小儿疳火(便结)的中医证治

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患儿，男，5岁。2022年2月10日初诊。

患儿微胖，好动活泼，思维敏捷，喜食甜香松脆之物，因近数月便结难下，需7～8天用多种方法才能排便1次，给予蜂蜜水、蔬果、油类通便，塞药或灌药亦不缓解。患儿面部青筋贯鼻梁，口唇燥结如涂浆糊，唇色红而绛，口气秽浊，腹尚柔软，稍有压痛，大便1周未解，与其对话心情急躁，不听家长的教导。脉弦细而数，舌红苔微腻。证属疳火，系久食甘腻之物所致。治宜清泄脾胃之火，佐以通腑泄浊。给予：芦根15g，淡竹叶10g，石膏15g，北沙参10g，生甘草3g，白茅根15g，番泻叶2g(后下)。7剂。

7天后，大便2天1次，一切正常。

复诊时，颜面鼻梁青筋变淡，口唇清爽无黏腻之物，口无秽浊之气味，脉细数，舌红苔薄白。宜养胃阴、清脾火，以善后调治。药用：芦根15g，荸荠7g，鲜竹叶1把(小区竹林有采约30g)，胖大海5g，梨半只(约50g，去心、取肉及皮)，生甘草5g，番泻叶5片(1～2g)，1次/日，水煎代饮，15剂。嘱其除喝汤外，荸荠、梨、胖大海均可食用。

学生在临床上当今小儿疳证很少见到，今老师所说的“疳火”是否为小儿疳证中一种，因为现在多为独生子女，小儿营养丰富，生活优裕，很少见到疳证一类虚损羸弱的儿科病证，请释疑解惑。

老师确实如过去物质匮乏、营养不良的疳证少见了，但脾胃负担过重，营养过剩，造成的疳证却增多了，这是一个当今儿科疳证中的新课题，值得引起我们关注，并加以研究和提出新的治疗方法。

所谓疳证，是指小儿脾胃虚损运化失职，以致气液耗损，出现一系列虚中夹实之象。这种病变有两种临床表现，一是以虚损羸弱为主的疳证，即传统所见到的疳证，也是过去我们所见到的一类疳证；二是当今饮食不节，或营养过剩，脾胃不胜负担，造成脾虚失运，胃肠积滞，湿热内生，脾胃阴伤，虚火兼夹实火，虚实夹杂，火邪内炽，故为虚中夹实之疳证。

因此，当今我们看到的疳证常夹内火，这种内火，非单纯的虚火，也常伴随着湿热蕴结日久化火的实火，本案小孩的病证就由此进行命名，即疳火证，其临床特点：一是便结不下，二是内火炽盛。因是疳证，“疳”有二种含义，即过食甘肥，伤害脾胃，形成积滞，日久成疳，即“疳”通“甘”，说明过食甘美之物易成疳证；二是疳证主要气液干涸，身体羸瘦，形成干疳，即“疳”通“干”，说明其疳证的病因和典型症状。本案为过食甘肥所致的疳证，同时反映出一系列的内火之象，故诊断其为疳火，它是当今疳证中的一个常见的证侯。由此可见，随着人们生活条件和方式的改变，中医的疾病谱也会发生变化，过去的小儿疳证从虚损羸弱为主，逐渐向虚实夹杂转变。

学生疳火的意义我明白了，但其中邪实的表现尚不清楚，是否在临床上要祛邪为主，兼以补虚扶正。

老师其实这个患者，如果没有便结的顽固症状，我不会诊断他是疳证，家人也不会带来就诊的，因为他能正常活泼的生活。但通过四诊，就会明显地看到其为疳证中的疳火证侯了，其邪实的症状：大便7天不下，口唇干结，口气秽浊，唇舌鲜红，心情急躁，鼻梁青筋显露等。这些症状都是邪实的表现，但其中还存在着阴液亏损，气液不足的病变，如“大便不下”这其中病机是肠燥少液，无水行舟，说明津液的不足；唇舌鲜红，为阴虚内热的表现；心情急躁，青筋绕鼻，为肝阴不足，肝火偏旺之明征，所以为虚实夹杂之证，在权衡虚实的侧重，则邪实为主，兼以补虚，祛邪以通腑泄浊为先，补虚以养阴生津为要，在用药上强调以清轻为主，以适合小儿特点进行选方用药。

学生本案首诊处方和复诊处方，我发现老师用了较多的甘甜之品，如沙参、芦根、白茅根、生甘草及梨、荸荠、胖大海等，如此用法，是否与其病机相悖，能否会碍湿、生湿，或“甘者令人中满”，造成脾胃更加失运，湿邪更加阻滞，火热之邪更不易祛除。

老师你很敏锐，确实用了较多的甘寒之品，但再细细品味，这些甘寒生津之品，还有养阴利湿的作用，它们具有一箭双雕的效用，如芦根、白茅根，甘寒生津，养阴增液外，还具有利水排浊之功，如千金苇茎汤中常用芦根以排浊化痰、化脓，又如尿频、尿浊、尿痛的湿浊下注之证单用白茅根有很好的排浊利尿的作用；梨与荸荠、胖大海，甘寒润肠，通便泻浊，无论生吃或煎汤服用都有这样的功效。而且这些药物皆有清泄脾胃之火，清养脾胃之阴的作用。这种选药的技巧非一日之功能得到的，必须在长期临床实践中去体会和取舍。而甘寒之药小孩又容易接受，变“良药苦口”为“良药可口”，所以本案用药非常贴切，又十分灵活，与病机不仅不相悖，而且别有洞天。

学生在通腑泄浊的通便中，所用番泻叶通便，对小儿是否适宜？可否用其他泻下药，如大黄、元明粉之类。

老师这个问题必须要认真对待，尤其小孩脏腑稚嫩，一般情况下不用泻下药，要用泻下药，也必须以润泻剂为主，如蜂蜜水、油脂类食品，或用直肠塞药剂通便。这是基本原则必须牢记。但本案用番泻叶，出于权宜之计，在便结7天情况下才用之，而所以用番泻叶，一是它有中病即止的特点，即服即泻，泻后即止；二是它无腹痛的不良反应，不象大黄有服后先有腹痛然后下泻的现象。所以，番泻叶可以在儿科便秘时选用，但剂量由少到多，一次最多1g左右，或3～5片即可。

小儿便结不下，在疳火证中是一个主要症状，首先饮食调理，如多进多纤维素的、性味寒凉的蔬菜水果，如青菜、竹笋、萝卜、青瓜、冬瓜、梨、火龙果、香蕉等，多饮开水或流质类食物；在饮食调理少效或无效的情况下，可体外按摩，揉搓腹部，先顺时针，后反时针各30～60次，再配合药物治疗，在药物治疗时一定要根据病因进行辨证论治，不能妄用泻下剂，或清热剂，或脂肪类食物。

学生不能妄用泻下剂，主要是保护小儿肠道，让其自然恢复正常功能。但为什么不