妊娠期肝内胆汁淤积

病例

患者，女性，28岁、因停经7+月，瘙痒3周，皮肤黄染1+周入院。

1.现病史患者平素月经5/28天，末次月经2009-05-12，停经35天自测HCG阳性，停经40天出现轻微恶心，择食早孕反应。孕早期无阴道出血及病毒感染史，B超核实符合孕周。孕4月自觉胎动至今，糖氏筛查为低危，糖筛查为7.2mmol/L,孕期定期产检未提示异常。3周前无明显诱因出现下腹部皮肤瘙痒，逐渐延及全身，外用擦剂后症状缓解。反复发作并逐渐加重。1+周前出现皮肤轻度黄染，伴尿色加深，偶有恶心呕吐，食欲欠佳，为进一步治疗来我院。

2.月经婚育史平素月经5/28天，量中等，无痛经。末次月经2009-05-12，预产期2010-02-19。25岁结婚，爱人体健，双方均为初婚，孕1产0

3.既往史既往体健。无肝炎结核等创染病史，手术外伤及药物过敏史，无输血史。预防接种史不详。

4.入院查体T：37.00C，P：90次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。无贫血貌，查体合作，精神欠佳；全身皮肤轻度黄染，可见多处陈旧性抓痕；浅表淋巴结不大；巩膜无黄染，肝掌征阴性，未见蜘蛛痣；咽部无充血，扁桃体无肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，心音有力，未闻及杂音；腹膨隆如孕7+月大小，小丘疹散在分布，部分有脓点，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。产科情况：宫高29cm,腹围96cm,胎位头，胎心140次/分，规律；未触及宫缩，宫体无压痛。阴道检查：骨盆无异常，宫颈居中，长约1.5cm,质中，先露头。

5.辅助检查血常规：白细胞（WBC）8.2x109/L,中性粒细胞（NE）0.8（80%），淋巴细胞0.19（19%），血红蛋白（Hb）104g/L,血小板（PLT）235x109/L。尿常规：正常。血谷丙转氨酶58U/L，血草丙转氨酶68U/L，总胆红素30umol/L,总胆汁酸98umol/L。乙肝五项：阴性。B超检查示：胎头双顶径8.5cm,股股长6.3cm,羊水4.0cm,提示单活胎头位。初步诊断：1.孕34+2周，第一胎头位;2.妊娠期肝内胆汁淤积。

要求：围绕病例，从不同侧面学习妊娠期肝内胆汁淤积。妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP)

是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和胆汁酸升高为特征，生化上有肝内胆汁淤积的血液学指标异常。主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。该病对妊娠最大的危害是发生难以预测的胎儿突然死亡，该风险与病情程度相关。

本病具有复发性，本次分娩后可迅速消失，再次妊娠或口服雌激素避孕药时常会复发。ICP发病率0.8%～12.0%，有明显地域和种族差异，国内上海和四川省发病率较高。病因目前尚不清楚，可能与女性激素、遗传及环境等因素有关。1.妊娠期胎盘合成雌激素孕妇体内雌激素水平大幅增加，雌激素可使Na+-K+-ATP酶活性下降，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍；雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，流动性降低，影响对胆酸的通透性，使胆汁流出受阻；雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质合成，导致胆汁回流增加。上述因素综合作用可能导致ICP的发生。临床研究认为，雌激素不是ICP致病的惟一因素，可能是雌激素代谢异常及肝脏对妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性引起的。病因2.遗传与环境因素流行病学研究发现，ICP发病率与季节有关，冬季发生率高于夏季，且在母亲或姐妹中有ICP病史的妇女中ICP发生率明显增高，表明遗传与环境因素在ICP发生中起一定作用。3.药物一些减少胆小管转运胆汁的药物，如肾移植后服用的硫唑嘌呤可引起ICP。临床表现1.瘙痒几乎所有患者首发症状为孕晚期发生无皮肤损伤的瘙痒，通常起于28~32周，约80%患者在30周后出现，有的甚至更早。瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。瘙痒一般先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸，甚至可发展到面部，但极少侵及黏膜。这种瘙痒症状平均约3周，亦有达数月者，于分娩后数小时或数日内迅速缓解、消失。2.其他症状严重瘙痒时引起失眠、疲劳、恶心、呕吐、食欲减退等。临床表现3.体征

四肢皮肤可见抓痕；10%～15%患者在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，部分病例黄疸与瘙痒同时发生，于分娩后数日内消退。同时伴尿色加深等高胆红素血症表现。ICP孕妇无急慢性肝病体征，肝大但质地软，有轻压痛。实验室检查（1）血清胆汁酸的测定ICP最特异性的生化指标是血清总胆酸水平升高，升高幅度可达正常水平的10~100倍。血清胆汁酸TBA的正常参考值为0~10umol/L（2）血清酶的测定20%~60%的患者有血ALT（谷丙转氨酶）升高，可达正常水平的2~10倍。血谷丙、谷草转氨酶正常参考值均为0~40U/L

（3）血清胆红素的测定有显性黄疸的患者，血清总胆红素和直接胆红素水平轻、中度盛盖。总胆红素一般在20.5~85.5umol/L。血清总胆红素正常参考值为4~20umol/L

（4）尿三胆测定尿胆素、尿胆原、尿胆红素阳性疾病对妊娠的影响ICP对孕妇的影响ICP孕妇的预后良好，但各种症状会引起孕妇不适，胆汁淤积本身还可以引起孕妇脂溶性维生素吸收障碍，营养不良；肝合成维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ减少，使体内凝血因子合成减少，产后出血增加；ICP患者剖宫产时行连续硬膜外麻醉可出现硬膜外血肿。ICP对胎儿的影响早产、羊水胎粪污染、死胎以及产时胎儿窘迫甚至死亡，增加卫生死亡率。早产发生率37.2%，死胎8.5%，畸胎4.2%，宫内窘迫3.2%，低体重儿33.8%。疾病对妊娠的影响ICP围生结局特点（1）ICP围生儿死亡多于未足月正式临产前突然发生，不规律或规律性子宫收缩可能是ICP胎儿缺氧的重要诱因。（2）羊水胎粪污染是ICP的主要特征之一，ICP羊水胎粪污染40%发生于临产前。（3）常规的胎儿监护手段难以预测ICP胎儿预后。胎儿监护时导致胎儿缺氧甚至死亡的决定性因素可能尚未出现，一旦这些诱因出现并超过子宫-胎盘-胎儿单位的储备代偿功能，就可能突然导致严重胎儿缺氧直至死亡。鉴别诊断：ICP在妊娠中、晚期出现瘙痒与黄疸同时存在，分娩后迅速消失。诊断ICP需排除其他能引起瘙痒、黄疸和肝功能异常的疾病。ICP一般无发热，无右上腹触动，也无高水平的血胆红素，若有这些情况出现首先要考虑是否为肝炎。若患者出现剧烈呕吐、精神症状或高血压，应考虑妊娠期急性脂肪肝和先兆子痫。本病例诊断依据孕34+2周、瘙痒三周、皮肤黄染一周伴尿色加深、多处陈旧性抓痕、偶有呕吐、食欲不佳；血谷丙转氨酶58U/L、血草丙转氨酶68U/L血清总胆红素30umol/L治疗原则缓解瘙痒症状恢复肝功能降低血胆酸水平注意胎儿宫内状况的监护若出现宫内窘迫，及时纠正缺氧并采取相应措施改善妊娠结局1.一般处理适当卧床休息，取左侧卧位，以增加胎盘血流量，给予间断吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量合剂，既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。定期复检肝功能、血胆酸、胆红素。2.药物治疗能使孕妇临床症状减轻，胆汁淤积的生化指标和围生儿预后改善的药物有：（1）腺苷蛋氨酸

治疗ICP的首选药物。该药可防止雌激素升高所引起的胆汁淤积，保护雌激素敏感者的肝脏。临床中可改善ICP的症状，延缓病情进一步的发展。（2）熊去氧胆酸

服用后抑制肠道对疏水性胆酸重吸收，降低胆酸，改善胎儿环境，从而延长胎龄。瘙痒症状和生化指标均可明显改善。（3）地塞米松

可诱导酶活性，能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌，降低雌激素的产生，减轻胆汁淤积；能促进胎肺成熟，避免早产儿发生呼吸窘迫综合征；可使瘙痒症状缓解甚至消失。（4）苯巴比妥

此药可诱导酶活性和产生细胞素P450，从而增加胆汁流量，改善瘙痒症状。3.产科处理（1）产前监护

从孕34周开始每周行无刺激胎心监护（NST）试验，必要时行胎儿生物物理评分，以便及早发现隐性胎儿缺氧。NST、基线胎心率变异消失可作为预测ICP胎儿缺氧的指标。每日数胎动，若12小时内胎动少于10次，应警惕胎儿宫内窘迫。定期超声检查，注意有无羊水过少。（2）适时终止妊娠

孕妇出现黄疸，胎龄已达36周、无黄疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者、有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者应及时终止妊娠。应以剖宫产为宜，经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚