CRBSI的诊断与预防

CRBSI的诊断与预防

PICU1PICU的主要医院感染是什么？VAPCR-BSICR-UTI耐药菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CD，KPC，VRE感染暴发2导管相关血流感染：美国目前存在的问题每年美国有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用。在美国不太清楚确切的CLABSI数字，但数字在下降，1990年代以来，估计每年有： 80,000inCLA-BSIinICUs 250,000total粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%）住院日延长：5-20天每病例花费8千->5万美金3美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分医院感染诊疗费

2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目Objectleftinsurgery,手术留下异物Airembolism,空气栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相关尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥疮Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相关感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响4导管相关血流感染CR-BSI

在我国存在大量漏诊!5血培养的数量研究结果一套血培养的阳性率为65％二套血培养的阳性率为80％三套血培养的阳性率为96％CLSI指南：血培养的原则和流程6CLSI建议方针

-对于每位需要血培养的患者需采取2至3套。

-对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。

-采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。

血培养送检指征

国际标准下列三项中的一项怀疑亚急性心内膜炎体温>39.4℃留置深静脉下列项目中的2项以上体温为38.3-39.3℃，年龄>65y寒战收缩压低于90mmHg白细胞计数>1.8万/mm3肌酐>2.0mg/dLNathanIS,RichardEW,SharonBW,etal.WHONEEDSABLOODCULTURE?APROSPECTIVELYDERIVEDANDVALIDATEDPREDICTIONRULE.TheJournalofEmergencyMedicine,2008,35(3):255–2648对于疑似病例，都进行血培养了吗？CR-BSI疑似病人带有血管内留置导管的病人CVC外周静脉？外周动脉？出现不能用其他原因解释的毒性征象发热：突然发热，热型改变，>38℃寒战血压下降9国内现状2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案六项单病种质量管理改进评价指标-肺炎

病原学诊断：在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；住院24小时以内，采集血、痰培养。

没有调查送检率102010年度上海市感染管理督查方案

11结果72所医院54968例患者发热>=38.5C的1602例（2.92%）血培养送检患者有604例（38.3%）12不同级别医院血培养送检率13结论≥38.5℃患者血培养送检率仅为38.3%发热同时伴有肺部感染血培养送检率仅为55.0%发热同时留置深静脉≥5d血培养送检率仅为46.1%三级医院血培养的送检率低于二级医院14需氧菌兼性厌氧菌厌氧菌需氧瓶厌氧瓶病原菌培养更完整要不要做厌氧培养？菌血症病原菌种类构成厌氧培养的优点厌氧培养可以提高兼性厌氧菌（如肠杆菌科等）的检出率和报告时间。约有16%的链球菌和17%的肠杆菌科细菌血培养仅厌氧瓶报告阳性只做需氧培养不做厌氧培养，将有19%的菌株不能发现，另有5%的血培养将延迟1天报告阳性结果16考核指标医务人员血培养送检指征的知晓度发热>38.5℃同时伴肺炎发热>38.5℃同时留置深静脉插管超过5天重点部门如ICU、血液科等血培养送检指征及要求上墙（质控中心统一制作）评价指标发热>38.5℃的住院患者血培养送检率50%发热>38.5℃同时伴肺炎送检率80%发热>38.5℃同时留置深静脉插管超过5天80%厌氧菌血培养送检比例50%17诊断方式导管尖端培养+外周血培养导管尖端培养>15CFU外周血同样阳性并与导管尖端培养同一结果导管处抽血+外周血培养导管处与外周血同样细菌导管处血培养报阳时间短于外周2h以上1819CRBSI的诊断标准19中心静脉导管CRBSI病原学诊断（保留导管情况）保留导管情况：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（不>5分钟），各自做好标记。常见类型的诊断③导管相关性血流感染

导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源；血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CR-BSI的间接证据2021CRBSI的诊断标准中心静脉导管CRBSI病原学诊断（

不保留导管情况）21

不保留导管情况：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（followingVortex或超声降解）。2011年美国CDC指南

CRBSI预防中，加入维护的Bundle

Insertionbundles导管插入核查表手卫生穿刺点，避免股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤每日评估,尽早拔除

Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15m）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡（ICU）2223有效的干预措施可以使

CR-BSI明显减少23洗手…已经属于过去的行为了(手部有可见脏物时除外)酒精类手消毒液是卫生保健的标准24输液接头的正确选择机械阀的使用会导致CRBSI发生的风险增加，同时还无法避免回血和导管堵管。安全的IVA应该至少满足以下条件表面无缝隙，避免细菌残留和定植透明，便于观察内部情况外在条件：液体通路：尽可能笔直简短、无死腔、无活动部件内在要求：25FDA要求对正压接头进行上市后临床再验证的通知FDA要求9个正压机械阀生产企业对其生产的“正压接头”产品进行临床再验证，以评估是否这些正压接头与其他类型的无针接头相比，更容易导致器械相关的血流感染发生；同时也再次评估引发感染风险上升的原因。26正压接头增加CRBSI风险*—2005年1月引入正压无针接头#—2005年9月分隔膜接头完全取代正压接头#正压无针接头分隔膜接头27用力擦拭注射接口！SlidecourtesyKristinaBryant,KosairChildren’sHosp未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒29抗菌药/消毒剂涂层导管

对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC洗必泰/磺胺嘧啶银利福平/米诺霉素30抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防

对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（Ⅱ）Safdar&Maki,CID,2006抗感染导管封管液P=0.03结论：在某些情况下抗感染封管液是有用的。进一步的研究将评估最佳封管液（抗生素，酒精，牛磺罗定taurolidine，柠檬酸钠，依地酸盐等）及人群FlushSolutionContainers

冲管装置的选择Singledosecontainersarepreferred推荐独立包装容器Singledosevials,e.g.10mLvialofpreservative-freenormalsaline独立包装容器，例如10ml不含防腐剂的生理盐水Prefilledsyringes预冲式注射装置手工配制补液的危险受微生物污染的危险因素配制环境操作的时间缺少标准的无菌操作步骤未对生理盐水安瓿瓶外表面进行消毒职业暴露……33静脉输液方式的发展液体直接暴露在空气中，极易造成污染进气管仍与外界相通，无法避免液体污染无需使用进气管，全密闭，避免污染患者的感染是由污染所致输液安全34Worthington研究—

手工配制导管冲洗液造成的污染可引起导管相