血管通路的相关护理

血管通路的护理

科室名称：血液净化科培训地点：医生办公室培训时间：2016年6月12

主讲人：冯冰血液透析定义血液透析（hemodialysis）指将患者的血液引流至体外循环，通过透析原理，清除血液中的溶质与水分，并向体内补充溶质的方法，以达到清除体内代谢废物或毒物，纠正水电解质与酸碱失衡的目的。血液透析治疗的基本原理有弥散、超滤及吸附。血液透析的适应证及禁忌证

【慢性肾衰竭血液透析适应症】 1、血尿素≥28.6mmol/L(80mg/dl)。 2、血肌酐≥707.2umol/L（8mg/dl）。内生肌酐清除率≤10ml/min。 3、有厌食、恶心、呕吐等明显尿毒症表现。

紧急透析的指征

1、药物不能控制的高血钾≥6.5mmol/L 2、代谢性酸中毒HCO3≤16.744mmol/L,PH＜7.2 3、有明显水潴留体征，如严重浮肿伴有心力衰竭、肺水肿、高血压。

4、并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状如神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状等。【急性肾衰竭血液透析适应症】 少尿或无尿二天以上。 血尿素氮≥21.4mmol/L 血肌酐≥442umol/L（5mg/dl） 血清钾≥6.5mmol/L或心电图有高血钾表现者。 有高分解代谢（每日血尿素氮上升10umol/L以上，血肌酐上升177umol/L以上或血钾上升1-2mmol/L以上）。

在下列情况应紧急透析：

1、血清钾≥7mmol/L. 2、二氧化碳结合力≤15mmol/L. 3、PH＜7.25。

4、尿素氮≥54mmol/L。

5、血肌酐≥884umol/L。

6、急性肺水肿。【急性中毒】

１.镇静、安眠及麻醉药

２.醇类

３.解热镇痛药４.抗生素５.内源性毒素６.其他【其他疾病】１.急性重型胰腺炎，肝昏迷等２.难以纠正的水、电解质、酸碱失衡【相对禁忌证】

1.低血压2.休克

3.严重出血倾向4.心力衰竭等血管通路血液透析需把患者血液引出体外，经过透析器或其它净化装置，再回到体内去。该通路称血液通路。建立并维持一个长期有效的血管通路是保证血液净化疗法顺利进行和透析充分的首要条件，是维持透析患者的“生命线”。血管通路临时血管通路临时导管直接穿刺长期血管通路长期导管动静脉内瘘临时性血管通路适应症无永久性通路，但需进行紧急透析。急性肾功能不全（ARF）慢性肾功能不全（CRF）出现急透指症：严重高血钾、酸中毒等。中毒抢救血浆置换肾脏替代治疗（RRT）病人的永久通路发生问题，需要短时替代。连续性腹膜透析（CAPD）病人出现合并症时的替代：腹膜炎肾移植后急性排异的支持治疗。临时性血管通路方法深静脉置管部位股静脉锁骨下静脉颈内静脉

该导管放置在一个静脉在您的颈部或胸部中心静脉置管的比较置管部位 优点 缺点股静脉 置管操作简单活动受限 致命性并发症罕见 留置时间短锁骨下静脉 舒适置管技术要求高 易固定可能发生致命性并发症 留置时间长凝血机制障碍者禁忌 中心静脉狭窄发生率高颈内静脉 成功率高、多体位、血流量足、留置时间长、可重复置管 不易固定 中心静脉狭窄发生率低 致命性并发症罕见 永久性血管通路动静脉内瘘（AVF）

深静脉置管深静脉置管方法：下插至上腔静脉近心房处/右心房内使用寿命：1~3年长期与临时导管的比较导管的护理置管创面的护理观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱清除结痂每日消毒，严格消毒创口周围皮肤及导管覆盖无菌透气贴膜或无菌纱布

导管的护理生活护理注意个人卫生，勤换内衣定期消毒，更换敷料洗澡时应避免浸湿敷料，防止细菌在管口沿导管进入体内而致感染，如敷料被浸湿应当及时更换无菌敷料股静脉插管患者卧床时床头角度应小于40度，患者可短距离行走，但禁止坐轮椅，以防导管打折扭曲。导管并发症一、穿刺部位出血及护理二、局部血肿形成的护理导管并发症感染

出口感染表现：为出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。处理：加强消毒、换药，局部使用抗生素。隧道感染表现：沿隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌物流出。处理：抗生素2周。严重者拔管。全身感染：表现：发热、寒战。处理：留血培养。肝素抗生素封管；静脉用抗生素36~72小时，无效拔管。导管并发症导管功能不良血栓形成处理：溶栓，必要时换管。预防：肝素封管剂量准确，定期溶栓。导管位置不良处理：旋转导管、动静脉反接、改变病人体位导管脱出处理：少量脱出，严格消毒后复位，大量脱出，拔管预防：检查固定是否牢固；涤纶套是否脱出；若有脱线，及时补缝，避免牵拉导管动静脉内瘘（AVF）方法：皮下动脉与相邻的浅静脉吻合特点：安全、有效使用方便失败率低合并症少使用时间最长AVF常用部位：非优势侧上肢尽量从远端开始腕部：桡A━头V桡A━贵要V

尺A━贵要V尺A━头V肘部：肱A━贵要V肱A━头V

肱A━肘正中VAVF术前准备心理护理尿毒症患者会产生焦虑、烦躁不安、恐惧、逆反和怀疑心理。医护人员应同情、理解、体贴患者。耐心细致地介绍手术的目的和方法，使患者以积极的心态去接受手术，接受血液透析。血管的护理1、保护AV内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者，嘱其保护好造瘘侧手臂，切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管；告知医护人员，对有可能发展成需要透析治疗的病人，尤其是Scr＞3mg/dl后，应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管，尤其是锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄，影响同侧建立血管通路。2、术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。3、术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。AVF术后护理内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°。以利于静脉回流，减少手臂肿胀。术后72h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况：观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，及时通知医生处理。3、定期更换敷料：更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。4、禁止在造瘘侧手臂测血压、静