护士观察技巧

护士观察技巧岳西县中医院胡海华护士观察的定义

护理工作的重要组成部分，是护理运用护理手段，通过视觉、嗅觉、听觉、触觉等感觉器官或者借助必要的检测工具作为手段和途径，主动察觉病人的异常症状，收集病人健康状况的信息，并借助护理经验和医学知识做出疾病状况和健康评估的过程临床意义1、确保护理质量的重要环节，是反应护理技术的重要标志之一。是护士进入临床护理工作所必须具备的一项基本技能。2、是护理评估的先决条件，是护士工作的前提和基础。3、善于观察能及时发现病人存在的或潜在的健康问题或病情变化，为病人赢得更多的救治时间，使病人得到及时的诊断、预防、治疗、防止病情恶化，减轻病人痛苦，提高疾病的治愈率及危重病人抢救成功率具有十分重要的意义。4、动态观察有利于了解病人病情的进展与治疗效果，为进一步修改和完善治疗方案，促进疾病健康提供保障如何提高护士的观察能力全面观察，重点收集重视护理体格检查充实专业理论知识养成观察的习惯工作中做的五勤培养快速反应能力护理观察中应有针对性动态观察与分析护士观察中的注意事项1将满足病人生理需要放在首位2收集信息要准确3护理观察更需慎独精神4不被假象所迷惑护理体格检查技巧望：一般的内容、局部的内容问：内容：一般、深入测：测体温，脉搏心率血压、瞳孔、体重注意事项：听：心脏听诊，肺部听诊，腹部听诊触：皮肤温度、血管搏动、局部肿胀、腹壁紧张度、压痛反跳痛、膀胱充盈扣：嗅：口腔气味，呼吸气味，排泄物的气味，体臭

日常护理观察技巧排泄物的观察：1大便：正常大便正常的大便与饮食2小便：正常小便排尿异常与疾病日常护理观察技巧3、呕吐物：量、色，性状，气味，与饮食的关系、发生的时间，诱发的因素、伴随症状4、痰液量、色，性状，气味，伴随症状及体征巡视病房的观察技巧加强巡视，按护理级巡视，遵循从一般到特殊的原则，先大致浏览整个病房，捕捉各种现象，通过交谈，提问，寒暄观察面部表情，询问主诉，了解意识精神状态。管道的观察，外渗，通畅等。重点观察新住院病人，手术，危重病人，生命体征血氧饱和度，伤口疼痛，外渗，渗出液的性质，是血性，还是渗液，是鲜红还是暗红，是胆汁还是肠液，渗出量，局部肿胀明显是否有积血待排，更换敷料，增加舒服感，短时间大量红色血液渗出时，警惕休克发生。另外还是要观察心里状态：恐惧，焦虑，失眠，坐立不安，应给予心里支持夜间观察技巧夜间观察的要点：1、注意病情恶化或好转，做出数量和性质的对比2、注意有无新的病情变化，并判断其严重程度3、捕捉发病的先兆4、对重点病人因时制宜夜间观察技巧夜间观察的技巧：1、提高警惕性2、仔细推敲，提高判断和处理的能力3、听声音4、看体位5、查呼吸围手术期观察技巧

1术前：身体状况，心理2、术中3、术后：（1）加强对生命体征及伤口出血的观察，监测生命体征，心率过快或者血压降低，警惕伤口大出血的可能，术后三天可能有低热，不超过38度，为手术热，是正常的生理反应，如果高热，应该考虑有无伤口感染和其他感染（2）胸部手术的病人要观察呼吸音是否清晰，引流是否通畅，注意引流物的颜色性状和量，如果短时间内急剧增加>100ML,颜色鲜红警惕胸腔大出血，要及时报告（3）腹部手术要注意肠鸣音恢复情况，有无肛门排便，排气。颅脑手术要观察瞳孔的大小形态，对光反应等。全麻病人要经常呼唤病人，观察对刺激的反应。了解病人意识恢复的情况。硬膜外麻醉的病人要观察膀胱充盈及排尿情况，警惕尿潴留的发生危重病人的观察技巧：一：急性心力衰竭的观察技巧早期症状的观察：1、呼吸困难2、咳嗽3、心率和心律的改变4、体重的变化5、夜尿增多6、观察神志状态的变化危重病人的观察技巧老年人心力衰竭的观察：1左心衰的早期表现老年人如有冠心病，高心，心肌炎或其他心脏病，活动时出现气促，胸闷，心悸，夜间睡眠突然憋醒，需要垫高头部，或夜间阵发性呼吸困难，轻度嘴唇发绀，咳嗽，心电示心率突然增快，血压降低，表情淡漠，双肺可闻及湿罗音，及哮鸣音，半卧位或坐位减轻，常是左心衰的早期表现2右心衰的早期表现：如有剑突下明显波动，四肢末梢轻度紫绀，双下肢或腰骶部轻度水肿，夜尿多，体重增加，上腹胀，恶心呕吐等消化道症状，是右心衰的早期表现。3氧疗的观察：睡眠中易脱落，阻塞，要经常检查，保持通畅，做好宣教，说明氧疗的重要意义，不可随意调节氧流量，过程中，要密观生命体征、发绀，进行血气分析，以便更好的调节氧浓度或氧流量4用药的观察：如西地兰，地高辛，（观察毒性反应）一些利尿剂：准确记尿量·危重病人的观察技巧小儿心力衰竭的观察技巧：心率：婴儿>180次/分，幼儿>160次/分，儿童>120次/分，考虑是否有心衰的可能呼吸：婴儿>60次/分，幼儿>50次/分，儿童>40次/分，并伴有唇周发绀，三凹，鼻翼煽动，应视为心衰的迹象。，及时报告医生处理。烦躁和哭闹不止：尿量：尿量的多少是心，肾功能的指标之一，又是补液量和速度的指标之一，要准确记录肺罗音，肝脏增大时心衰的体征，提示体循环淤血血电解质：消化道症状，腹胀，肌张力，腱反射，抽搐等等用药的观察：幼儿心率<100次/分，，婴儿心率<120次/分，心律失常时强心药要停用。镇静剂要注意呼吸的变化危重病人的观察技巧二：呼吸衰竭的观察技巧：1、了解呼吸衰竭的临床特征Ι型呼衰：指动脉血压分压降低，而二氧化碳正常或降低，为急性呼衰的表现Π型呼衰：指血氧分压降低，二氧化碳分压增高，是慢性呼衰的表现，如果血氧分压<60mmHg,二氧化碳分压>50mmHg,即可诊断为呼吸衰竭危重病人的观察技巧2、观察的内容：呼吸频率，呼吸的节律，是否有呼吸暂停，潮式呼吸，叹气样，抽泣样呼吸等等