第1章临床预防服务课件

第11章临床预防服务

编写者：汉中职业技术学院赵俊重点难点重点

1.临床预防服务的意义。2.健康相关行为的内涵。难点

1.健康危险因素的评估。2.健康维护计划的制定与实施。第一节

概述

一、概念

临床预防服务（clinicalpreventiveservice）是指由医务人员在临床场所（包括社区卫生服务工作者在家庭和社区场所）对健康者和无症状"患者"的健康危险因素进行评价，实施个性化的预防干预措施来预防疾病和促进健康。由此看来，临床预防服务与公共卫生机构的工作不同，其服务的提供者是临床医务人员，服务的地点是在临床场所，服务的内容强调第一级和第二级预防的结合，且是临床与预防一体化的卫生服务。第一节

概述

一、概念

如果对服务对象的健康危险因素进行全面、系统和针对性的评估并对整个生命全程进行干预，减少健康危险因素的威胁，早期发现并及时治疗疾病，对所患疾病进行有效地治疗和预防并发症的发生，从而经济有效地避免早亡和提高生活质量，则称为健康管理。第一节

概述

二、临床预防服务的内容

临床预防服务的对象主要针对健康者和无症状"患者"。因此，服务的内容主要是医务人员在工作中所提供的第一级和第二级预防的具体措施，其具体内容有求医者的健康咨询、健康筛检、免疫接种、化学预防。第一节

概述

（一）求医者的健康咨询（healthcounseling）

通过收集求医者的健康危险因素，与求医者共同制订改变不健康行为的计划，督促求医者执行干预计划等，促使他们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康、提高生活质量。

（一）求医者的健康咨询（healthcounseling）

临床场所开展的健康咨询内容主要有：①劝阻吸烟;②增进体育活动;③增进健康饮食(平衡膳食);④保持正常体重;⑤预防意外伤害和事故;⑥预防人类免疫缺陷病毒(HIV)感染以及其它性传播疾病等。第一节

概述

（二）健康筛检(healthscreening)

健康筛检是指运用快速、简便的体格检查或实验室检查以及危险因素监测与评估等手段，在健康人群中发现未被识别的患者或有健康缺陷的人，以便早期有针对性地进行干预。属第二级预防措施。第一节

概述

（二）健康筛检(healthscreening)

目前可有效地发现早期疾病的筛检有：①定期测量血压。②称量体重。③胆固醇的测定。④视敏度筛检。⑤听力测试。⑥宫颈癌筛检。⑦乳腺癌筛检。⑧结肠直肠癌的筛检。⑨牙科检查。第一节

概述

（三）免疫接种(immunization)

免疫接种是指将抗原或抗体注入机体，使人体获得对某些疾病的特异性抵抗力，从而保护易感人群，预防传染病发生。属第一级预防措施。第一节

概述

（三）免疫接种(immunization)

我国实行的是计划免疫，即按照规定的免疫程序，有计划的进行预防接种，从而提高人群免疫力以达到保护个体免于发病或构成人群免疫屏障而控制疾病流行、甚至消灭某些疾病的目的。预防接种是目前公认最有效的、最可行的、特异的传染病初级预防措施，具有有效、经济、方便的优点。第一节

概述

（四）化学预防(chemoprophylaxis)

化学预防是指对无症状者使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力，防止某些疾病的发生。第一节

概述

（四）化学预防(chemoprophylaxis)

常用的化学预防方法有：①对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹患缺铁性贫血的危险;②补充氟化物降低龋齿患病率，高氟地区除外;③孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险;④绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病;⑤阿斯匹林预防心脏病、脑卒中，以及可能的肿瘤。但是，化学预防必须在医务人员的指导下进行。第一节

概述

三、临床预防服务的意义

随着社会的发展和生活水平的提高，增进健康和预防疾病越来越引起人们的重视。人们希望医生能够为他们提供健康保健的服务，临床预防服务就是顺应这样的需求产生的。医务人员以其特殊的方式与“患者”直接接触，通过实现个体健康危险性的量化评估，及时有针对性地提出预防保健的建议，有利于管理个人的健康状况，纠正不良的健康行为、早期发现疾病并及时治疗，有利于改善患者生活质量并延长寿命。第一节

概述

四、临床预防服务的实施原则（一）重视危险因素的收集（二）医患双方共同决策（三）注重综合性和连续性

（四）以健康咨询与教育为先导

（五）合理选择健康筛检的内容

（六）根据不同年龄阶段的特点开展针对性的临床预防服务

第二节

健康危险因素评估

一、健康危险因素的概念、分类及特点（一）健康危险因素的概念

健康危险因素(healthriskfactors)是指能使疾病和死亡发生的可能性增加的因素，或者是使健康不良后果发生概率增加的因素。第二节

健康危险因素评估

（二）健康危险因素的分类

1．环境危险因素

分为自然环境危险因素和社会环境危险因素。自然环境危险因素包括：①生物因素：细菌、病毒、寄生虫等病原微生物和生物毒素等。②物理、化学因素：物理因素有噪声、震动、电磁辐射、紫外线、电离辐射等；化学因素有各种毒物、粉尘、农药、汽车排放的尾气等。社会环境危险因素中最突出的是经济落后带来的贫困问题。贫困造成人们生活条件、生活环境差，医疗、卫生设施不足，受教育机会减少．并在此基础上导致社会地位低下、精神压抑、社会隔离、就业困难等生存压力，进而影响健康。第二节

健康危险因素评估

（二）健康危险因素的分类

2.行为危险因素

行为危险因素是指由于自身不良的行为生活方式而产生的健康危险因素，又称为自创性危险因素。研究表明，在慢性病危险因素中，不良行为生活方式已成为危害人类健康的首要因素。如吸烟、酗酒、不良饮食习惯、不洁性行为、缺乏体力活动等，是诱发各种疾病的行为危险因素。第二节

健康危险因素评估

（二）健康危险因素的分类

3．生物遗传危险因素

随着分子生物学和遗传基因研究的进展，遗传特征、家族发病倾向、成熟老化和个体敏感差异学说等都有了新的科学依据。许多传染病、慢性非传染性疾病的发生与遗传致病基因有关，而绝大多数疾病的发生都是遗传因素和环境因素共同作用的结果。第二节

健康危险因素评估

（二）健康危险因素的分类

4．医疗卫生服务中的危险因素

卫生服务中影响健康的危险因素是指卫生系统中存在的各种不利于保护和增进健康的因素。如卫生资源配置不合理，公共卫生体系不健全，疫苗的生产、保藏及使用不当，医生开大处方和不必要的辅助检查，漏诊误诊、滥用抗生素和激素、医疗事故和医院内感染、医疗保健制度不完善等。第二节

健康危险因素评估

（三）健康危险因素的特点

1.潜伏期长潜伏期长是指人群长期、反复接触危险因素之后才能发生疾病，而且潜伏期长使危险因素与疾病之间的因果联系不易被确定，给疾病预防工作带来一定困难。由于经过长时间接触暴露因素以后才发生疾病，同样又为危险因素干预提供了机会。第二节

健康危险因素评估

（三）健康危险因素的特点

2.联合作用明显

在慢性病的发展中，往往存在多种危险因素的联合作用，可以明显增强致病的危险性。如吸烟者同时接触石棉和其他有害金属粉尘，肺癌的发病概率要比单纯吸烟者增加几倍或十几倍。高血脂是冠心病发病的诱发因素，加上高血压引起血管内膜损伤促使脂质在血管内膜沉积加剧了冠心病发病概率。第二节

健康危险因素评估

（三）健康危险因素的特点

3.特异性弱

特异性弱是指一种危险因素与多种疾病有联系，也可能是多种危险因素引起一种慢性病。如吸烟是引起肺癌、支气管炎、心脑血管系统疾病和胃溃疡等多种疾病的危险因素。冠心病发生又与高脂饮食、盐摄入量过多、吸烟、紧张和静坐作业方式和肥胖等多种因素有关。第二节

健康危险因素评估

（三）健康危险因素的特点4.广泛存在

危险因素广泛存在于人们日常生活之中，还没有引起人们的足够重视。社会心理因素、环境危险因素和行为生活方式中存在的危险因素，往往是潜在的、不明显的、需要经过长期暴露才能产生明显危害作用，这就增加了人们认识危险因素的困难程度。第二节

健康危险因素评估

二、健康危险因素收集1．收集的内容

在临床场所，由于时间的限制，在初次与病人接触时，有必要在众多的危险因素中确定询问的主要内容，以便能建立病人的危险因素档案。这些问题一般包括：吸烟、体力活动、日常饮食、性生活、酒精和其他毒品的使用、预防伤害、接触紫外线、口腔卫生、精神卫生及其功能状态、过去史和家族史中的危险因素、接触职业与环境的危险因素、旅游史以及接受所推荐的筛查试验免疫和化学预防状况。对于儿科病人，应依据病人的年龄确定问题的内容和询问病人自己还是他们的父母。第二节

健康危险因素评估

二、健康危险因素收集2.收集的技巧

在任何诊疗接触时，医生都应遵循尊重病人以及医学访谈的基本原则。包括确定与病人的讨论议程、应用开放式问题和保持目光接触等。但在应诊过程中转到讨论生活方式的细节时，病人常无思想准备，所以提出危险因素问题时病人可能会被突然的主题转变弄得不知所措，甚至感到被冒犯，以致不乐于配合回答问题。在询问时，医生应注意病人的情绪反应，病人的措辞、语调、语音、语速和非语言性交流表示他们的不自在、不耐烦或不愿意讨论某种生活方式问题。识别这些反应，并向病人提出与其共同分担是十分重要的。第二节

健康危险因素评估

三、健康危险因素评估

健康危险因素评估（healthriskfactorsassessment，HRA）是研究致病危险因素和慢性病发病率及死亡率之间数量依存关系及其规律性的一种技术。它将危险因素转化为可测量的指标，预测个体生活在有危险的环境中发生疾病或死亡的概率，同时估计当改变不良行为、降低或消除危险因素时，可能延长的寿命。评估的目的是促进人们改变不良行为，降低危险因素，提高健康水平。第二节

健康危险因素评估

三、健康危险因素评估

作为促进健康意识、指导人们改变不良行为的工具，健康危险度评估已经越来越受到人们的重视。全科医生在开展慢性病诊疗服务时，可以应用健康危险度评估软件进行慢性病的危险预测，发现目前存在的潜在危险因素，有利于个体及时调整生活方式，建立健康行为。健康危险度评估的基本步骤为：采集信息、计算评分、结果评价。第二节

健康危险因素评估

三、健康危险因素评估1.采集服务对象健康相关信息

通过询问病史、家族史、行为生活方式、现患疾病以及实验室检查结果，收集服务对象存在的健康危险因素，尤其要注意收集与将来健康有关的、潜在的危险因素。例如，有乳腺癌、高血压家族史者，其罹患相应疾病的风险较大；具有超重、母亲妊娠期间患有糖尿病、出生时为巨大儿等经历者，易患糖尿病；在噪声较大的职业环境工作的人员，易导致听力损伤、失眠等疾患。第二节

健康危险因素评估

三、健康危险因素评估2.计算健康危险度评分

对健康相关信息建立数据库，应用健康危险度评估软件，计算出健康危险度得分。我国复旦大学公共卫生学院研制了11种疾病的危险度评估软件。第二节

健康危险因素评估

三、健康危险因素评估3．结果评价

医生根据各种危险因素的相对危险度和健康危险度评分，形成评估报告，向服务对象说明其存在的健康风险，提出降低或减少危险因素的建议，劝告其积极参与自身健康维护计划的制定。第三节

健康维护计划的制定与实施一、健康维护计划概念

健康维护计划（healthmaintenanceschedule）是指在特定的时期内，依据患者的年龄、性别以及具体的危险因素等而计划进行的一系列干预措施。具体包括：做什么、间隔多久、何时做等。第三节

健康维护计划的制定与实施二、健康维护计划的制定原则1.根据危险度评估结果找出最主要的危险因素进行干预。2.结合“患者”的具体情况、资源的可用性和实施的可行性，选择合适的、具体的干预措施。3.计划的制定应与“患者”共同商量确定。4.制定行为改变的目标要切实可行，应该从小而简单开始。5.确定筛检频率的两个因素是筛检试验的灵敏度和疾病的进展，而不是疾病发生的危险度。第三节

健康维护计划的制定与实施三、健康维护计划的实施1.建立健康维护流程表健康维护流程表的内容除了有编号、年份和年龄外，主要内容有三个部分：①健康指导；②疾病筛检；③免疫接种。还可根据病人的特征与需求增删项目，使流程表体现个体化。第三节

健康维护计划的制定与实施三、健康维护计划的实施2.单个健康危险因素干预计划

单个健康危险因素干预计划是为有效纠正个体行为危险因素，在实施过程中最好分步实施，从最易纠正的开始，建立改变不良行为的自信心，从而坚持下去。第三节

健康维护计划的制定与实施三、健康维护计划的实施

3.提供健康教育资料

健康维护计划实施中，应给个体提供一份健康教育有针对性的健康教育资料，以提高对计划执行的依从性。第四节

行为及其与健康的关系一、行为的概念、特征

行为是具有认识、思维能力的人对环境刺激所做出的能动反应。是人类为了满足自身需要，在心理动机的支配下进行的有意识的活动。人的行为可分为外显和内在行为。外显行为是可以被他人直接观察到的行为，如言谈举止、表情；而内在行为则是不能被他人直接观察到的行为，如意识、思维活动等，即通常所说的心理活动。一般情况下，可以通过观察人的外显行为，进一步推测其内在行为。第四节

行为及其与健康的关系一、行为的概念、特征

人类的行为表现错综复杂，体现为同一个体在不同环境条件下的行为表现不同，不同个体在相同环境条件下的行为表现亦有所差异，然而，人类的行为仍具有以下一些共同特征。。第四节

行为及其与健康的关系一、行为的概念、特征1.具有有生物性和社会性

人类行为的生物性决定人的本能行为，如摄食行为、睡眠行为、性行为。人类行为的社会性决定人的社会行为，通过与他人的交往、学习、教育、工作、等社会化过程确立，如职业技能、社会角色行为、娱乐行为等。第四节

行为及其与健康的关系一、行为的概念、特征2.具有目的性

人的绝大多数行为是有目的性和计划性。人类要适应自然环境和社会环境，就要通过劳动按照自己的愿望改造及维护环境，以适应人类的发展。第四节

行为及其与健康的关系一、行为的概念、特征

3.具有可塑性及可控性

人类的行为不是一成不变的，所受的教育、所处的环境可以塑造人的行为。当某些行为反应有冲突时，个体常常对自己的部分行为进行控制，以达到社会适应。第四节

行为及其与健康的关系一、行为的概念、特征

4.具有差异性

行为受个体遗传素质、心理特征、外部环境条件的影响，个体行为有较大差异。第四节

行为及其与健康的关系二、行为的分类（一）按致病类型分类

可分为A型行为和C型行为。详见健康相关行为。（二）按是否成瘾分类

可分为成瘾行为和非成瘾行为。成瘾行为是指各种生理需要以外、为满足超乎寻常需求的嗜好。如吸烟、酗酒和吸毒，都是典型的成瘾行为。第四节

行为及其与健康的关系二、行为的分类（一）按致病类型分类

可分为A型行为和C型行为。详见健康相关行为。（二）按是否成瘾分类

可分为成瘾行为和非成瘾行为。成瘾行为是指各种生理需要以外、为满足超乎寻常需求的嗜好。如吸烟、酗酒和吸毒，都是典型的成瘾行为。第四节

行为及其与健康的关系二、行为的分类（三）按与健康的关系分类1.健康无关行为

指人类个体或群体行为对健康和疾病不产生影响的行为，例如习惯用左手或右手吃饭的行为。2.健康相关行为

指人类个体或群体与健康和疾病有关的行为，按其对健康影响的性质分为两大类,即促进健康行为和危害健康行为。第四节

行为及其与健康的关系三、行为与健康的关系人类的健康受行为、环境、生物学和卫生服务四大因素影响。在四大影响健康的因素中，各类因素所发挥的作用不同，行为因素是影响健康的主要因素。世界卫生组织2002年估计，全球1/3以上的死亡归因于吸烟、酗酒、不健康饮食等行为因素。美国学者曾对导致死亡的四大类影响因素进行研究后发现，与行为有关的约占43%。国内学者对我国各类疾病的死因分析研究表明，行为因素约占37.3%，且有逐渐上升的趋势。第四节

行为及其与健康的关系三、行为与健康的关系

行为与健康的密切关系已被大量事实所证实，影响健康的行为也多种多样，良好的行为生活方式是促进健康的重要手段，主要包括：积极休息与适量睡眠；合理营养与平衡膳食；适度的运动锻炼；戒除不良嗜好；预防意外事故；合理利用卫生服务。第四节

行为及其与健康的关系四、健康相关行为（一）促进健康的行为

促进健康行为是个人或群体表现出的、客观上有利于自身和他人健康的一组行为。日常生活中的各种促进健康行为，有一定的判断标准，其主要依据为以下５大特征：①有利性：行为表现有益于自己、他人和全社会。如不吸烟、不酗酒等；②规律性：行为表现有恒常的规律，如定时、定量进餐；③和谐性：个体的行为表现有自己的鲜明个性（如选择运动项目），又能根据整体环境随时调整自身行为；④一致性：行为本身具外显性，但它与内心的心理情绪是一致的，没有冲突或表里不一表现；⑤适宜性：行为强度有理性控制，无明显冲动表现；且该强度是对健康有利的。第四节

行为及其与健康的关系四、健康相关行为

根据上述标准，将促进健康的行为归纳为五类。1.基本健康行为

指在日常生活中对健康有益的基本行为，例如平衡膳食、合理营养、积极锻炼、按时休息、适量睡眠等行为。2.戒除不良嗜好

不良嗜好是指对健康产生危害作用的个人偏好，例如吸烟、酗酒、赌博、吸毒等。3.预警行为

指为预防事故发生或在事故发生后为减少危害而采取的正确处置的行为。例如：乘机、驾车时系安全带，溺水、火灾、车祸、地震时采取的自救和他救行为。4.避开环境的危害

如离开污染的环境、采取措施减轻环境污染、不接触疫水、积极应对那些引起人们心理应激的紧张生活事件等都属此类行为。5.保健行为

保健行为指正确、合理地利用卫生保健服务，以维护自身身心健康的行为。包括保健行为、求医行为、遵医行为、患者角色行为等，第四节

行为及其与健康的关系四、健康相关行为（二）危害健康的行为

危害健康的行为是指偏离个人、他人乃至社会的健康期望，即不利于身和他人健康的一组行为。危害健康行为有以下主要特点：①危害性；②潜伏期长；③特异性差；④协同作用强；⑤变异性大；⑥广泛存在；⑦习得性。第四节

行为及其与健康的关系四、健康相关行为

根据上述特点，将危害健康行为归纳为四类。1.不良生活方式与习惯

不良生活方式是一组习以为常的、对健康有害的行为习惯，是导致不适症状、疾病乃至死亡的重要原因之一。当