替使用，也可用胶体液如白蛋白、血浆提高胶体渗透压。如明确有颅内血肿，应尽早开颅减压，去除血肿。七、急救处理(2)胸部损伤的处理：少量闭合性气胸可自行吸收，不需特别处理，但应注意观察其开展变化。中、大量气胸可先行胸腔穿刺抽气，效果不佳者应及时行胸腔闭式引流。中等量以上的气胸也可直接放置胸腔闭式引流。单纯性气胸，可于锁骨中线第2肋间置管；假设合并血气胸，最好在腋中线第4或第5肋间隙置管。七、急救处理

(2)胸部损伤的处理：张力性气胸紧急处理是迅速行胸腔排气减压。可用大号针头在锁骨中线外方第2或第3肋间刺人胸膜腔，立刻见高压气体向外冲出。七、急救处理(2)胸部损伤的处理：开放性气胸病人急救措施为尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸，然后按闭合性气胸原那么进行治疗。封闭伤口可用多层清洁布块或厚纱布垫，在病人深呼气末敷盖创口并包扎固定。七、急救处理

(2)胸部损伤的处理：有血气胸者，行胸腔闭式引流，当置管后一次引出1000～1500ml以上血量或引流3h内，引流速度仍在200ml/h以上者，应准备行开胸探查术。心脏损伤者，应及时手术修补。

七、急救处理

(3)腹部损伤的处理：多发伤伴有腹部伤，应密切注意腹部体征，如情况可疑，在B超或腹穿得以证实后，应及时行开腹探查术，切不可为等待诊断明确而贻误手术时机。

七、急救处理

(4)四肢骨盆、脊柱损伤的处理：多发伤的伤员90％以上合并骨折。四肢开放性骨折在全身情况稳定下应尽早行清创或一期内固定术。对于闭合性骨折可采用骨牵引、小夹板、石膏固定等方法，待病人情况稳定后再作进一步处理。七、急救处理

4．多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗多发伤病人一般具有两个以上需要手术的部位，顺序选择合理与否是抢救成功的关键。应成立一个创伤抢救小组，由高年资急诊科医师或外科医师组织协调脑外科、心胸外科、普外科、骨科等专科医师，根据对病人生命威胁程度决定手术顺序。七、治疗原那么

5．营养支持创伤后机体处于高代谢状态，能量消耗增加，大量蛋白质分解，负氮平衡，如不能及时纠正，病人易发生感染和多器官功能衰竭。因此，创伤后的营养支持是一个非常重要的问题。一般来讲，消化道功能正常者，以口服为主；昏迷病人或不能进食的病人，可用鼻饲；不能从消化道进食者，可采用短期全胃肠外营养。

七、急救处理

6．防止感染

严重创伤使各种防御功能下降，创口污染严重，易发生感染。因此，早期局部创口处理要彻底，选用适当的抗生素，以预防感染发生。

七、急救处理

7．并发症的治疗多发伤病人由于休克和感染易发生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭一旦发生，死亡率极高，关键在于预防。早期进行抗休克及防止感染可预防多器官功能衰竭的发生，发生后应积极支持已衰竭的脏器，阻断炎症介质，尽量减少衰竭脏器的数目。八、急救护理高级创伤护理的10个重点A：Airwaycontrolwithcervicalspineimmobilization(气道处理并颈椎制动〕B:Breathingcontrol〔呼吸处理〕C:Circulationwithhemorrhagecontrol〔循环处理并控制出血〕D:Disability〔评估神经功能〕E:Exposure〔暴露伤者以进行彻底检查〕八、急救护理高级创伤护理的10个重点F:Fahrenheit〔华氏温度-在暴露伤者时注意保温〕G:Getahistory〔采集病史〕H:Head-to-Toe〔从头到脚的全身检查〕I:Inspectback〔检查背部〕J:Jotdownanote〔记录〕八、急救护理1保持呼吸道通畅及充分供氧2迅速止血

3输液、输血扩充血容量及细胞外液

4配血

5尿管、胃管与胸腔引流管的留置

6术前准备

7重要脏器的功能监测

8心理护理

1.保持呼吸道通畅及充分供氧在开放气道的根底之上，保证伤员有充足的氧气吸入，以改善气体交换，必要时上呼吸机辅助通气。吸除口腔异物。如病人呼吸频率大于每分钟30次，或有呼吸困难，应尽快行气管内插管的准备。如气管插管后呼吸困难仍不缓解，那么可能有严重气胸、血胸、或血气胸，应做好胸腔穿刺的准备与配合。2.迅速止血开放性出血伤口：无菌敷料敷盖，加压包扎，压迫止血，变开放伤口为闭合伤口。骨盆骨折出血、软组织广泛出血，可使用抗休克方案，压迫止血，固定骨折，提高血压，提高全身血液供给。2.迅速止血抬高伤肢，增加回心血量。

体内脏器大出血，在抗休克的同时，做好术前准备。

备好各种夹板，固定骨折，控制休克，防止继发性损伤，如血管损伤。

3.输液、输血扩充血容量及细胞外液〔1〕迅速建立有效的静脉通道：迅速建立2～3条静脉通道，以防伤员休克失代偿后血压下降，静脉萎缩，而导致穿刺困难。3输液、输血扩充血容量及细胞外液〔1〕迅速建立有效的静脉通道：静脉通道应选择上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等较大的静脉，以利于提高静脉输液速度。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时不能从下肢静脉输液；不能在受伤肢体的远端输液。目前临床上多采用16～18号静脉套管针进行静脉穿刺，此法操作简单，穿刺速度快，容易固定，管径粗，能迅速到达补充血容量的目的。Lucas主张对严重创伤休克的伤员，在来诊的第一个15～30min内输入平衡液2000ml，保证重要器官重新得到充足的血液灌注。但对合并颅脑或胸部损伤者、老年患者、儿童伤员抢救时要适当控制输液速度，一旦休克得到纠正，要严格控制输液量，以防循环负担过重造成脑水肿及心肺功能衰竭等。3输液、输血扩充血容量及细胞外液〔2〕选择液体：晶体液和胶体液兼补为宜。晶体液：葡萄糖、生理盐水、平衡盐液、高渗氯化钠胶体溶液：可分两大组：第一组为全血、血浆、血浆蛋白液；第二组是化学合成的胶体液。3输液、输血扩充血容量及细胞外液平衡盐液又称乳酸林格液。因其电解质浓度、酸碱渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近，故又称平衡盐液，是目前国内外广泛采用治疗创伤性休克的一种有效的电解质溶液。3输液、输血扩充血容量及细胞外液平衡盐液主要作用是扩张细胞外液，对维持有效循环、降低血液粘滞度、增加血流流速、改善微循环、预防和纠正酸中毒以及预防不可逆性休克等，都具有主要作用。其成分有1000ml液体中含氯化钠6g、KCl0.3g、CaCl

20.2g、乳酸钠3.1g。生理盐水

所谓“生理盐水〞并不“生理〞。0.9％NaCl溶液中所含的钠比正常的细胞间液高10mmol/L。而所含的Cl那么要高40mmol/L。假设肾功能正常，此多余的Na+、Cl-可以经肾脏排泄加以调节，假设肾功能发生障碍，那么将导致高氯血症。同时0.9％NaCl溶液是酸性pH5.0。当大量输入时，那么将加重酸中毒。葡萄糖溶液：不能作为扩溶剂

葡萄糖分子可以进入细胞内，随之输入的水分仅1／12留在血浆中，其它大局部进入细胞内，至于它维持渗透压的作用亦随其氧化而消失。因此，大量输入葡萄糖液可致细胞水肿、脑和肺水肿等水中毒并发症。创伤伤员胰岛素分泌减少，因而不能充分有效地利用输入的葡萄糖，易于促成高血糖症。假设肾功能正常，葡萄糖所致的大量利尿亦带来钠钾的丧失，产生低钾低钠血症，对休克治疗不利。高渗氯化钠溶液〔7.5％NaCl〕对休克时间较长，对输液、升压药、激素治疗均无反响，可选用7.5％NaCl少量应用，4小时内注入总量不超过400毫升。作用机理是：静脉注入高渗盐水后，使液体渗透压升高，从而能把组织间隙及肿胀细胞内的局部水分吸出，扩大了血容量，回心血量增加，周围血管阻力下降，微循环改善，提高了脏器血液灌注，增进心脏的效能。同时亦增加了碱储藏，纠正酸中毒。危险性：血钠、血氯化物和细胞外液渗透压均会提高，从而引起神经病症。全血

最好的胶体液，可以提供红细胞、白细胞、白蛋白及其它的血浆蛋白等，但血液交叉配血需时间长，40～60分钟，可输新鲜血；如为2周以上，会有RBC破坏，血液pH下降，血清钾升高，血小板下降，组织获氧下降。大量快速输血时，可致消化性凝血病；低钙血症；低温；酸血症及高血钾。

血浆、人体蛋白扩充血容量，较长时间地保存在血管内。右旋糖酐较长时间地维持胶体渗透压但影响凝血功能，应限量，少于1500毫升／2小时。输液输血的晶、胶体比例

抗休克首先要迅速扩容，故一般均先用晶体复苏。血源困难时，晶胶比例可以为4：1。有条件，晶胶比例为2：1。严重大失血1：1。

创伤早期液体复苏利弊WHO资助Cochrane创伤调查组系统回忆几个重要的复苏治疗对策的有效性，并提供其可靠的客观依据。1、原著观点：曾经将MAST、早期补液和胶体液复苏作为提升血压、维持组织灌注、预防休克及其并发症发生的经典，事实上原认为能改善创伤病人存活的对策并非怡然。大量研究所见对等渗晶体液纠正低血压提出质疑，认为在未控制出血的情况下，提升血压可加重出血或增加死亡率。液体复苏加重出血的机制〔1〕大量补液可因凝血因子的稀释使出血加重，已有研究证实，用等渗晶体液复苏凝血酶原和局部凝血激酶时间明显延长；〔2〕输用白蛋白可延长凝血酶原时间和降低纤维蛋白原活性也有类肝素样活性；〔3〕最终，晶体液复苏使得脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块。4.配血

护士在静脉穿刺成功后，应立即常规采集血液标本，以便及时做交叉配血及生化、肾功能、红血球压积等化验检查。

5尿管、胃管与胸腔引流管的留置

抢救中一般均需留置尿管，观察尿液颜色、性质和量，目的是了解有效循环血量情况及有无泌尿系统损伤和损伤程度。疑有空腔脏器损伤需留置胃管做胃肠减压，并观察胃液颜色、性质和量。对合并气胸伤员，应及时协助医生行胸腔闭式引流术，减轻胸腔压力，改善肺气体交换功能，并严密观察引流液颜色及量。置管后要妥善固定，确保通畅。

6.术前准备

在创伤急救中，一个关键的抢救阶段，是在伤后1小时内对伤员实施手术。因此，在抢救中应同时进行术前准备如皮试、备血、备皮等，以赢得时间，减少并发症及后遗症的发生。

7.重要脏器的功能监测

〔1〕循环系统的监测：传统的循环动力学监测指标，如观察意识、皮肤、触摸周围的动脉搏动，测量血压及中心静脉压等，是估价心功能及循环动态的主要方法，亦可通过Swan-Ganz漂浮导管进行监测。7.重要脏器的功能监测

(2)呼吸系统的监测:包括观察呼吸的频率、节律、幅度、口唇、末梢有无紫绀，连续监测血氧饱和度，定时做动脉血气分析。

7.重要脏器的功能监测(2)呼吸系统的监测:休克纠正，循环稳定，即使增加给氧浓度，呼吸困难仍持续加重，应疑心并发急性呼吸窘迫综合征〔ARDS〕。7.重要脏器的功能监测(2)呼吸系统的监测:骨盆或长骨骨折后24～48h，伤员出现呼吸困难、紫绀，伴有氧分压下降和二氧化碳分压升高、意识模糊、嗜睡、发热、脉快，那么为骨折后威胁伤员生命最严重的并发症—脂肪栓塞综合征〔FES〕。7.重要脏器的功能监测(3)神经系统的监测:合并颅脑损伤时，伤员意识由安静转入躁动，或由躁动转入沉睡，结合瞳孔变化，多考虑有继发颅内血肿、脑疝的可能。有条件者，可连续动态监测颅内压〔ICP〕变化。7.重要脏器的功能监测(4)肾功能监测:创伤后急性肾功能衰竭是继发于休克之后发生的肾缺血、肾血管坏死的临床综合征。可通过严密观察尿量及检测尿比重来监测。24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.010～1.020，经过补液试验，那么可进一步证实。

7.重要脏器的功能监测(4)肾功能监测:具体方法是由静脉输入5%葡萄糖或5%右旋糖酐溶液500ml，然后测量每小时尿量。尿量增加，比重降低，那么提示肾功能尚无器质性病变，反之尿量不增，尿比重仍在1.010，再加上其它实验室诊断〔高钾、高鎂、低钠、低钙、高磷酸症〕，那么提示肾功能。8.心理护理

在抢救中几乎所有伤员均有不同程度的恐惧心理，迫切要求得到最正确治疗和护理。造成多发伤事件对伤员是一负性刺激，外伤、出血、疼痛、呼吸困难等病症以及各种监护和抢救仪器的使用都会导致伤员恐惧和焦虑不安。因此，对意识清醒的伤员，心理护理应贯穿在整个急救护理中。8心理护理主动关心，同情伤员，紧急处理做到稳、准、轻、快，沉着冷静，让伤员有平安感。树立时间就是生命的观念，尽快采取相应的急救措施。8心理护理做好说服开导工作，解除其恐惧的心理。护士对伤员的焦躁行为应善于忍耐和克制，不计较伤员的过激言行，使伤员能配合各项急救治疗措施，早日康复。谢谢！我劝一个草率结婚的朋友离婚。她平静的告诉我，如果说当初鲁莽结婚是个错误。那么，现在草率离婚是一错再错。这位朋友后来还是离婚了，大家一致认为她的行为很理性。

同样的故事正在互联网搜索巨头谷歌身上发生，但是谷歌选择了草率“离婚〞。

饮鸩止渴

由于急于抑制苹果iphone翻天覆地的产业冲击，谷歌采取急功近利的粗糙型开放策略。饮鸩止渴的策略一时取得了成果。市场研究公司尼尔森最近公布的数据显示，在通过VerizonWireless、AT&T和SprintNextel三大运营商经销后，谷歌Android在美国市场上的销售量已经超过iPhone。另一家市场研究公司iSuppli甚至认为，全球范围内使用Android操作系统的数量将在2021年超过苹果iPhone。

外表繁华的背后，是Android生态系统的一团糟，谷歌正在为自己的粗放型开放策略买单。

用户对谷歌的态度从开始的好奇、后来的犹豫，变成强烈的批评。“大多Android程序都是垃圾，乱七八糟的〞，一位发烧友迅速投奔了iphone的阵营：“同样的植物人大战僵尸游戏，在谷歌和iphone上的体验简直没法比〞

混乱，还是混乱。一切一切的乱象，折射出谷歌已经失去对Android生态系统的控制。这一切的根源，我的判断是开放策略初期过于宽松，导致失去控制权。混乱的生态系统表现在用户上，就是应用程序的混乱和粗燥。

一错再错

为此，谷歌开始采取对策。最近，有国内厂商称新的Android3.0开始关闭应用程序的API(应用程序编程接口)，统一Android界面。这意味着，谷歌将放弃其初始开放策略，开始封闭管理。

粗看之下，谷歌认识到自己的错误。既然是过度开放导致的错误，那么收紧开放尺度是很自然的逻辑，无懈可击。但我认为，谷歌仓促收紧开放策略仍然是个错误。打个比喻。如果过度开放的政策是草率结婚，那么草率的封闭就是草率离婚。这么判断的原因很简单，谷歌把Android开放出去的那一天，Android已经不属于谷歌。谷歌没有认识到这一点，还以为Android只是自己的。

合作伙伴对谷歌封闭政策的反响加强了我的判断结论。经济观察报报道，国内第一家生产基于Android平台的设计公司创杨通信，近日已经被迫出售。创杨通信负责人给出的出售理由是，“因为不愿意甘当炮灰而选择放弃。〞

按照目前Android3.0将统一界面的想法，未来的市场将出现毫无差异化的产品。这对于企业来说，几乎意味着不可防止的价格战。利润空间的微薄，导致合作伙伴生存环境恶劣。于是大量退出几乎是一种必然。

除了为合作伙伴找到新的利益空间，谷歌还将面临开放阵营精神层面的声讨，这对谷歌的挑战会更大。如果说谷歌为了自己竞争的私利利用了开放，赢得了名声。那么，谷歌不能一脚把开放踢开，他现在还需要为这种名声买单。

如果只顾自己收网，谷歌会被面临铺天盖地的道德谴责。谷歌，希望你准备好了，三思而行。

木桶效应就是指一个水桶无论有多高，它盛水的高度取决于其中最低的那块木板。这在选购的时候也同样适用。尤其是很多用户在购置的时候，都会专注于某一个参数，比方要求处理器主频要高达1GHz，但一部的整机表现是由多个因素组成，所以在购置的时候一定要从整体的角度上来看一部手机的性除了处理器主频以外，其实还有很多影响整机表现的元素，比方运行内存(RAM)、机身内存(ROM)、操作系统、厂商对系统的优化都会有所影响。不过在很多用户眼中，这几项却远没有处理器主频重要。而如果忽略这几项的话，可能买到一个主频很高，但整机性能却仍然不令人满意的机型。

用户在----财务部员工老子不求人，人人求老子！于是乎，这帮狗屎们天天拽得好似自己是救世主是其他员工的再生父母一样，牛！超级牛！100％牛！我活这么大了还真没看到过不牛的财务，这帮人其实在公司是同事们最不敢得罪、但更是最让人看不起，人际关系最差的一群人，当然，据我观察，也是离婚率最高的一类人。最有城府最有心计的人----人力资源部员工每天的工作就是算计如何搞出用最小代价换取最大回报的提议来讨好老板，看谁不顺眼就想方设法算计如何在考核、薪酬奖金分配方面给他穿小鞋的鸟人。：智商最高情商最差的人----研发部员工技术过硬，为人木衲。上台发言三分钟搞不出一句话来，向领导汇报工作结结巴巴没更多精品文档请访问我的个人主页://docin/611696569

谢，再见！个半小时理不出个头绪来。企业中最好管理的一群伪知识分子，可以被任意剥削，根本上不会对抗，或者从来就没有过对抗的意识最吊儿郎当和无耻的人----销售部员工

老板们财富的来源，老板们最想讨好的一群人，这群人其实也是最无耻公司内口碑最差却又人际关系最和谐的一群人。天天吊儿郎当的来公司报个到，调戏一下前台，和狐朋狗友打打，10点不到就开始琢磨找借口出门拜见客户，其实下午就是上所述，大家在选购的时候一定要综合考虑一款的硬件规格。除此之外，也不要把硬件看的太过重要，就比方苹果iPhone3GS在硬件配置上并不出众，但却在操控手感以及软件资源上目前难有机型企及。更高分辨率能获得更为逼真细腻的显示效果，所以对于屏幕的分辨率绝大多数人都会偏向于分辨率更高的机型。但对于笔者所说的高分辨率未必是好事会有所疑心。其实这里说的高分辨率“不好〞更多是指采用非主流的高分辨率机型。在此前，就有几款“悲情〞机型在分辨率上吃了不小的亏。

大名鼎鼎的HTCDiamond就是一款颇具代表意义的机型，Diamond上市的市场还处于QVGA时代、只有少数旗舰机皇采用WVGA这样级别的屏幕，由于HTCDiamond却采用了VGA这一过渡型的分辨率，而也正是因为这一点，Diamond很多软件都未有支持或无法完美运行，可谓是一个不小的遗憾。除此之外，曾经非常经典的

附赠人生心语人生太短，聪明太晚人生太短，聪明太晚(1)

我们都老得太快

却聪明得太迟把钱省下来，等待退休后再去享受结果退休后，因为年纪大，身体差，行动不方便，哪里也去不成。钱存下来等养老，结果孩子长大了，要出国留学，要创业做生意，要花钱娶老婆，自己的退休金都被拗走了。人生太短，聪明太晚(2)

当自己有足够的能力善待自己时，就立刻去做，老年人有时候是无法做中年人或是青少年人可以做的事，年纪和健康就是一大因素。小孩子从小就告诉他，养你到高中，大学以后就要自立更生，要留学，创业，娶老婆，自己想方法，自己要留多一点钱，不要为了小孩子而活我们都老得太快却聪明得太迟，我的学长去年丧妻。这突如其来的事故，实在叫人难以接受，但是死亡的到来不总是如此。学长说他太太最希望他能送鲜花给他，但是他觉得太浪费，总推说等到下次再买，结果却是在她死后，用鲜花布置她的灵堂。这不是太蠢愚了吗？！等到......、等到.....，似乎我们所有的生命，都用在等待。人生太短，聪明太晚(3)

「等到我大学毕业以后，我就会如何如何」我们对自己说「等到我买房子以后！」「等我最小的孩子结婚之后！」「等我把这笔生意谈成之后！」「等到我死了以后」人人都很愿意牺牲当下，去换取未知的等待；牺牲今生今世的辛苦钱，去购置后世的安逸在台湾只要往有山的道路上走一走，就随处都可看到「农舍」变「精舍」，山坡地变灵塔，无非也是为了等到死后，能图个保障，不必再受苦。许多人认为必须等到某时或某事完成之后再采取行动。明天我就开始运动，明天我就会对他好一点，下星期我们就找时间出去走走；退休后，我们就要好好享受一下。人生太短，聪明太晚(4)

然而，生活总是一直变动，环境总是不可预知，现实生活中，各种突发状况总是层出不穷。身为一个医生，我所见过的死人，比一般人要来得多。这些人早上醒来时，原本预期过的是另一个平凡无奇的日子，没想到一个意料之外的事；交通意外、脑溢血、心脏病发作等等。剎那间生命的巨轮倾覆离轨，突然闯进一片黑暗之中。那么我们要如何面对生命呢？我们毋需等到生活完美无瑕，也毋需等到一切都平稳，想做什么，现在就可以开始做起。

一个人永远也无法预料未来，所以不要延缓想过的生活，不要吝于表达心中的话，

因为生命只在一瞬间。人生太短，聪明太晚(5)

记住！给活人送一朵鲜花，强过给死人送贵重的花圈，每个人的生命都有尽头，许多人经常在生命即将结束时，才发现自己还有很多事没有做，有许多话来不及说，这实在是人生最大的遗憾。别让自己徒留「为时已晚」的空余恨。逝者不可追，来者犹未卜，最珍贵、最需要实时掌握的「当下」，往往在这两者蹉跎间，转眼错失。人生太短，聪明太晚(6)

人生短暂飘忽，包得有一首小诗这样写：高天与原地，悠悠人生路；行行向何方，转眼即长暮。正是道尽了人生如寄，转眼即逝的惶恐。有许多事，在你还不懂得珍惜之前已成旧事；有许多人，在你还来不及用心之前

已成旧人。

遗憾的事一再发生，但过后再追悔「早知道如何如何」是没有用的，「那时候」已经过去，你追念的人也已走过了你。人生太短，聪明太晚(7)

一句瑞典格言说：「我们老得太快，却聪明得太迟。」不管你是否觉察，生命都一直在前进。人生并未售来回票，失去的便永远不再得到。将希望寄予「等到方便的时间才享受」人生太短，聪明太晚(8)

我们不知失去了多少可能的幸福不要再等待有一天你「可以松口气」，或是「麻烦都过去了」。生命中大局部的美好事物都是短暂易逝的，享受它们、品尝它们，

善待你周围的每一个人，别把时间浪费在等待所有难题的「完满结局」上。­找回迷失的生命­死亡也许是免费的─但是，却要付出生命的代价。­劝大家一句话：把握当下，莫等待。成功人生的十堂课

人生成功第1课

做一个终生学习的人，离开学校并不意味着学习就结束了。

学习可以成为一种生活方式，帮助你发挥最大的潜能。

我们从未停止学习，总会有新的，有趣的东西等待我们去发现。

学习新的技能可能让人感到有一点恐惧，但每当我们在个人学习上停滞不前时，我们都需要去学习新的东西。

积极地寻求支援和建议，突破停滞期。

【大学课件】出品

版权归原作者所有!参加一些培训，进修，夜校－任何新的兴趣都将会有助于开展你的优势。

多看，多听，让你的头脑保持活泼。活到老，学到老。人生成功第2课

令自己感到沮丧的秘诀就是用空闲时间去烦恼自己是否快乐。所以不要费事去想它！摩拳擦掌干起来吧。你将热血沸腾，你会头脑清醒。很快，在你身体中的这种高涨的积极人生观将把烦恼从你的头脑中赶出去。

行动起来，忙碌起来。这是世界上最廉价的一种药，也是最好的一种。

人生成功第3课

在困境中寻找成功的希望

逆境是一所最好的学校。每一次失败，每一次打击，每一次损失，都蕴育着成功的萌芽，都教会我在下一次有更出色的表现。我再也不会逃避现实，也不会拒绝从以往的错误中获取经验，我不再因此而促成自己的失败。因为我知道，宝玉不经磨砺就不能发光，没有，我也不能完善自我。

现在我知道，灵魂倍受煎熬的时刻，也正是生命中最多项选择择与时机的时刻。任何事情的成败取决于我在寻求帮助时是抬起头还是低下头。无论何时，当我被可怕的失败击倒，在最初的阵痛过去之后，我都要想方设法将苦难变成好事。伟大的机遇就在这一刻闪现－这苦涩的根必将迎来满园芬芳！我将一直在困境中寻找成功的希望。人生成功第4课

没有人可以使你感到自卑

我选择自我感觉良好，这样我能更加开放地学习。如果人们给我负面的回应或是批评我做的事情，我不会认为他们所说的就说明我是一个“差劲的〞人。我坚信自尊由我掌控，这让我毫无戒心地去听取别人的反响，想看看是否有我可以学习的东西。

我们每天都有两种选择。我们可以感到自己很棒，也可以感到自己很差劲。难道有人会选择后者吗？

人生成功第5课

紧紧抓住梦想

我们每个人都有梦想。我们每个人都希望能发自内心地相信自已有一种特殊的天赋，相信自己能发挥重要的作用，相信自己能以一种特殊的方式感动他人，相信自己能够把世界变得更加美好。

在一生中，我们都曾经对自己渴望并追求的生活品质抱有憧憬。然而，对我们大多数人来说，这些憧憬在日常生活的成规和挫败中已经变得如此渺茫，以到于我们甚至不再努力去实现它们。对太多人来说，梦想已经远离，随之远离的还有塑造我们命运的意愿。很多人已经推动了坚决的信念，而正是坚决的信念为胜利者创造了优势。

我们所要做的就是重拴梦想，并实现梦想，让我们每个人都记住，并去运用深藏在自己身上的无限潜能。

人生成功第6课

毅力无法替代

世界上没有任何东西可以替代毅力。才干不可以，无所作为的能人十分普遍；天分不可以，碌碌无为的天才尽人皆知;教育不可以，受过良好教育的没落者更是随处可见。只要有毅力和决心，就是无所不能的。

毅力并不总是意味着永远坚持做同一件事。它意味着无论你做任何事情，你都要立刻全心投入，竭尽全力；它意味着先做艰苦的工作，再去期待随之而来的满足和回报。它意味着开心地工作，渴望更多的知识和进步。它意味着多打几个，多夏装几里路，多除草，早起床，意味着总是寻求更好的方式去做你在做的事情。毅力就是经历考验和过失的成功。人生成功第7课

驻足片刻闻花香

在现代生活的忙忙碌碌中，人们很少会停下来欣赏自然的美。

问问自己，你有多少次倾听过鸟儿的歌唱。你最近一次抬头仰望闪耀的星空又是在什么时候？

时光飞逝，人生苦短。不要忘记驻足闻闻花香。我们在急于谋生的过程中，往往无视了我们生活的品质。多少次，你听见人们为这为那说“我忙死了。〞多可惜啊！有一天，当他们真的找到时间能够驻足片刻闻花香时，可能已经太迟了。人生成功第8课

参加到微笑者和赞美者的行列来

当你对别人，别人也会对你报以，你自然会感觉很棒。即使他有对你报以，你也会感觉很棒，因为你认识到世界上最贫穷的人就是从不微笑的人，当你对那个人微笑，你立刻变得更加富有。

赞美也是这个道理。当你真诚地毛病抑或恭维一个人时，他将立刻受益，更喜欢自己。当你让别人感觉更好时，你自己也会感觉更好。

人生成功第9课让自己快乐。

调查说明，我们当中70%的人在生活中时间有临床性的抑郁现象。

如今我们有这么多的机遇，为什么我们还这么不快乐呢？

人们尝试各种东西：金钱，权利，事业，婚姻，离婚，酒精，摇滚甚至毒品，但我们大多数人只是想要得到一样东西－快乐。

快乐是人的一种自然的身心状态；我们只要去相信快乐，让自己感受快乐。

要宣称：我应当得到快乐。说出来，唱出来，喊出来。

优先考虑快乐，让快乐成为你最重要的事情。

对你所拥有的一切抱以感谢之情吧。人生成功第10课我拥有无与伦比的想象力

现在我将通过这种神奇的力量得到我想要的。如果我害怕发表演讲，我就想象自己在公众场合无所畏惧，充满信心；如果我在病魔的煎熬，我就想象我以前健康的样子；如果我感到贫穷，我就想象我将要富有。

现在我明白了：人类惟一的限制就是想象力。我之所以没有成功，原因就在于我不知道如何使用我的想象力。现在，我精通这个技巧，我将从中受益。最大的回报将是成功和愈加快乐。你会管理时间吗?

如何让自己一天的时间不止24小时呢?这里有一些总结:你会管理时间吗?

〔1〕1.对目标、任务、会议等事件分别按优先级进行排序；2.从优先级最高的事物着手；3.和拖延做斗争，如果事情重要，从现在开始做；4.把大的、艰难的任务细分为小的、容易的局部；5.为自己创造一小时的宁静，哪怕这需要很强的意志力，或者有时不起作用；你会管理时间吗?

〔2〕6.找到一个隐蔽的地方，如图书馆或空闲的办公室；7.当你有重要的事情要处理时，学会对别人说“不〞；8.学会委派别人做事；9.归纳相似的事情，把它们放在一起处理；10.减少例行事务：它们不值得花费过多时间。缩短低价值的事件。抛开没有价值的信件和文书工作。委派别人完成、减少或推迟优先级很低的任务；你会管理时间吗?

〔3〕11.防止完美主义。记住80/20定律；12.防止做出过多许诺。对你在有限时间内能完成的工作持现实态度；13.不要把时间表排得满满的，为自己留下一定机动时间应付突发事件；14.设置时间限制。例如，做某些决定时，不应超过3分钟；15.聚精会神地做手头的事情；你会管理时间吗?

〔4〕16.处理重要事情时，使用大块的时间；17.迅速处理困难的事情，等待和拖延不会使它们变容易；18.文书工作争取只处理一次；19.在行动以前，彻底地思索整件工作；20.第一次就做好。成功是一种习惯，习惯是需要培养的

成功是一种习惯，习惯是需要培养的〔1〕

1：找方法，不找借口。2：遇到挫折时，对自己说“太棒了〞。3：不说消极的话，不落入消极的情绪，一旦出现立即正面处理。4：随时用零碎时间做零碎的事。5：写下来，不要太依靠脑袋记忆。6：随时记录灵感。7：守时8：把重要的观念方法写下来，并随时提醒自己。9：走路时，比平时快30%，肢体语言要健康，有力，不懒惰，不萎靡。10：每天自我反省一次。11：每天坚持一次运动。12：开会坐在前排。13：微笑。14：说话时，声音有力。15：说话之前，先考虑对方的感受16：每天有意识或真诚地赞美别人3次17:不要用训斥指责的口吻跟别人说话.18:每天做一件分外事.19:节俭.20:恪守诚信,说到做到.成功是一种习惯，习惯是需要培养的〔2〕“好的习惯让人立于不败之地，坏的习惯那么让人从成功的宝座上跌下来〞。拿破仑希尔认为，

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联系QQ：910670854保罗·盖蒂的这句话很有道理。有一段时期，盖蒂抽烟抽得很凶。一天，他去法国度假的途中，在一个小旅馆投宿。晚上下起了大雨，地面特别泥泞，开了好几个钟头的车之后，盖蒂实在是累极了。吃过晚饭，他就回到自己的房间里，睡着了。但是清晨时分盖蒂突然醒了过来，他很想抽支烟，于是他就翻开了灯，很自然的伸手去摸他一般都会放在床头的烟，但是没有。他下了床，到衣服的口袋里去找，也没有。于是他又在行李袋里找，结果他又一次失望了。他知道这个时候旅馆的酒吧和餐厅早就关门了。他想，这个时候把不耐烦的门房叫过来，实在是不可能。现在他唯一能得到香烟的方法就是穿好衣服，到火车站去，但是那还在6条街之外呢。成功是一种习惯，习惯是需要培养的〔3〕看来情形并不乐观，外面还下着雨。他的汽车也停在离旅馆还有一段距离的车房里。而且，在他住店的时候，别人也提醒过他了。车房的门是午夜关，第二天早上6点才开门，现在能叫到出租车的机率也相当于零。显然，要是他真的迫切地需要一支烟，那么他只能在雨里走到黑暗中。抽烟的欲望不断地折磨着他。于是，他下了床，脱下睡衣，穿好衣服，准备出去。正在他伸手拿雨衣的时候，他突然笑了起来，笑自己傻。他突然觉得，自己的行为多荒唐可笑。盖蒂站在那里，心里不停地想着，一个所谓的知识分子，一个商人，一个认为自己有足够的智慧可以对别人下命令的人，居然在三更半夜要离开舒适的旅馆，冒着大雨走上好几条街去买香烟。盖蒂也是生平第一次注意到，他现在早就养成了一个坏习惯，那就是为了一个不好的习惯，他可以放弃极大的舒适。看来，这个习惯对他并没有什么好处，于是，他的头脑立刻就清醒了过来，很快他就做出了决定。成功是一种习惯，习惯是需要培养的〔4〕他已经决定好了，就走到桌子旁边把那个烟盒团起来扔出去，然后重新换上睡衣，回到舒服的床上。心里怀着一种解脱，甚至是一种胜利的感觉，很满足地关上灯，合上了眼睛。在窗外的雨声里，他进入了一个从来没有过的深沉的睡眠。自从那个晚上之后，他再也没抽过一根烟，也再没有想过要抽烟。盖蒂说，他并不是想用这件事来指责那些有抽烟习惯的人。但是他经常回忆那天晚上的情形，他只是为了表示，按照他当时的情况，他差点被一种恶习俘虏。经常做一件事就会形成习惯，而习惯的力量是难以抗拒的。但是人类还有一种潜藏的缓冲能力，也不容小觑。既然人有可能养成一种习惯，那肯定他也有能力改掉这种习惯。还有些人说，奇怪的是，养成好习惯很难，但是一个坏习惯却在不知不觉中就已经形成了。但是，事实并非如此，这还要看一个人的毅力。不管怎么说，习惯终归是习惯，并没有合理的理论说坏习惯要比好习惯更容易养成。成功是一种习惯，习惯是需要培养的〔5〕动作敏捷或缓慢只是个时间的问题，一个人要么习惯了准时，要么他就会习惯迟到。一个准时的人，总会体会到这种习惯给他带来的好处，无论是约会，会议，还是什么别的方面的承诺。如果别人请你吃饭，你迟到了，那就会给主人和其他的客人造成不便。你可能会因此而变得很不受欢送，以后人家都不会再请你吃饭了。拿破仑希尔认为，对商人来说，准时是一项特别珍贵的资产。俗话说得好，“时间就是金钱〞，这句话永远是正确的，现在这个时代里，这个原那么比以前更加重要。现代企业的步调是一日千里，分秒必争。主管和高级职员的每日安排都是满满的，因为他们可没有多余的时间可以浪费，就像生产线不能耽误一样。守信对生意人来说，是个难得的品德，最有希望成功的商人和公司，他们一定是准时接受定单，准时回复并交货，提供效劳，准时付款，准时还债。如果等时间已过去了，订货还没到，那顾客下次可能就不找你了。成功是一种习惯，习惯是需要培养的〔6〕节俭是另外一种可以养成的习惯，对天生节俭的人来说，这个习惯给他带来的成功的时机要比别人多。而习惯了节俭的人，他只知道在乎时就要注意节减开支和本钱。受用一生的教诲：职场10只魔戒N条箴言

第１只魔戒第一条箴言：习惯仿佛像一根缆绳，我们每天给它缠上一股新索，要不了多久，它就会变得牢不可破。第二条箴言：人类所有优点都要变成习惯才有价值，即使"爱"这样一个永恒的主题，你也必须通过不断的修炼，变成你的习惯，才真正会化为你的行动。第三条箴言：很多好的观念、原那么，我们"知道"是一回事，但知道了是否能"做到"是另一码事。这中间必须架起一座桥，这桥便是习惯。第四条箴言：科学家研究发现，一个习惯的养成需要２１天的时间，这２１天是个平均数，但习惯一旦养成就将终生受用。第五条箴言：任何一个习惯的培养都不会是轻而易举的，因此一定要遵循循序渐进、由浅入深、由近及远、由渐变到突变的原那么。第２只魔戒第一条箴言：人生来是简单的，和文明打交道之后变得复杂了，陷入了某种复杂的旋涡中无法自拔，这些羁绊使人忘记人性的最终追求是平静、简单、自由。

第二条箴言：不经过复杂的简单是一种苍白，我曾经很人为地把金钱放在一边它却不安分，但今天当我驾驭了金钱，它就能很安分地呆在一边。第三条箴言：要锻炼一个人的财商，让他具有富人心态，首先他确实要学会放弃，同时也要学会克服，要学会走出很多障碍和阴影。第四条箴言：财商教育的根本目的是让人们获得自由，增加收入、减少财务问题的初衷是减少人们在金钱上的虚荣心和攀比风。第五条箴言：财商教育要解决人类面对金钱的两大问题：恐惧与贪婪。而为了生活稳定这个假象，人们常常沦为金钱的奴隶。第六条箴言：对于金钱，不是说你要成为它的主人，而是要做到与之和谐、平等，因为它反映的是你自己，所以对它要多一分宽容。第３只魔戒第一条箴言：成功的实质就是获得自由度，就是当你想当的人，做你想做的事，去你想去的地方，说你想说的话。第二条箴言：世上没有懒惰的人，只有没有目标的人。世界上最贫穷的人就是没有目标的人，因为连"梦想"都没有，还会拥有什么？第三条箴言：只有明确而具体的目标才可衡量，而只有可衡量的目标才可能到达。第四条箴言：付出就表示富有，索取就是贫穷，快行动起来，用行动表现你的"富有"。第五条箴言：心态、目标、时间管理三者的集中点就是在行动上，三者的表现特征也是"行动"。它们共同形成"知行合一"的统一体。第４只魔戒第一条箴言：人的一生就是不断地闯入一个又一个圈子并不断争取成认的过程。第二条箴言：在西方社会，特别是在北美，只有那些树立自我推销和成功意识的人，才有可能赢得时机与成功。第三条箴言：国际化人才不是一个地理意义上的概念，而是文化、心理层面的概念。是否是国际化人才取决于一个人的修养、知识构成和思维模式。第四条箴言：创业的失败率是非常高的，在美国，每年有几十万人开公司，每年也有几十万家公司倒闭，所以创业只适合一局部人。第五条箴言：我时常摸着跳动的心口，数着那一下一下的脉搏，计算着我的生命长河究竟能卷起多少浪花。我要让短暂的生命，爆发出火花。第六条箴言：命运不是机遇，而是一种选择。命运从来都不是一种可以等到的东西，而是一件需要去完成的事情。第５只魔戒第一条箴言：不管你对成功如何定义，积极总是有价值的。积极不一定成功，但消极肯定失败。第二条箴言：成功学的最大的特征就是强调标准化和量化，把认为说不清楚、不可琢磨的东西都变成可琢磨、可操作的东西。第三条箴言：成功绝对有捷径，当然它的捷径绝对不是整个过程，这个捷径告诉我们的是必须按照最有效的成功策略去做，否那么你就会越忙越出错。第四条箴言：人的改变会遵循一定的轨迹，即：结果断定于行为，行为决定于态度，态度决定于信念，信念决定于自我期望。第五条箴言：人对环境有四种反响：第一是离开环境；第二是改变环境；第三是适应环境；第四是抱怨环境。前三种反响都有可能从中找到新的生机，只是千万不要选择第四种反响。第六条箴言：成功的秘诀第一个是坚持到底，永不放弃；第二个就是当你想放弃的时候，再照着第一个秘诀去做：坚持到底，永不放弃。第６只魔戒

第一条箴言：人们总是感