职业性肿瘤 (讲稿)

1职业性肿瘤。2012年共报告职业性肿瘤95例。其中苯所致白血病53例，焦炉工人肺癌17例、石棉所致肺癌和间皮瘤共19例、联苯胺所致膀胱癌3例、铬酸盐制造业工人肺癌3例。职业性放射性疾病。共报告32例，其中放射性肿瘤10例，外照射慢性放射病12例，放射性白内障5例，放射性甲状腺疾病3例，放射性皮肤疾病2例。

2012年职业病发病情况2职业性肿瘤。共报告职业性肿瘤88例，其中苯所致白血病41例，石棉所致肺癌、间皮瘤共19例，焦炉工人肺癌18例，氯甲醚所致肺癌6例，联苯胺所致膀胱癌2例，铬酸盐制造业工人肺癌2例。职业性放射性疾病。共报告职业性放射性疾病25例。其中放射性肿瘤7例，外照射慢性放射病6例，放射性白内障7例，放射性甲状腺疾病5例。2013年职业病发病情况概述Occupationaltumor职业性肿瘤本节内容※

一、职业性肿瘤的基本知识二、职业性致癌因素作用特征★

三、职业性致癌因素的识别与评价四、职业性肿瘤的确定※

五、常见的职业性肿瘤六、职业性肿瘤的预防

案例临床资料:患者，男，51岁，2003年2月开始出现无明显诱因咳嗽，并咳中等量白色泡沫痰，3月在某医院行CT检查时发现右肺团块影，并有胸腔积液，胸水检查可见癌细胞（腺癌），此后口服抗癌中药。2003年7月咳嗽，略痰加重，并偶有痰中带血，明显呼吸困难。案例体格检查：消瘦，气管轻度左偏，右侧胸壁塌陷，右肺语颤音减弱，叩诊广泛实音，呼吸音消失，左肺呼吸音增粗。复查示右肺癌，右胸腔积液，左肺转移。患者曾吸烟1年，每天5～6支（已戒烟15年）。既往身体健康。患者于2004年9月死亡。一、职业性肿瘤的基本知识(一)职业性肿瘤的历史在《伊利亚随笔》中《扫烟筒人赞》是兰姆经典散文之一。“我敬重我们同种中的这些小阿非利加人——这些几乎僧侣般的细小精灵，不停摆动着身上的皂袍，一点也没有矜持之态；他们从自己小小的道坛高处（烟筒顶端），在十二月清晨的刺骨寒气之中，向世人宣讲了一段关于坚忍的道理。”雇佣儿童（甚至女孩子）去做扫烟筒人的极不人道的作法在这篇文章（１８２２）发表后的十八年，亦即１８４０年，终于被英国议会明令废止。(一)职业性肿瘤的历史最早被认定的职业性肿瘤：1755年英国医生PercivalPott首次发现少年时从事扫烟筒工作，成年时可发生阴囊癌。也是最早明确的化学致癌物。最早识别的化学致癌物（煤焦油沥青和芳香胺染料）都是从接触人群有高发肿瘤才被发现。明确病因采取有效的干预、预防肿瘤的成功案例多是职业性肿瘤。1755Pott:扫烟囱男孩→阴囊癌1895Rehn：苯胺染料工人→膀胱癌1918日本学者用煤焦油长期涂抹兔耳：皮肤肿瘤1933Cook:煤焦油中分离出致癌成分：苯并芘1949日本广岛和长崎原子弹幸存者出现各种癌症，以白血病为著。(一)职业性肿瘤的历史(二)职业性肿瘤的相关概念职业性致癌因素（occupationalcarcinogen）职业性肿瘤（occupationaltumor）（occupationalcancer）工作环境中接触致癌因素，经较长的潜隐期而患的某种特定肿瘤。※(三)职业性肿瘤与一般肿瘤的异同点不同点：1.一般肿瘤的病因大多尚未阐明，职业性肿瘤则有明确的病因可寻，与接触职业性致癌因素有密切关系。2.接触剂量高者，发病较快，潜隐期短。3.职业性肿瘤患者的发病年龄比一般常见肿瘤要轻。在工业卫生状况欠佳情况。一般从开始接触到发病约为5-30年，大都为15年左右。※(四)职业性肿瘤与其他职业病的异同点共同点：都有职业接触史不同：1.职业性肿瘤从接触到发病的潜隐期长，因果联系不象急性疾病或一般职业病那样容易明确。2.职业性肿瘤发病率比其他职业病低。3.一般职业病大都有自限性：①患者感到不适而脱离了继续接触，②机体有代偿功能，阈下接触就不致于有明显问题，③机体修复功能使病变恢复。物理因素化学因素生物因素遗传因素肿瘤二、职业性致癌因素作用特征(一)职业性肿瘤的潜伏期特征在首次接触致癌物到肿瘤发生有一个明显的间隔期，称为潜伏期。1.不同的致癌物可有不同的潜伏期。潜伏期最短4－6年，如放射线致白血病；最长达40年以上，如石棉诱发间皮瘤；但对大多数职业肿瘤，潜伏期约为12－25年。2.职业肿瘤发病年龄比非职业性同类肿瘤提前，如芳香胺引起泌尿系统癌症，发病年龄40－50岁多见，较非职业性早10－15年。

(二)职业性肿瘤阈值特征对于大多数毒物的毒性作用存在一个阈值或阈剂量，即超过这个剂量时便可引起健康损害。主张有阈值者获得较多支持，一些国家已据此规定了致癌物车间内的最高容许浓度。OnehittheoryorThreshold(三)职业性致癌因素与职业性肿瘤剂量---反应关系虽然致癌物阈值问题有争论，在暴露致癌物的人群中，接触大剂量的要比接触小剂量的肿瘤发病率和死亡率都高。致癌物致癌的强度有非常大的差异。上海市关于氯甲醚作业工人肺癌的调查，发现肺癌发病随接触年限增加而增加，支持了氯甲醚所致肺癌病因的推断(四)影响职业性致癌物作用的因素Aperson'sriskofdevelopingaparticularcancerisinfluencedbyacombinationoffactorsthatinteractinwaysthatarenotfullyunderstood.Someofthefactorsinclude:Personalcharacteristicssuchasage,sex,andraceFamilyhistoryofcancerDietandpersonalhabitssuchascigarettesmokingandalcoholconsumptionThepresenceofcertainmedicalconditions

Exposuretocancer-causingagentsintheenvironmentExposuretocancer-causingagentsintheworkplace

Inmanycases,thesefactorsmayacttogetherorinsequencetocausecancer细胞凋亡与肿瘤抑凋亡基因Bcl-2ras促凋亡基因BaxwtP53caspase双向调控基因c-mycBcl-x凋亡基因抑凋亡基因特定组织器官的细胞类型和细胞数量是相对恒定的，这种恒定主要取决于细胞增殖和凋亡之间的动态平衡细胞凋亡与肿瘤(五)职业性肿瘤的好发部位和病理类型职业肿瘤多在致癌因素作用强烈、最经常的部位发生。职业性肿瘤多见于皮肤和呼吸系统。可能累及同一系统的邻近器官，亦可发生在远隔部位，同一致癌物也可引起不同部位的肿瘤，如砷可诱发肺癌和皮肤癌。职业性肿瘤往往由于致癌物不同而各具一定的病理类型。

1.临床观察2.实验研究（1）动物实验（2）体外实验3.流行病学调查(一)职业性致癌因素的识别与评价中实验研究方法三、职业性致癌因素的识别与评价(一)职业性致癌因素的识别与评价中实验研究方法动物实验1.试验动物数量少，和大样本人群的调查比较则相对不敏感。2.

高剂量投与远远高于人类通常的职业与环境暴露，因此对危险度估计增添了不可靠性，常引起错误的阳性结果。3.动物实验中给药途径不同于人的接触途径。4.动物和人的种属差异，对致癌物的反应不同。局限性：用短期试验结果预测化学物质对人的致癌性的目前尚不明了，和人及动物实验之间的相关性也不完善。目前无法解释短期试验中出现的假阳性结果。孤立的短期试验的阳性结果不能作为判断和识别致癌物的证据。体外实验(一)职业性致癌因素的识别与评价中实验研究方法(二)IARC对动物实验设计的要求IARC对动物诱癌实验的要求：要用两种动物（一般为大鼠和小鼠），每组雌雄各半；实验组和相应对照组有足够动物数，每种性别至少50只；给药和观察时间必须能超过该种动物期望寿命的大部分；实验组中至少有高剂量和低剂量两个组，高剂量组应接近最大耐受剂量MTD。结果的确定要源于足够量的动物病理学检查；用合适的方法对资料进行统计学分析。(三)体外实验及其监测终点Ames试验：可检测化学物质诱导DNA基因突变DNA修复试验：证明DNA暴露于一种化合物时发生的损伤染色体结构畸变分析：检测化学物质对细胞染色体的损伤姐妹染色单体互换试验：判定化学物质对遗传物质的影响哺乳细胞恶性转化试验：判定加入培养液中的化学物质是否具有使培养的细胞向恶性转化的能力，并且当把这种恶性转化的细胞注射给动物时，可产生肿瘤。(四)从实验研究外推到人的不确定因素1.是否已证明对动物致癌的所有化学物质也能引起人类癌症。2.人类对引起动物致癌的相同剂量的致癌物有相同的致癌易感作用。

（一）识别和判断职业性致癌因素的第一线索人类最早的职业癌是英国外科医生Pott于1755年在诊断的阴囊癌病变中，揭示出阴囊癌与扫烟囱工作之间的关系；1964年英国耳鼻喉科医生Hadfield发现老年家具制作工中多发鼻窦癌。接触煤焦油的工人易患皮肤癌；接触放射性物质人员多发肺癌、白血病；生产品红染料的工人好发膀胱癌以及氯乙烯所致接触工人肝血管肉瘤等；四、职业性肿瘤的确定（二）职业性肿瘤的诊断总则职业性肿瘤诊断标准

GBZ94-2002诊断总则3.1

肿瘤诊断明确3.1.1

必须是原发性肿瘤。3.1.2

肿瘤发生部位与所接触致癌物特定靶器官一致。3.1.3

经细胞病理或组织病理检查，或临床影像检查，或腔内镜检查等确诊。3.2

有明确的职业性致癌物接触史（三）职业性肿瘤的确定过程中职业流行病学的手段前瞻性分析流行病学调研和干预流行病学研究得出的结果对于判断人致癌性的贡献最显著回顾性流行病学要防止偏移和干扰病例报告和描述流行病学对致癌性只能提供建议性的证据，要得出间隔了长时间的因果关系较为困难分析性流行病学研究可对致癌的因果关系得出结论大量的队列研究或病例对照研究产生阳性结果，可为识别和判定致癌物提供有力证据。

流行病学研究的局限性人群的流动使失访率增加；暴露环境状况改变很难确定接触剂量；没有单一暴露所研究因素的人群而使选择合适研究组及对照组困难；常潜伏期需要延长随访，以及相对缺乏敏感的流行病学研究方法等。

（一）职业病名单中的职业肿瘤职业病名单中职业肿瘤有8种：1.联苯胺所致膀胱癌；2.石棉所致肺癌、间皮瘤；3.苯所致白血病；4.氯甲醚所致肺癌；5.砷所致肺癌、皮肤癌；6.氯乙烯所致肝血管肉瘤（angiosarcomaoftheliver）；7.焦炉逸散物（polycyclicaromatichydrocarbon，PAH）所致肺癌；8.铬酸盐制造业所致肺癌。五、常见的职业性肿瘤※职业病分类和目录（征询意见稿）毛沸石所致肺癌、间皮瘤煤焦油、煤焦油沥青、石油沥青所致皮肤癌β-萘胺所致膀胱癌双氯甲醚所致肺癌

职业性肿瘤

石棉所致肺癌、间皮瘤石棉所致肺癌、胸膜间皮瘤砷所致肺癌砷及其化合物所致肺癌、皮肤癌焦炉工人肺癌焦炉逸散物所致肺癌铬酸盐制造业工人肺癌六价铬化合物所致肺癌Asbestos

isthebiggestindustrialkillerofalltime,andkillsthousandsfromcancereverysingleweek,atleastonedeatheveryfiveminutes.Butitisnotbannedworldwide.

lungcancermesothelioma

Asbestos（二）引起呼吸系统肿瘤的职业性致癌因素在职业肿瘤中，呼吸道肿瘤占极高比例。对人类呼吸道有致癌作用的物质：arsenic、asbestos、煤焦油类物质、氯甲醚类、铬、nickel、放射性物质等《全球癌症报告2014》2012年全球癌症患者和死亡病例都在令人不安地增加，新增癌症病例有近一半出现在亚洲，其中大部分在中国，中国新增癌症病例高居第一位。在肝、食道、胃和肺等4种恶性肿瘤中，中国新增病例和死亡人数均居世界首位。尽管如此，中国并未进入2012年癌症发病率和死亡率最高国家的行列。中国在吸烟率高和空气质量下降的情况下，肺癌比率实际上低于绝大多数欧洲国家。虽然总说中国雾霾严重污染严重，但是欧美仍然是癌症率最高的地方。报告中，中国并未进入2012年癌症发病率最高的国家行列，排在前5名的国家分别是丹麦、法国、澳大利亚、比利时和挪威。中国也不是癌症死亡率最高的国家，据统计，排名最靠前的分别是蒙古国、匈牙利、亚美尼亚、塞尔维亚和乌拉圭。中国哪种癌症率世界领先？胃癌和肝癌。世界第一第二直肠癌是新西兰和美国都说日本吃的比中国健康，但日本胃癌死亡率也是所有癌症第一。世界男性最高发癌症分布，亚洲男性易发肺癌和肝癌，来源:WHO乳腺癌在全世界女性中成最高发癌症，来源：WHO报告预测全球癌症病例将呈现迅猛增长态势，由2012年的1400万人，逐年递增至2025年的1900万人，到2035年将达到2400万人。2012年全世界共新增1400万癌症病例并有820万人死亡。其中，中国新增307万癌症患者并造成约220万人死亡，分别占全球总量的21.9%和26.8%。世卫的数据略低于中国自己的统计。全国肿瘤登记中心发布的2012年数据显示，中国每年新增癌症病例约350万，约有250万人因此死亡。《2012中国肿瘤登记年报》

发病率城市均高于农村。40岁以上年龄组发病率快速升高。全国每年新发肿瘤病例估计约为350万例，平均每天8550人，全国每分钟有6人被诊断为恶性肿瘤。

Mostoccupationalcancer’sarepreventableFartoomanyworkersareunawareofthepotentialrisksthattheirworkplaceexposurestochemicalsposetothem.However,becausethereoftenisalevelofsocialinequalityintheseoccupations,theaccesstoknowledgeandnewsafetytechniquesareoftennotavailable.Theidealsolutionistoremoveordrasticallyreducetheoffendingsubstances,butthisisnotarealisticoptionformanyworkplaces.六、职业性肿瘤的预防1.加强对职业性致癌因素的控制和管理2.健全健康监护制度3.加强宣传教育，保持身心健康4.建立致癌危险性预测制度5.搞好肿瘤化学预防（一）职业性肿瘤的预防措施

Employersmust:Educateworkersaboutcancerandinformthemabouttheirexposuretocarcinogensintheworkplace.Eliminateorreduceexposuretocarcinogensbyremovingthemorbychoosinganalternativesubstance.Establishprocessesandmakechangestotheworkplacesothatworkers’exposuretohazardoussubstancesincludingcarcinogensisminimized.Theuseofpersonalprotectiveequipmentshouldbealastresort.（一）职业性肿瘤的预防措施Governmentsmust:

EnsurethatevidenceinformedlegislationandregulationisinplacetoprotectworkersIndividualshavetherightto:

Underprovincial,territorialandfederalhealthandsafetylegislation,refuseworkthatexposesthemtoknownandhighlysuspectedcarcinogens.

（一）职业性肿瘤的预防措施（二）加强对职业性致癌因素的控制和管理⒈发现病因（findthecauseofdisease）

⒉控制病因（controlthecauseofdisease）⒊定期监测（regularmonitoring）

（三）加强职业肿瘤高危人群监护

1.筛检方法易行且敏感。

2.能检出肿瘤前期的异常改变或在早期阶段的肿瘤。

3.有效的干预措施足以降低“早期”肿瘤的发生率和死亡率。合理的膳食美国国立癌症研究所提出每天5种有益于健康的食品方案：①每天吃5份水果和蔬菜；②每天至少吃1种富含维生素A的食物；③每天至少吃1种富含维生素C的食物；④每天至少吃1种高纤维食物；