结肠造瘘术病人的护理和查房

结肠造瘘术病人的护理查房时间：2014年7月20日主持人：谢菊香地点：医生办公室主讲人：罗芬参加人员：全科护士一、病情介绍：患者旷麦芬，女，78岁，湖南省衡阳市南岳区南岳镇西街68号2栋301室居民。因“持续性腹痛1天余”于2014-07-01入我院普外肝胆一病区。因病情需要于2014年7月2日转入我科。二、入院情况患者于2014年6月30上午9时左右无明显诱因下出现左下腹部持续性胀痛，疼痛可以耐受，不向肩部及背部放射，无恶心、呕吐，无发热、畏寒，无返酸、嗳气，无呕血、黑便，无腹泻，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无盗汗。当时未予重视，未行何诊治。约数小时后患者腹痛加重，逐渐扩散至全腹部，呈持续性，疼痛难忍，遂至被家人送至南华大学附属第三医院就诊，摄腹部立位片示：肠梗阻征象，右侧膈下游离气体影。腹部B超检查示：1.胆囊缺如（术后）声像；2.腹水（少量）。考虑“消化道穿孔，急性弥漫性腹膜炎”，为求进一步诊治遂转至我院急诊科就诊，急诊科体查后拟"腹痛查因"收入我院普外肝胆一病区。既往史患者既往有类风湿性关节炎病史30年余，平时经常服用药物（包括激素，具体名称不详）治疗。2004年在我院行胆囊切除术（具体不详），2009年在外院行左侧全髋关节置换术。查体转入查体：体温36.9℃，心率、脉搏69次/分，血压100/59mmHg，自主呼吸，约21次/分，经鼻导管给氧，经皮血氧饱和度80%左右。平车推送入科，发育正常，营养良好，意识呈模糊状，时有躁动不安，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，双眼球结膜无水肿、充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，双侧瞳孔反射迟钝。鼻腔无异常分泌物，口唇发绀，颈软，气管居中，未见明显颈静脉怒张，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，自主呼吸稍促，双肺野呼吸稍粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。心界向左扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。查体腹膨隆，右上腹部可见一斜行伤口疤痕，右侧腹部可见一长约15cm手术伤口，敷料包扎固定稳妥，打开敷料可见伤口皮肤对合可，无渗出，旁可见一伤口引流管，引流管引流通畅，引流出少量淡红色液体，左腹部可见一结肠造瘘口，造瘘袋内有少量粪便，全腹腹肌稍紧张，无明显包块，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音0次/分。双肾无肿大，肛门外生殖器无明显异常发现，直肠指诊未及肿物、血迹，脊柱无明显畸形，被动活动可，左大腿外侧可见一长约20cm纵行瘢痕，四肢中度浮肿。疼痛刺激四肢可收缩，定位欠准确，肌张力稍偏高，双侧巴彬斯基征阴性。实验室辅助检查总胆红素38.7umol/L↑、直接胆红素13.6umol/L↑、间接胆红素25.1umol/L↑、电解质：氯107mmol/L↑、肾功能：尿素氮12.60mmol/L↑、血糖：6.6mmol/L↑、血脂：总胆固醇2.74mmol/L↓、心肌酶谱：乳酸脱氢酶289U/L↑。血常规示：白细胞17.78×10^9/L↑、中性粒细胞数目14.99×10^9/L↑、单核细胞数目1.72×10^9/L↑、中性粒细胞百分比84.3%↑、淋巴细胞百分比5.3%↓；凝血功能：凝血酶原时间15.9秒↑、国际标准化比率1.35INR↑、纤维蛋白原6.20g/L↑人免疫缺陷病毒抗体(金标法)阴性。腹部B超示：未见异常；心电图检查示：窦性心律，ST改变。腹部立位片提示右侧膈下游离气体影。经龙云志查房后，考虑消化道穿孔可能性大，积极完善术前相关检查后，于2014年7月1日急诊在气管插管全麻下行剖腹探查术，术中发现乙状结肠下段有一直径约0.3cm穿孔，行乙状结肠穿孔远端结肠封闭、近端乙状结肠造瘘术，术后回病房，予重症监护，补液对症治疗，患者病情渐进展，出现意识改变，呼吸急促，血氧饱和度偏低，复查血常规示：淋巴细胞数目0.70×10^9/L↓、中性粒细胞百分比80.4%↑、血红蛋白103g/L↓、红细胞压积33.10%↓；肝功能：总蛋白46.9g/L↓、白蛋白30.4g/L↓、球蛋白17g/L↓；电解质：氯107mmol/L↑；肾功能：尿素氮9.60mmol/L↑；血脂：总胆固醇1.96mmol/L↓、高密度脂蛋白0.77mmol/L↓；心肌酶谱：乳酸脱氢酶213U/L↑、肌红蛋白384.0ng/ml↑；动脉血气分析：酸碱度7.207↓、二氧化碳分压30mmHg↓、氧分压145mmHg↑、酸碱度(修正)7.207↓、二氧化碳分压(修正)29.6mmHg↓、氧分压(修正)145mmHg↑、二氧化碳总量13mmol/L↓、碳酸氢离子浓度12mmol/L↓、全血碱剩余-14.90mmol/L↓、标准碳酸氢离子浓度13.3mmol/L↓；糖化血红蛋白7.60%↑；血酮体阴性；葡萄糖10.5mmol/L↑三、入科诊断一、脓毒症；二、多器官功能障碍综合征；三、乙状结肠穿孔、结肠造瘘术后；四、急性弥漫性腹膜炎；五、类风湿性关节炎；六、胆囊切除术后；七、左髋关节置换术后；八、APACHEⅡ评分：29分，预计死亡可能性71.95%。基本治疗措施按特级护理，告病危，重症监护各项生命体征，经鼻道管吸氧吸痰，必要时予气管插管或气管切开，行呼吸机辅助呼吸，留置胃管并行胃肠减压，留置尿管，记出入水量，常规予右锁骨下静脉置管并监测中心静脉压，加强出入量管理，监测控制血压血糖，维持水电解质酸碱平衡；加强呼吸道的管理和基础护理，给予抗感染、护胃、护肝、化痰等对症治疗。病人病情有所好转，生命体征趋于稳定状态。四、护理程序：1、护理诊断：气体交换受损——与患者多器官功能障碍、通气换气量不足有关。护理目标：能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳。并预防肺部感染。护理措施：a.取半坐卧位，及时清除呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅，必要时按医嘱给予消炎、化痰，促进痰液排出。b.绝对卧床休息，减少搬动或活动，以免增加患者的耗氧量，及时观察病人的呼吸情况，调节氧流量的大小。c.加强肺功能的锻炼，促进肺复张，咳嗽时可嘱病人用手压住腹部以保护伤口增加腹内压，以利于深部痰液的排出。护理评价：患者呼吸功能良好，无肺部感染发生。2、护理诊断：皮肤完整性受损——与患者长期卧床，体重较重有关。护理目标：尽可能降低患者压疮的发生率，保持皮肤完整性。护理措施：给予睡气垫床，加强翻身拍背，避免局部皮肤长期受压，每2小时翻身一次，避免压疮的发生。翻身避免推拉拽等动作，防止皮肤擦伤，避免局部刺激，保持床铺平整、整洁。护理评价：患者压疮转归。3、护理诊断：全身水肿——与脓毒症、多器官功能障碍有关。护理目标：患者水肿消退。护理措施：注意控制输液速度、量；注意听诊肺部罗音变化；适当利尿。注意用药观察：白蛋白、肾上腺皮质激素。护理评价：患者水肿消退。4、护理诊断：营养失调——低于机体需要量与脑损伤后高代谢有关。护理目标：患者明显消瘦及水电解质失衡。护理措施：a.常规放置胃管，及时补充营养。b.适当摄入蛋白质，限制盐的摄入量。c.根据患者氮平衡及全身营养状况，餐间给予牛奶、鸡蛋，做到少量多餐。d.做好心理护理，向患者解释饮食对病情治疗的重要性，同时了解患者的饮食嗜好，习惯以往发的胃肠消化功能，以便科学的、合理的安排营养。e.做好口腔护理，促进食欲。f.必要时行胃肠减压。护理评价：病人无消瘦及水电解质失衡，饮食质量得到改善。5、护理诊断：感