-连续性血液净化技术及相关护理

肾脏系统监测及连续性血液净化

在急危重症中的应用泌尿系统的组成肾脏和输尿管称为上尿路膀胱和尿道称为下尿路肾脏的主要功能生成尿液排泄代谢产物调节水、电解质和酸碱平衡维持机体内环境稳定内分泌功能肾脏的生理功能肾小球的滤过功能(肾小球滤过率）肾小管的功能(重吸收、分泌和排泄、缩稀释功能）肾脏的内分泌功能（分泌肾素、前列腺素．激肽释放酶、EPO、Ia羟化酶）泌尿系统疾病病人的常见症状和体征的护理肾性水肿膀胱刺激征尿量异常血尿高血压CBP进展与概况CBP类型及原理CBP技术特点、与IHD的比较CBP适应证、并发症CBP操作流程CBP关键技术机器报警原因及处理（重点）监护与管理（重点）CBP的进展与概况1977年持续血液滤过引入血液透析领域1995年统一命名为连续性肾脏替代治疗（CRRT）2000年更名为连续性血液净化（CBP)CRRT----ContinuousRenalReplacementTherapyCBP----ContinuousBloodPurificationCBP的类型

Slowcoutinuousultrafiltration.(SCUF)溶质控制为主，溶质清除很少Coutinuousarteriovenousorcoutinuousvenovenoushemofitration(CAVH/CVVH)对流清除溶质CBP的类型Continuoushemodialysis.(CVAHD/CVVHD)弥散清除溶质Continuousarteriovenousorcoutinuousvenovenoushemodiafitration(CAVHDF/CVVHDF)对流和弥散清除溶质SCUF的原理低容量的超滤维持液体平衡无明显的对流清除溶质无需透析液或置换液主要用于治疗容量负荷过多(不管有或无肾衰竭）包括难治性充血性心衰容量负荷过多CVVH的原理溶质的清除通过对流通过静水压诱导超滤超滤率主要取决于跨膜压，水通透性，膜孔径，膜面积和厚度一般超滤率在1-2L/h可以提供充分的溶质清除无需透析液需要置换液（前稀释和后稀释）CVVHD的原理通过弥散清除溶质需透析液，透析液与血液逆流，透析液流量1-2.5L/h透析液流率较血流率缓慢，可使小分子溶质在血液和透析液之间达到平衡透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率主要通过超滤清除过多液体CVVHDF的原理结合CVVH的对流清除溶质和CVVHD的弥散清除溶质通过超滤清除液体需要透析液和置换液CBP的技术特点血流动力学耐受性好，血浆渗透压稳定能有效地控制氮质血症和电解质、酸碱平衡。快速清除过多液体和炎性介质。容易实行深静脉营养和静脉给药，通过连续超滤可调节的余地很大。

IHDvsCBP

IHD特点迅速清除溶质迅速液体清除迅速纠正电解质紊乱治疗多种药物中毒费用相对低护理操作要求相对简单

CBP特点缓慢的液体清除，血液动力学稳定长时间缓慢液体和溶质的清除稳定无波动炎症介质清除，对败血症和MOF潜在优势费用高护理要求高目前国内常见机型百特机费森尤斯机金宝机贝朗机CBP的适应症重症急性肾衰败血症和其他炎症反应综合症：重症急性胰腺炎、多发性创伤、烧伤、出血性休克、自身免疫性疾病ARDSMODS容量负荷过重心肺旁路手术慢性心力衰竭肝功能衰竭药物和毒物中毒乳酸酸中毒水、电解质紊乱CBP在各专科的应用内科：呼吸科、呼监室、心内科、心内监、消化科、血液科、神经内科外科：心外监、急诊科、普外科、胸外科、肝胆科治疗示意图废液置换液操作流程简图打开电源自检

安装体外回路管路预冲将体外回路连接至患者启动血泵调节参数生理盐水回血关闭血泵断开血液通路关闭电源结束开始CBP的关键技术血管通路的建立血滤器的选择抗凝剂的选择置换液的配备血管通路的建立

中心静脉置管（首选）：股静脉、颈外静脉、颈内静脉动静脉直接穿刺血滤器的选择

选用生物相容性好、高通透性、吸附力强的高分子合成膜是治疗成功的关键一。抗凝剂的选择低分子肝素普通肝素无肝素

全身肝素化抗凝法肝素抗凝仍是CBP中最常用的抗凝方法常用剂量：首次剂量予20U/kg，维持量为5-15U/（kg.h）或500U//h，大部分患者获得满意的抗凝效果。抗凝监测：不同个体肝素的抗凝效果差异非常大，应监测凝血指标（WBCT)(ACT)优点：方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和。缺点：出血发生率高，血小板减少等。危重患者在治疗中使用越来越少！低分子肝素法低分子肝素是一类新型抗凝药物，具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱，具有出血危险性小，生物利用度高及使用方便等优点，是一种理想的抗凝剂。首剂静注15-20U/kg追加7.5-10U/(kg.h)缺点是用鱼精蛋白不能中和，监测手段较复杂。无肝素抗凝法无肝素CBP最好采用生物相容性好的滤器。首先用含肝素5000U/L的等渗盐水预冲滤器和体外循环管路，浸泡10-15min，治疗前用等渗盐水冲洗滤器和管路。血流量保持200-300ml/min，每30min间断冲洗滤器，适当增加超滤以除去额外冲洗液。避免在血液管路中输血，以免增加凝血危险。高危患者及合并凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗凝行CBP置换液的配备配制置换液的原则：无菌操作现配现用维持电解质平衡置换液的配方A液部分0.9%氯化钠注射液3000ml灭菌注射用水1000ml5%氯化钙20ml25%硫酸镁3.2ml50%葡萄糖15ml10%氯化钾根据医嘱B液部分

5%碳酸氢钠250ml置换液补充法前稀释优点：在滤器前稀释血液，可减少滤器内凝血

缺点：可在滤器前稀释溶质降低溶质的清除，所需的置换液量大后稀释优点：溶质清除率高

缺点：可导致滤器内血液浓缩，增加凝血风险

机器报警原因及处理空气报警原因

1.管路安装不妥，各连接处不紧密

2.静脉壶液面过低、滤网漂浮

3.静脉壶内有气泡或杂质

4.血流量不足

5.静脉壶表面不光洁处理1.检查管路安装及各连接处2.调整液面或更换管路3.用注射器抽去气泡或更换管路4.检查血管通路，监测血压5.用酒精擦拭静脉壶表面或更换机器报警原因及处理滤器前压力报警原因滤器阻力增大，滤器凝血处理更换滤器机器报警原因及处理静脉压力高报警原因1.患者体位改变2.静脉压监测点与回路管路之间的管道受压、扭曲3.管路内有血凝块处理1.变换体位2.解除管路受压、扭曲的状态3.清除血凝块或更换管路机器报警原因及处理静脉压力低报警原因1.管路断开或有裂缝2.滤器与静脉压监测点之间的管道受压、扭曲3.血泵速度太慢或压力报警限太高4.压力传感器漏气、连接压力传感器的保护罩堵塞处理1.更换管路2.解除管路受压、扭曲的状态3.改变泵速，调整压力报警限4.更换压力传感器机器报警原因及处理动脉压力报警原因1.血流量不足2.动脉管受压、扭曲3.患者低血容量状态

处理1.检查血管通路2.解除管路受压、扭曲状态3.监测患者血压机器报警原因及处理漏血报警原因1.滤器破膜2.废液壶光洁度不够，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液混浊3.假报警：黄疸或服用利福平等处理1.更换滤器2.用酒精擦拭壶表面及探测器，将废液壶内液体装满或更换管路3.采用假的废液壶机器报警原因及处理平衡报警原因1.置换液/废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引起漏液2.置换液/废液袋体积过大触及机器周围部位3.插入滤液袋的针头根部打折、扭曲处理1.正确悬挂置换液/废液袋、检查是否漏液2.检查是否触及机器周围部位

3.解除连接滤液袋的管路打折、扭曲状态机器报警原因及处理跨膜压报警

原因

1.滤器凝血

2.滤液管扭曲或处于夹闭状态

3.设置的超滤量过大

4.血流量过低

处理

1.更换滤器2.解除滤液管扭曲或夹闭状态3.设置合适的超滤量4.提高血流量CBP的并发症临床并发症出血血栓感染