改善围手术期止血效果

采取措施改善手术与创伤情况下的围手术期止血效果

DEBORAHJ.NEVELEFF;LARRYW.KRAISS,MD爱惜康手术室护理学院每月一谈（2010年11月）围手术期止血对于手术成功至关重要。出血控制不力会引起严重的不良结果，包括手术期延长、计划外输血、休克、感染、伤口愈合不良、住院期延长以及死亡。

在手术与创伤情况下对出血进行适当的临床干预，需要整个围手术期团队的仔细协调合作。围手术期护士因其在患者护理中的重要地位，必须熟知出血过多的风险因素，以及止血药、环境温度、输血在手术患者出血控制中的基本作用。了解局部止血药的特征、安全性、功效及费用，有助于在手术室内对止血药进行适当的选择。通过循证方法用于实践，围手术期护士能对有效的术中止血提供支持，从而改善患者转归。摘要

通过内部机制或临床干预达到围手术期止血对于手术成功至关重要。

出血控制不力会引起术中和术后严重的不良结果，包括计划外输血及接触血液制品的相关风险、休克、感染、伤口愈合不良以及死亡。手术中止血难度取决于失血量的大小，尤其是在创伤病例中。

出血通常分为轻度出血、中度但可控制的出血以及不可控制的出血。手术期、住院期延长，以及其它与围手术期出血相关的护理问题会造成护理成本的增加。

手术与创伤情况下的监护由外科医师组成的多学科小组、麻醉师、护士及技术人员提供，具体组成由手术类别与患者的临床状况决定。由于围手术期护士在患者护理中的重要作用，因此与止血效果的改善密切相关。

护士在手术室中的责任包括保持无菌环境、协调患者护理以及计划设备需求。此外，围手术期护士常协助评估术中出血控制的效果，准备局部止血药，并且在必要时预定血液制品。

在具有功能性凝血链的患者体内，凝血过程始于创伤诱导的血管破裂，血管外组织暴露于血细胞、内皮细胞、凝血因子及其它随血液流动的物质。在初级凝血过程中，血小板活化，粘附于破裂的血管表面并且相互聚集，形成暂时性栓子。随后血流中的凝血因子被激活，推动一个基于蛋白质的过程，称为凝血链，该链生成凝血酶，后者促进纤维蛋白的形成。最后，纤维蛋白网与聚集的血小板相结合，稳定血小板栓子，并且在出血部位形成纤维蛋白凝块，防止进一步失血。

凝血链是一个复杂的过程，涉及多种相互作用与凝血因子的活化，这些都是正常凝血功能所必需的（图1，见下页）。简言之，凝血链包括内源性通路（例如接触激活）与外源性通路（例如组织因子），前者可通过部分凝血激活酶时间进行衡量，后者可通过凝血酶原时间予以衡量。这两条通路均能激活一条共同通路，使凝血因子X在凝血因子V存在的情况下被活化；凝血酶原随之被切割，释放出凝血酶，凝血酶将纤维蛋白原转变为纤维蛋白。凝血原理图1.凝血链外源性通路（PT）内源性通路（PPT）共同通路组织凝血激活酶磷脂凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白血凝块PT=凝血酶原时间；PTT=部分凝血激活酶时间。

患者状况与环境因素均会影响血凝块的形成，血小板异常会妨碍止血，例如：血小板减少症，该病症在接受化疗的肿瘤患者中尤为常见。肾衰竭患者的血小板水平正常，但血小板功能因尿毒症而受到损害。抗血小板药物也会对血小板功能造成影响，例如阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷，此类药物常用于降低心脏病发作与中风的风险，以及外周动脉病的治疗。抗凝药治疗引起的凝血级联异常同样会抑制血凝块的形成，例如肝素或华法林。败血症、肝硬化、自身免疫性疾病及消耗性疾病因破坏患者的凝血因子，也会影响血凝块的形成。一种较罕见的情况是，患者患有遗传性凝血功能异常，例如血管性血友病。术中低体温是一种抑制血凝块形成的环境因素，因为凝血链在低温情况下效率较低。

对于具有某些术前风险因素（例如体重过低、老年、低血压、心率过低）的患者而言，低体温会造成更大的风险，急性失血的患者更容易出现低体温。在对14项研究进行的荟萃分析中，比较了2000多例体温正常及轻度偏低的手术患者的失血情况与输血需求，显示体温偏低不到1℃即会导致术中失血增加16%（P<0.009），增大输血风险达22%（P<0.027）。频繁监测体温与复温措施能够改善低体温患者的转归。

通过手术手段控制所有手术造成的出血来源，且患者自身凝血系统能够有效封闭出血的微血管，在这种情况下即达到最佳止血。此时无需进一步的止血处理，但在手术室中并非总能达到最佳效果。围手术期止血措施应着重于在不借助输血的情况下达到满意的止血效果。

即便在血液制品输注不可避免的情况下，也应采取措施减少失血或加强患者自身止血机制，以降低输注量。临床方案包括采用适当的手术控制大血管出血，监测患者生理学状态（例如体温、pH值），以及使用局部止血药。

止血的难度与干扰因素取决于出血的严重程度（包括轻度出血、中度但可控制的出血以及不可控制的出血）。采取多种策略均可达到局部止血，在轻度或中度出血的情况下，手术团队可以考虑在出血表面直接使用局部止血药。通过使患者的生理系统达到自然止血的程度，或使用加压或包扎的辅助手段，也可达到止血的目的。凝血方法在某些手术或创伤的情况下，需要采用全身止血策略。例如，针对服用华法林的患者，手术团队在围手术期对其使用维生素K，以减轻出血问题。在术前或术中使用华法林的患者可能需要输注鱼精蛋白，必要时需输注新鲜冷冻血浆、冷冻沉淀品及血小板，以纠治术前或术中的凝血功能障碍。凝血因子VII能够加速血凝块的形成，可用于紧急情况。在任何情况下都有一个共同的宗旨，即通过保持患者的正常体温促进止血。低体温能干扰血液正常凝固，因此，围手术期护士密切监测患者体温、操作复温设备、必要时提高室温以促进止血，就显得尤为重要。酸碱平衡或pH值对于身体系统的功能至关重要，同样会影响凝血。通过机械方法或系统方法成功止血能避免输血，输血会使不良临床转归的风险增大。一项包括近5000例重症监护患者的前瞻性、多中心、观察性队列研究发现，患者在研究期间输注的红细胞数与重症监护室停留期延长、总住院期延长、并发症数量增多及死亡风险增大有关。造成输血相关发病与死亡的首要因素是输血相关急性肺损伤，在血小板输注中的发生率约为500分之一，在血浆与红细胞输注中的发生率约为1000到5000分之一。其他主要因素包括血小板细菌污染，在输血中的发生率为2000到3000分之一，以及输血相关免疫抑制和输血相关循环负荷过重。在创伤手术中达到并保持止血更为复杂，在这种情况下，被称为创伤“致死性三联征”的低体温、酸中毒及凝血功能障碍形成恶性循环，危害患者转归。

创伤患者在收治时常处于低体温状态，从而加重凝血功能障碍，干扰止血。酸中毒可由出血性休克引起，同样会促进凝血功能障碍，损害凝血机制。低体温和酸中毒加重凝血功能障碍，而进行中的出血又导致低体温和酸中毒的持续存在。围手术期护士应特别考虑到这些状况，对创伤患者进行有效处理。上述情况会增大止血难度，影响局部止血药的选择。在后一部分我们会讨论到，某些止血药对患者自身凝血级联完整性的依赖程度要高于其他药物。在上面所述的临床情况下，患者自身凝血系统可能难以有效推动血凝块的形成。

当传统手术方法不能有效止血时，手术团队可借助局部止血药进行止血，但局部止血药并不能替代适当的手术方法。换言之，当出血必须通过缝合术或电外科术进行控制时，局部止血药的作用有限。当手术团队在处理以下情况时，可使用局部止血药：有多个出血点的破裂表面弥散出血；靠近骨骼的出血；神经等精细结构周围出血；难以到达的部位出血；针孔出血以及腹腔镜手术或机器人手术中出血。多种表面止血药可供使用，分为四类：机械性止血药活性止血药流体止血药纤维蛋白粘合剂这些止血药的功效、对患者自身凝血系统的依赖程度以及费用各不相同。局部止血选择机械性止血药

机械性止血药是将局部止血药制备成具有吸收性的形式，例如海绵或垫片。可供选择的药物包括猪明胶（例如Surgifoam®）、牛胶原、氧化再生纤维素（例如Surgicel®）以及微孔球状多糖。机械性止血药需要完整的凝血链，以确保药物使用后最终能产生纤维蛋白。因此当出血是由显著的凝血功能障碍引起时，这类药物无效，不应使用。机械性止血药能加速凝血链，促进出血控制。

机械性止血药可能会引起某些不良反应，围手术期护士能够预防或减轻其中某些不良反应。

Spotnitz和Burks已对机械性止血药使用中的问题进行了广泛探讨。在吸收过程中，如伤口处存在异物，会导致患者感染。机械性止血药吸收液体后会膨胀，这就要求止血药的放置位置必须精确。例如，外科医师应避免将止血药置于神经附近的狭小空间内，因为止血药膨胀后会导致神经功能的损伤。相应地，机械性止血药也不应置于脊柱开孔附近，因为此处是神经根自脊髓发出的部位。如果机械性止血药必须用于狭小或敏感的部位，应在手术完成时取出。此外，异物的引入还会抑制皮肤或骨骼伤口的愈合。机械性止血药不能进入血液，在使用血液回输机时，围手术期护士应注意到这一点。最后，虽然某些机械性止血药能安全地与凝血酶联用，但纤维素的酸性会改变微环境的pH值，从而中和凝血酶及其它封闭剂的功效。临床医师一般应在用量尽可能少的情况下达到理想的效果。图2.外用凝血酶衍生物血浆来源功效不良反应形态/贮藏费用(AWP)牛凝血酶是“金标准”免疫原性（IMC病例）粉末/室温+混合人凝血酶是等同于牛凝血酶潜在感染液体/冷藏++++重组凝血酶等同于牛凝血酶潜在过敏反应粉末/室温++AWP=平均批发价；IMC=免疫介导的凝血功能障碍。活性止血药（外用凝血酶）图2列出了3种可供使用的活性止血药，包括牛凝血酶、混合人凝血酶以及重组凝血酶使用凝血酶能跳过凝血链，通过向出血部位直接加入关键的终末产物酶，使外用凝血酶切割纤维蛋白原形成纤维蛋白血凝块。当患者自身凝血系统因肝素化、轻度凝血功能障碍及其它病症而受到损害时，凝血酶是一种很实用的选择。但在患者有严重凝血功能障碍时，尤其是低纤维蛋白原血症患者，此类药物作为单独治疗手段效果不佳。外用凝血酶对局部出血的作用优于机械性止血药，但通常费用也更高。凝血酶在治疗中的应用已有很长的历史，最早在二战和韩战期间就有外科医师在临床上使用牛凝血酶。美国食品和药品管理局（FDA）在20世纪70年代正式批准了牛凝血酶的使用。但在1996年，FDA要求制造商在包装说明书上添加黑框警示，标明因使用牛凝血酶引起人免疫系统活化而可能导致的术后出血。警示又进一步添加了以下内容，即重复使用牛凝血酶可能会增大抗体形成的可能性，并建议已有抗体的患者勿使用牛凝血酶。为防止出现免疫原性问题，进一步开发了两种凝血酶产品，混合人凝血酶和重组凝血酶分别于2007年和2008年获得FDA的批准。牛凝血酶和混合人凝血酶均来自于血浆，而血浆是包含多种蛋白的复杂混合物。牛凝血酶和人凝血酶系采用色谱法从血浆混合物中提纯，然后对其进行活化以得到凝血酶。通过改进牛凝血酶的纯化过程，能尽可能去除杂质血浆蛋白，例如活化人免疫系统的凝血因子V。人凝血酶的纯化过程重点在于检测和排除潜在传染性病原体，例如肝炎病毒和HIV。重组人血凝素通过采用基因技术进行生产。将人凝血酶原基因导入中国仓鼠卵巢细胞，借助其蛋白质合成机制生产人凝血酶原。在纯化过程中，采用来自于蛇蛋白的蛋白酶将凝血酶原切割成为凝血酶。已获得批准的凝血酶产品的止血效果大致相当。例如在一项3期双盲比较研究中，随机指定401例患者使用重组凝血酶或牛凝血酶。两组均有95%的患者在10分钟内止血。在一项混合人凝血酶和牛凝血酶的直接比较研究中，也得到了类似的结果。临床医师在使用外用凝血酶时应特别注意，尤其是所有凝血酶制品都应避免在血管内使用，因此应防止这些药物被血液回输机吸收。不同药物具有各自特异性的不良反应。牛凝血酶的使用与免疫原性问题有关，因此应禁止重复使用。如前文所述，牛凝血酶的包装说明书上有黑框警示，指出反复使用会增大抗体形成的可能性，已有抗牛凝血酶抗体的患者不得再使用此类药物。上述建议很难被执行，因为患者的医疗记录可能并不包括以往所有的牛凝血酶使用情况，并且目前在临床上还没有适当的方法来检测抗体的存在。在过去20年中已有约60例牛凝血酶相关的免疫介导的凝血功能障碍被报道。虽然有证据表明，随着纯化方法的改进，免疫介导的凝血功能障碍自2000年来已逐