糖尿病酮症酸中毒病人护理查房,轮转护士

糖尿病酮症酸中毒病人

的护理查房急诊科轮转护士：王芬玲王丽芬樊文婷

了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识分析糖尿病酮症酸中毒的典型病例掌握糖尿病酮症酸中毒的护理和急救护理查房目的：糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性并发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。酮症酸中毒定义：DKA诱因急性感染胃肠疾病（呕吐，腹泻等）创伤、手术、妊娠、分娩胰岛素不适当的减量或者突然中断治疗胰岛素泵使用不当或发生故障精神应激有时可无明显诱因酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。DKA发病机理：当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（＜7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。DKA临床表现：三多一少症状加重；糖尿病症状加重烦渴、尿量增多、疲倦乏力等。消化系统症状食欲不振、恶心、呕吐。呼吸系统症状酸中毒时呼吸深快，呈库斯莫氏（Kussmonl）呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。神志状态有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，甚至昏迷。脱水症状脱水量超过体重5％时，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重15％以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷。特殊表现

腹痛（特别是儿童）：少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。

低热

白细胞升高DKA实验室检查血糖↑↑：一般在16.7~33.3mmol/L，甚至更高。血酸度（代偿期：pH正常范围；失代偿期：pH<7.35。）尿糖强阳性尿酮阳性血酮体定性强阳性，定量＞5mmol/L电解质紊乱：血钾、血钠正常、升高或降低；血磷、血镁可低于正常。外周血象升高：Hb可增高；WBC在无感染的情况下可增高，提示血液浓缩。DKA治疗目的：1、降血糖，消酮体2、恢复组织对葡萄糖利用，抑制脂肪酸过度释放3、纠正电解质平衡失调，恢复受累器官功能状态原则：及时、合理、个体化

DKA抢救措施1、补液，恢复细胞内、外液容量；2、补充胰岛素；3、补钾；4、纠正酸中毒；5、抗感染;6、监测病情；7、消除诱因，防治并发症。首要！极其关键！！1.补液补液总量约体重的10%如无心衰，前2h入1000-2000ml，先快后慢，先盐后糖，头24小时总输液量4000~5000ml先输NS，血糖降至13.9mmol/L改5%GS

2.胰岛素治疗胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。小剂量胰岛素界定范围：1～10u/h或0.05～0.1u/kg·h，5～6u/h为常用有效剂量。给药途径：持续静滴，目前首选。

根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射。3.补钾☆补钾原则：1）治疗前低即补2）治疗前正常：尿量>40ml/h，补；尿量<40ml/h，不补3）治疗前高于正常或尿量<30ml/h，不补4）酮症酸中毒纠正后口服数日

注意！开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血液中的钾回到细胞内，血钾水平会明显下降。因此补钾必须在胰岛素治疗和补液开始以后，否则会引起血钾的迅速升高，甚至造成致命的高血钾。4.补碱PH<7.1或CO2CP<10mmol/L,补碱用5％NaHCO3。当PH＞7.2或C02CP＞13.5mmol/L时停止补碱。5.抗感染消除诱因是很重要的，感染是最常见的诱因，酮症酸中毒又常常并发感染。因此即使未发现明确的感染灶，病人体温增高，白细胞计数增高，应予以抗生素治疗。6.监测严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志的变化每小时测定血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入量每小时测定电解质，根据血钠和血钾情况调整补液速度、液体中糖、盐的构成比例以及补钾的量7.积极治疗各种并发症休克肺水肿心肌梗塞肾衰竭脑水肿

1.病史患者，男，48岁。患者自诉于入院前一天无明显诱因出现胸闷、气短、呼吸急促，意识清，精神欠佳，无发热、寒战，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无腹胀、腹泻等不适症状；患者为求进一步诊治遂就诊于急诊科，患者既往有糖尿病病史。急测末梢血糖大于33.3mmol/L.典型病例：2.查体：T37℃，R26次/分，BP131/85mmHg，P139次/分，律齐，双肺呼吸音粗，呼吸频率快呈深大呼吸，双肺未闻及干湿性啰音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。3.辅助检查（急查）

动脉血气分析：K+：5.8mmol/LPH：6.98↓葡萄糖：＞27.6mmol/L血生化：CO2：1.2mmol/L↓

Na+：133.5mmol/L↓

Cl—：94.10mmol/L↓ Ca2+：1.83mmol/L↓血常规：白细胞：20.70↑（4～10）×109/L尿常规：尿糖:

(+)

尿酮体:

(++)

尿比重＞1.030酸碱度：5.0（5.5-7.5）诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）

4.治疗遵医嘱予补液、降糖、抗感染、纠正电解质及酸碱失衡、监测血糖血酮体变化等对症治疗，病情好转。5.病情进展及诊疗救治02:45T：37℃P:139次/分R:26次/分BP:131/85mmHg

患者因气短来诊，扶入，既往有糖尿病病史。末梢血糖>33.3mmol/L。立即予平卧位、吸氧、监护，头偏向一侧，保持气道通畅。查尿常规，抽血查血常规、生化、动脉血气；立即建立两条静脉通路，遵医嘱给予补液，小剂量胰岛素治疗。

NS500mlivgtt

NS50ml+RI50U5ml/h静脉泵入

04:20P：111次/分R：20次/分BP：112/58mmHg

血糖27.6mmol/L，血常规回报白细胞：20.70×109/L,复查生化，尿常规，酮体2+，碱性磷酸酶159.30U/L↑,谷氨酰转肽酶244.40U/L↑，尿素氮10.27mmol/L↑，肌酐85.2umol/L↑，GLU33.80mmol/L↓，CO21.5mmol/L↓遵医嘱行头孢唑肟钠皮试，结果为阴性。NS250ml+头孢唑肟钠4g

ivgttRI泵入调为4ml/hNS500ml+10％kcl1.5givgtt06:20

血糖14.9mmol/L,RI泵入调为3ml/h07:00血糖10.1mmol/L,RI泵入调为1.5ml/h08:10血糖9.5mmol/L,停泵，NS500ml+RI8Uivgtt,尿量共500ml10:40血糖10.8mmol/L13:30血糖8.8mmol/LNS250ml+丹红30mlivgtt14:30COAA250mlivgtt16:30血糖6.0mmol/L,COAA250mlivgtt5％GS500ml+一组能量ivgtt17:30T:36.5℃P:90次/分R:17次/分BP:125/68mmHg

,测末梢血糖16.8mmol/L,遵医嘱停心电监护，转入内分泌科继续治疗。P1低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关

I11)卧床休息,吸氧,专人守护。

2)迅速建立静脉通路,双管补液。

3)遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因。4)随时监测生命体征和血糖变化。5）评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。

O1患者呼吸频率变慢，呼吸形态恢复正常。

6.主要护理问题P2有体液不足的危险：与血糖升高、尿渗透增高有关

I21)立即开放两条静脉通路,准确执行医嘱,确保胰岛素和液体的输入