一季度护理不良事件分析报告

PAGE1-2013年一季度护理不良事件分析报告护理不良事件发生项目次数比率护理不良事件发生项目次数比率跌倒330%导尿致尿道损伤110%坠床110%死亡110%病人投诉110%错发消毒包110%器械断裂110%输错液110%造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。一、护理不良事件来源及后果一季度共发生护理不良事件10起，来源于全院各个临床科室。其中一般差错7起，安全隐患2起，严重差错1起。二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的护师：2人,护士：8人、助理护士：1人。三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。（输错药）2.不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程。如：由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。（导尿致尿道损伤）3.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，向病人反复强调潜在的安全隐患。（跌倒、坠床、死亡）4.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。（病人投诉）5.工作责任心不强。（错发消毒包）四、预防护理不良事件发生措施1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。2.严格执行分级护理制度，及时巡视病房，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。3.护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。同时制定护理培训计划，加强基础护理操作及专科护理技能训练。4.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，减轻护士心理压力，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。5.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。差错的出现往往表现为连锁反应，也就是经过多个环节多双眼睛，但就是没有一个环节是认真的，于是就出现不良后果。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，全面提高护士整体素质，消除护理不良事件的隐患。