心胸外科肺大庖、肺叶楔形切除术后疑难相关病例讨论

外科片区护理疑难病例讨论心胸外科2014年8月27日疑难病例讨论的目的总结护理此类患者经验教训提高护士对肺大疱疾病的认识锻炼护士思维和分析问题的能力提高护士业务技术能力水平及护理服务质量疾病相关知识介绍肺大疱指肺组织及脏层胸膜的自发破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，使肺及支气管内气体进入胸膜腔所致的气胸。临床分型胸膜破裂胸腔内压力临床类型

闭合性开放性张力性病因原发性健康人,多见于瘦高体形的男性青壮年。继发性COPD、肺结核、肺癌、肺脓肿等肺部基础疾病引起细支气管的不完全阻塞，形成肺大疱破裂。其他航空、潜水作业时无适当防护措施或从高压环境进入低压环境。临床分型闭合（单纯）性气胸空气进入胸膜腔后，裂口随即关闭，胸膜腔与外界不相通

临床分型交通性(开放性)气胸胸膜腔持续与外界相通，空气自由进入胸腔临床分型张力(高压)性由于裂孔呈活瓣作用，吸气时，空气进入胸膜腔；呼气时，空气滞积于胸膜腔内，胸内压急剧上升临床表现

症状1）胸痛2）呼吸困难3）咳嗽

4）休克

临床表现

体征：

患侧胸部略饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减低，呼吸音均减低或消失，口唇发绀，气管向健侧移位，心率增快，脉搏细弱等。少量气胸或局限性气胸的体征常不太明显，听诊呼吸音稍减低等。肺大疱并发症1.自发性气胸是肺大疱最常见的并发症。肺大疱可以没有任何症状。在突然用力，如剧烈咳嗽、提重物或体育运动时压力突然增加，肺大疱破裂，气体自肺内进入胸膜腔，形成自发性气胸时，可能出现呼吸困难，气急、心慌，脉搏加快等。2.自发性血气胸

肺大疱及周围肺组织与胸壁的粘连被撕裂时，如果粘连带中有血管破裂，同时肺组织也被损伤，就形成自发性血气胸。3.肺大疱继发感染多数情况下，肺大疱均发生在支气管远端，绝大多数是不感染的，但如果引流支气管堵塞，肺大疱支气管内充满炎性分泌物，患者可出现发热、咳嗽、咳痰等感染症状，有时经抗感染治疗后，临床症状好转，而胸片上感染的征象仍可持续较长一段时间。

辅助检查

1.X线检查是诊断气胸最可靠的方法。

2.CT对胸腔内少量气体的诊断较为敏感。

治疗要点1.保守治疗2.排气治疗3.手术治疗保守治疗

主要适用稳定型小量闭合性气胸具体方法：严格卧床休息、给氧，支气管痉挛者使用支气管扩张剂，酌情给予镇静镇痛等药物。排气治疗1.张力性气胸病情危急可行紧急排气。2.胸腔穿刺抽气适用小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸。3.胸腔闭式引流适用不稳定气胸，呼吸困难明显反复发生气胸的病人。肺功能锻炼方法

（1）胸式呼吸。训练患者由鼻部慢慢吸气，使胸廓扩张，然后从嘴部慢慢吐出。（2）腹式呼吸。患者取仰卧位、半卧位或半坐卧位，两膝轻轻弯曲，使腹肌松弛，一手放在胸骨柄部，以控制胸部起伏，另一手放在脐部，以感觉腹部隆起程度和呼吸时当凸隆的腹部下陷1/3时稍用力向上向内推压，帮助腹肌收缩。深吸气时腹部徐徐凸隆后，憋气约2s，然后缩唇呼气，腹部凹陷。呼气时间是吸气时间的2倍。（3）咳嗽运动。患者可采用坐姿或半卧位，将手掌轻按胸部，当咳嗽时以手支撑伤口令患者做一深呼吸，然后用嘴呼气，当自肺部深部咳嗽时，做1次短呼吸，连续3次短呼吸后，咳1声。

护理评估

患者：杨佳运男23岁汉族未婚住院号：03255389职业：自由职业者

文化程度:高中健康史：患者平素身体健康。有吸烟史10年。自理能力评估：部分生活自理

患者主诉：入院前一天劳动时，突感左侧胸部疼痛，胸闷、气短、休息后上述症状无缓解，且出现左侧胸部疼痛,2014年8月20日12时以“左侧液气胸”为诊断急诊入院。首测T36.4℃P76次/分R20次/分BP：90/60mmHg

护理查体：双侧胸廓对称，左侧胸部饱满，无皮下气肿及气管移位。左肺呼吸音减弱。辅助检查：胸部X线提示：左侧液气胸。左肺压缩60%无药物过敏史；无手术史；无外伤史；未婚，家庭成员及其密切接触者健康;无家族性、遗传性、传染病史。简要病史

入院后，急诊行胸腔闭式引流术在左侧锁骨第二肋间置入胸腔闭式引流管，引流出大量气体后，患者胸闷、气短症状明显减轻。听诊左肺呼吸音恢复。嘱患者主动加强咳嗽、深呼吸、适当活动。促进胸腔内气体排出。8月25日夹闭患者胸腔引流管，观察患者无胸闷气短，拔出胸腔闭式引流管，患者外出活动后，自觉左侧胸闷气短，左肺呼吸音减弱，急查胸片，提示再发左侧气胸，积气较多。急诊行开胸探查术。

手术方式：

急症完善相关检查，于2014年8月26日1:01在全麻下行左胸开胸探查左肺楔形切除，胸膜固定、胸腔闭式引流术，全麻插管成功，切开第五肋间进胸，探查左上肺与胸壁广泛粘连，左肺上叶后端见一约2x1cm大小肺大疱，已破裂漏气充分游离，松解左上肺粘连带。给予楔形切除病变组织。，水平褥式交锁缝合切沿，间断“8”字缝合加固，间断缝合肺组织彻底止血后，冲洗胸腔，放置上下胸腔闭式引流管。麻醉师膨肺左肺复张良好，无漏气出血，再次探查胸腔无出血，逐层关胸。

术后治疗护理

急诊在全麻下行左侧开胸探查术、左肺楔形切除术、胸膜固定术、胸腔闭式引流术，3:30分带气管插管回监护室接呼吸机辅助呼吸，术后麻醉未醒，带口气管插管回监护室，气管插管深度24厘米，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式容量控制，机设呼吸频率15次/分，给氧浓度60%PEEP:5cm水柱，术后放置上下2根胸腔闭式引流管引流出暗红色血性液。留置尿管引流出黄色清亮尿液，术后给予留置胃管持续胃肠减压。患者自主呼吸恢复后，逐渐更改呼吸机参数，使用呼吸机3小时后，给予充分吸痰后，5：30顺利气管拔管后给予面罩吸氧5L/分，重症监护及心电监测，遵医嘱给抗炎，止血，化痰、补液等治疗，严观患者病情变化。

术前护理护理诊断1.气体交换受损与胸腔积气导致胸廓活动受限和肺萎缩有关2.舒适的改变与气胸所致疼痛有关3.焦虑与担心疾病和手术预后有关

气体交换受损与胸腔积气导致胸廓活动受限和肺萎缩有关

目标：患者呼吸功能得到恢复或改善措施：吸氧：2-4L/min吸入体位：病情稳定者取半卧位，以使膈肌下降，有利呼吸。加强观察：观察生命体征，有无气促.呼吸困难.发绀和缺氧积气过多行胸腔闭式引流术。鼓励患者经常翻身深呼吸咳嗽，加速胸腔内气体排出，促进肺复张评价：患者呼吸功能得到改善。舒适的改变与气胸所致疼痛有关

目标：病人的舒适程度得以改善措施：指导病人取合适体位。严密观察病情。疼痛严重者，遵医嘱使用止痛剂指导病人减轻疼痛的方法：如听音乐，避免剧烈咳嗽，必要时给予止咳剂。心理护理：解