朱丹溪中医中药思想课件

河北省唐山市中医医院诸云龙朱丹溪的生平事迹及其对痰证的贡献河北省唐山市中医医院诸云龙朱丹溪的生平事迹及其对痰证的贡1

金元时期，是中国医学领域开展学术争鸣极为活跃的时期，出现了我国医学史上最有影响的“金元四大家”。朱丹溪就是“金元四大家”中最晚出的一家，也是中国医学史上有杰出贡献的医学家。今年是丹溪翁诞辰730年，为了缅怀丹溪老人，学习他以养阴为特色的学术思想和杂病治疗的宝贵经验，特撰此文，恳请各位专家、学者教正。一、生平事迹朱震亨，字彦修，晚年人称其为“丹溪翁”，生于公元1281年，淬于1358年，享年77岁，丹溪幼年亡父，家境贫寒，母子相依为命。青年丧妻。其学医之路崎岖，成才之路给人以很大启迪。

金元时期，是中国医学领域开展学术争鸣极为活跃2生平事迹1、天资聪颖，人称“神童”2、发愤学医3、拜师许谦，学习理学

4、跋涉千里，终得良师

5、医术超群，闻名遐迩6、医德高尚，为人楷模

生平事迹1、天资聪颖，人称“神童”31、天资聪颖，人称“神童”丹溪祖籍山东，西晋时迁居浙江义乌赤岸镇，因该镇西南之东溪、西溪合流处，名曰丹溪，故学者尊之为“丹溪翁”，亦称“丹溪老人”。丹溪家族世代为儒。丹溪天资聪颖，才思敏捷，性情豪爽。他自幼好学，日记千言，文章词赋，一挥即成，故人称之“神童”。少年时因家境衰落，以采药为生。

1、天资聪颖，人称“神童”42、发愤学医丹溪从医的道路十分曲折。十三岁时其母患“脾疼”证，众医束手，丹溪遂有志于医，研读《素问》。“三年似有所得。又二年，母氏之疾，以药而安”（《格致余论.序》）。但是，丹溪时时追念众多亲人被庸医所误，如：其父之内伤、伯父之瞀闷、叔父之鼻衄、其弟之腿疾、其妻又死于积痰......，均死在庸医之手。想到此，丹溪“心胆摧裂，痛不可追”（《格致余论.序》）。于是，立志发愤学医。2、发愤学医53、拜师许谦，学习理学在丹溪36岁那年，听说朱熹的四传弟子许谦在东阳八华山学医，遂前往听讲，并拜及门下，他对许谦所授理学非常崇拜。“每宵挾册，坐至四鼓”。学后，“自悔昔日之沉冥颠隮，汉下如雨”（《丹溪翁传》）。丹溪刻苦攻读理学四年，终有所悟，学业大进，并成为一名知识渊博的理学家。这段经历，对他后来学医，奠定了深厚的哲学基础，并对他的医学理论及学术思想，产生了深刻的影响。后来，许谦久病不愈，在床前对丹溪说：“吾卧病久，非精于医者，不能以起之。子聪明异常人，其肯游艺于医乎”？（《丹溪翁转》）鼓励丹溪进一步学医。当时，丹溪年届四十，他决心弃儒学医，遂重研灵素，日夜不辍，历时四年。3、拜师许谦，学习理学6

4、跋涉千里，终得良师丹溪在学术上有远大的抱负，为了精研医术，他离乡背井，四处寻求名师，他寻师的行踪是：“渡浙江，走吴中（苏州），出宛陵（安徽宣城），抵南徐（江苏丹徒），达建业（南京）”。跋山涉水一千余里，历时五载，未得良师。回武林（杭州）后，始闻郡中有罗知悌者，世称太无先生，精通医术，得金，刘完素之再传（刘传荆山浮屠，再传罗），又旁通张从正、李杲二家之说，但罗性情孤僻，世嫉愤俗，很少接待求访，丹溪多次求见，均被拒之门外，但丹溪求师心切，学医志坚，连续十几天站立门外，“蒙叱骂着五、七次”，“大风雨不易”。一天，狂风大作，风雨交加，电闪雷鸣，“丹溪依然拱立于其门”。家人将此情禀报后，并告之门外乃许谦之门生，知悌十分感动（“时翁已有医名”），亲自到门外迎接，两人一见如故。知悌见丹溪风度翩翩，谈吐不俗，便收为门下，时年四十四岁。其后，丹溪日夜攻读，罗亦喜欢丹溪之诚笃，“授以刘、张、李诸书......”（《丹溪翁传》）。不到两年，丹溪尽得其传，医术大进。4、跋涉千里，终得良师7

5、医术超群，闻名遐迩四十八岁时，丹溪已成为一代名医，闻名大江南北，重返故里。当时诸医拘执陈、裴方书，听到丹溪讲的医理，始则反感，继则嘲笑与排斥。丹溪也不争辩。但是，在丹溪治病的卓越的疗效面前，纷纷改变了态度。尤其是丹溪将许文懿老师十余年的风疾治愈后，众医“心悦口服，数年之间，声闻顿著”（《丹溪翁传》），或尊丹溪为师。从此，丹溪声名大振，四方求医者络绎不绝，日达数百人，由于他用药精当，往往一剂病除，故人誉其为“朱一贴”、“朱半仙”。有一天，他在村头看见一伙送葬人群。棺木过后，地上有几滴鲜血，凭经验，他认定棺中之人未死。遂赶上前去让人开馆。开馆后，见里面一妇人，面色苍白，尸体未僵，用手伸入下身，果见污血尚鲜。朱断定“血未凝，体未冷，尸未僵，人未死，命尚存”。立即将救命还阳丹用热盐汤喂下。不到半个时辰，妇人面色转红，鼻翼煽动，生命复苏。后又经丹溪精心调治，竟产下一子，从此，“见血一滴救母子”在当地传为美谈。5、医术超群，闻名遐迩8

6、医德高尚，为人楷模丹溪不但医术精深，而且医德高尚。他非常关心贫苦百姓的疾苦，经常出诊诊视病人，虽风雨载途，也从不推辞。丹溪常说：“病者度刻如岁，而欲自逸耶”？穷人求诊，不但不取报酬，而且还无偿给药。有的家境贫寒的病人，不敢指望丹溪治病，丹溪知后，“不待其招，带药去其家，使其获救而愈”。丹溪“孤高如鹤”，一生简朴，布衣素食，节制膏粱厚味，甘于淡泊。年逾七旬，依然“神茂色泽”，精力充沛。他不信鬼神，力辟其廖。丹溪临终前，嘱其子朱汜曰：“医学亦难矣，汝谨识之”。意谓：医学理论精深，你一定要慎之又慎，千万不要误人性命啊！6、医德高尚，为人楷模9公元1358年，一代名医朱丹溪端坐在书桌前，手持狼毫，含笑而去，终年七十七岁。家人打开它的大小书柜，里边全都装满了书稿，这就是丹溪留给后人的无价之宝。当地人民为了纪念这位伟大的医学家，在赤岸镇建了丹溪墓和丹溪庙，庙内有丹溪塑像。据《浙江通志》载：丹溪墓前，有明初文学家宋濂写的《丹溪先生墓志铭》，至今仍为后人瞻仰。（一说：碑文“惜已荡然无存”）。

公元1358年，一代名医朱丹溪端坐在书桌前，10二、丹溪对杂病及痰症的贡献

丹溪不仅在文学理论上卓有建树，在临床治疗上也贡献卓著。今人视丹溪，即谓其为养阴派之开山鼻祖，其“阳常有余，阴常不足”之著名观点无人不晓。似乎丹溪治病必用知柏。其实，养阴学说只是他在医学理论上的主要贡献之一。细读丹溪著作，可以清晰的看出，其养阴理论但为养生而发，决非其学术之总体。丹溪乃医学界出类拔萃之集大成者。他博采众长，汲取河间、东垣、子和之长，溶诸医家之精华于一炉。

丹溪在治疗上重视辨证论治，决非拘拘于养阴一端。由于他善于博采众长，融汇新知，著书立说，独树一帜，所以其治疗杂病的精湛经验，被后人奉为圭臬。故王纶誉之曰：“杂病宗丹溪”，又曰：“丹溪治病不出气、血、痰，三者又每兼郁”。（《明医杂著》）。清.程钟龄在《医学心悟》中，二、丹溪对杂病及痰症的贡献11总结丹溪之治验曰：“杂病主治四字者，气、血、痰、郁也。丹溪治法，气用四君子汤，血用四物汤，痰用二陈汤，郁用越鞠丸。参差互用，各尽其妙”。可见其影响之深远。查《宋元明清名医类案正编.朱丹溪医案》，统计其中117案，应用最多的方剂就是四物汤与二陈汤。其中：四物汤滋阴养血，活血和血；二陈汤健脾理气，燥湿化痰。二方主治均在气血痰郁之中。在四者之中，气血理论早已见诸各书，前人均有详论，唯痰、郁二者，专论甚少。而丹溪恰恰是论前人所未及，在痰郁理论上进行了系统的研究和总结，在理论上颇有建树，在临床上也多有创见。

总结丹溪之治验曰：“杂病主治四字者，气、血、痰、郁也12

下面仅就丹溪对痰证的论述作一概括。丹溪认为，百病“多有兼痰者”。他对痰证的论述十分丰富。1、痰证的形成

2、痰证的病机3、痰证的临床表现

4、痰证的治疗

下面仅就丹溪对痰证的论述作一概括。丹溪认为，百病131、痰证的形成—痰为病理产物，痰的产生与气血津液有密切关系。血与津液的正常运行，全赖气的推动。气血津液运行不畅，即生痰而致病。所以说：“气行则血行，气滞则血瘀，气结则痰生，气畅则痰消”。从《内经》开始，到宋.陈无择的《三因方》，均将痰饮主要作为病，而未作为因。朱丹溪则突破了前人的病因学的框框，开始将痰饮作为致病因素来认识。如丹溪曰：“无痰不作眩”、“癫狂病……概多因痰结心胸间”等等。这是对中医病因学的一大创见。1、痰证的形成—痰为病理产物，痰的产生与气血142、痰证的病机—丹溪认为痰证的病机关键有二：一曰脾虚，二曰气郁。①脾虚→运化无权→水谷之气悉化为痰（“东南之人，多是湿土生痰”）。②气郁→火逆于上→熬炼津液生痰（“七情郁而生痰动火，生痰之由也”）。2、痰证的病机—丹溪认为痰证的病机关键有二：一15

痰的病机特点：①随气升降，无处不到。结聚于胃、则呕吐、翻胃、嗳气、气逆、嘈杂；结聚于肠、则腹痛，泄泻；聚于皮里膜外、则为疟；聚于胁下、则疼痛、咳嗽；聚于巅上、则头痛、眩晕；聚于肢末、则四肢百节走痛、手麻、指麻；壅阻经坠、则半身不遂、口眼歪斜、痿、厥、惊风等；痰核流注、则结核肿块。②与六淫相挟为患—六淫之邪，均可引动痰饮相挟为患。风挟痰饮可转化为“风热痰”，眉棱痛；寒挟痰饮则呕吐；暑邪挟痰饮则为暑风；湿邪挟痰则头眩、带下；火邪挟痰则头眩、干咳、肌肤衄血、疹。③伴气血虚弱而生—如气虚兼痰、血虚兼痰均可发为中风。痰的病机特点：163、痰证的临床表现—丹溪在《丹溪心法》中谓：“痰之一物，随气升降，无处不到”。临床症状错综复杂。如：“为咳为嗽、为吐为利、为眩为运、为嘈杂惊悸、为寒热痛肿、为痞膈、为壅塞，或胸肋间漉漉有声、或背心一片常为冰冷、或四肢麻痹不仁，皆痰饮所致”。此外，一些结核、积块与神志、精神病变，如癫、狂、痫、郁等症，亦多因痰而成。故《丹溪心法》又云：“凡人身上中下有块者，多是痰”。“凡人身中有结核、不痛不仁，不作脓者，皆痰注也”。“痰在膈间，使人癫狂、或健忘”等等。故曰：“顽病怪症多属痰”，“怪病皆因痰作祟”。足见痰证在临床上十分普遍，其表现错综复杂。3、痰证的临床表现—丹溪在《丹溪心法》中谓：“痰之一物17

4、痰证的治疗—金元之前，治痰之法不外吐、下、温等法。丹溪竭力反对“治痰用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多”。其治痰证的原则，主要是健脾、顺气二法。①健脾—“脾为生痰之源”。脾得健运，则痰湿自化。所谓“治痰者，实脾土，燥脾湿，是治其本”。②顺气—气顺则痰饮随之而化，所谓“治痰先治气”。“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液随气而顺矣”。4、痰证的治疗—18

具体方药—丹溪以二陈汤为主方。丹溪十分推崇朱肱《活人书》的观点，认为，二陈汤乃“治痰之准绳也”，临床上应“审病之寒热虚实，加减而分治之”。他认为二陈汤统治一身之痰郁，“欲上行加引上药，欲下行加引下药”。但是，丹溪治痰并不摒弃前人经验，而死守健脾、顺气二法。如他说：“痰在膈上，必用吐法；痰在肠胃，须用下法……”。临床用药也并非固守二陈汤一方。他汇集、总结了历代各家治痰之药方，如：济生导痰汤、王隐君之滚痰丸等，并对河间、洁古之小黄丸、白术丸、星姜汤等方进行了加减与筛选，精心研制了星半丸、二术丸等数十个不同类型的治痰方剂。不但在理论上发展了朱肱的风痰、湿痰、寒痰、火痰、食积痰等论述，又从临床上提高了其实用价值，丰富和完善了治痰之方药体系。

具体方药—丹溪以二陈汤为主方。丹溪十分推崇朱19丹溪治痰，除了根据不同类型辨证选方外，还总结了不少有特殊功效的药物，如：“湿痰用苍术、白术；热痰用芩、连；食积痰用神曲、麦芽、山楂；风痰用南星；老痰用瓜蒌、海石、五倍子、半夏、香附；酒痰用青黛、瓜蒌；郁痰用僵蚕、杏仁、瓜蒌；滑痰用竹沥；泻痰用枳实等。他还根据痰结的不同部位，阐述了应用经验，如：膈上痰热用天花粉；痰在胁下非白芥子不能达；痰在皮里膜外，非姜汁、竹沥不可达；痰在四肢，非竹沥不开，非姜汁不能行经络；气实必用荆沥；痰热膈滞中焦，淋涩不通，加玄明粉等。丹溪治痰，除了根据不同类型辨证选方外，还20三、痰证诊治验案

丹溪关于痰证的理论对后世产生了深远的影响，后人运用丹溪学说在临床诊治中、尤其是在治疗“顽症”、“怪病”及疑难病方面取得了卓越的疗效。现举验案三则，以见一斑。1、痫证案2、美尼尔氏症案3、冠心病案三、痰证诊治验案

丹溪关于痰证的理论对后世产生了深远的211、痫证案杨某，男，24岁，工人，1961年4月15日初诊。病史：自1959年9月，在旅途火车上，突然昏倒，后经西医诊断为“癫痫”，时常在睡眠中发作，咬牙，吐白涎沫，四肢抽搐，小便失禁，醒后神志恍惚，头痛，恶心，汗出，平日睡眠尚好，饮食一般。检查：舌苔白腻，质红，脉寸小，余沉细弦滑。辨证：心肾虚怯，胆火上逆，痰蒙心神。治则：养心清胆、涤痰安胃。方药：拟安神导痰汤加味：

清半夏9g陈皮4.5g茯苓9g炒枳壳4.5g香附9g菖蒲4.5g远志4.5g矾水炒郁金4.5g炒六曲4.5g水煎服1、痫证案22

9月20日二诊：服药3剂，无效，仍夜间发痫，症状如前，每半月发作1次，舌苔白腻，质红，脉寸弱，余弦沉长。阴痫经久失调，已成痼疾，屡发不止，改用龙牡温胆汤合白金丸加味：

生龙齿9g生牡蛎9g清半夏9g陈皮4.5g茯苓9g竹茹9g枳实4.5g矾水炒郁金6g炒白芍9g水煎服9月25日三诊：服药5剂，痫证未再发作，其它无变化，脉舌同前。按二诊方，郁金改为9g，加乌梅3g，水煎服。9月30日四诊：服药5剂，痫证未犯，稍感头眩晕，喉有痰音，心烦不宁，二便如常，夜眠尚可，饮食一般，舌苔薄白根厚，质红，脉左沉弦，右关滑大，按三诊方去生龙牡、白芍、乌梅，加生石决明15g，菊花9g，钩藤9g。水煎服。9月20日二诊：服药3剂，23

10月6日五诊：服药5剂，痫证未发，眩晕已轻，仍有痰，其它如常，舌脉同前，按四诊方加煅磁石6g，取4付药共研细末，另用竹沥水、生姜汁合六曲糊为小丸，朱砂为衣，早晚各服20丸。按：痫证之源在肾，但发作时间则应各脏腑，如发于昼者为阳痫，发于夜者多为阴痫；黎明发病者病在肝经，黄昏发病者病在脾经，平旦发病者病在胆经，因此，施治宜分标本虚实与所应之脏腑。发作时，应理气消痰，熄风定痫，以治其标。不发作时，应健脾化痰，养血益肾，以治其本。尤其夜间发者，当益阴为要。本例为阳痫，用养心清胆涤痰安胃，未效，以后改加柔肝育阴潜阳之白芍、龙齿、生牡蛎，竟获显效，终以理气清痰、重镇安神、育阴潜阳而痊愈。10月6日五诊：服药5剂，痫证未发，眩晕已轻242、美尼尔氏症案张某，男，42岁，干部罹发作性眩晕2年余，近来病情加剧，已由数月1作演为1月1～2次。平时右耳常感失聪，发时视物若旋，犹坐舟车，呕恶频繁，耳鸣如蝉（右耳尤著），动辄更剧，故需用布蒙眼左侧卧位静养，方使诸症减轻。近因劳累，于1970年10月17日傍晚再次发病，经人介绍遂于10月21日由家人伴送来诊。舌质红，苔黄薄腻，脉象弦滑。左耳听力正常，右耳听不到耳旁的手表声，两眼眼球可引出轻度水平震颤，快相向左，未查得其它阳性体征，诊断为美尼尔氏综合征。审证参脉，缘由肝阳上亢，痰火内扰使然。治宜平肝泄火，化痰降气。拟加味温胆汤4剂，2剂/日。2天后自行步履复诊，并诉仅进2剂，眩晕著减，即可下床活动，故予原方10余剂，1剂/日。其后又以参芪二陈汤为蜜丸，连服2月余。至今已有7年未复发。2、美尼尔氏症案25

按：眩晕既已发作，其矛盾的主要方面则转化成标实为当务之急，循“急则治标”的原则，故当熄风、化痰、泄火为先。故在温胆汤的基础上，增选钩藤、生磁石以平肝熄风，并据各地实验报告，大剂量选用具有扩张血管、增加血流灌注量、促进体液循环作用的葛根与丹参，并加重具有类似作用的钩藤用量，从而拟成加味温胆汤：姜竹茹9g，姜半夏9g，陈皮9g，云苓9g，炙甘草9g，枳实4.5g，葛根24g，丹参24g，钩藤15g，生磁石15g。在缓解期间用参芪二陈汤以期巩固。笔者用此方法治疗美尼尔氏综合征62例，服药1～3剂，诸症迅即好转，继续治疗之23例中，约半数1年未复发作。按：眩晕既已发作，其矛盾的主要方面则转化成标263、冠心病案于某，男，51岁，1964年2月17日初诊。1960年3月某医院确诊为冠心病。当时检查心电图有冠状动脉供血不足，陈旧性心肌梗塞，左心室劳损。胸片：主动脉增宽。并有心跳气短，下肢浮肿等，血压偏高已6年，现检查已属高血压第二期。1944年起有风湿性关节炎，至今天气改变即疼痛。自觉症状：胸闷气短，心前区疼痛牵连背部，向左腋下及臂部放射，手臂不能上举，伸举即疼痛加甚，每日发作频繁，不能活动，走路即有心慌心跳，容易出汗，夜间难以平卧，每隔10多天即有1次类似休克样的发病，常有头晕头痛，睡眠不佳，每夜只能睡2小时，心绞痛发作甚时饮食即不好。曾服中药近500剂，多为栝蒌薤白半夏汤或炙甘草汤加减，诸证未见改善。血压200/120毫米汞柱，诊其脉右关微缓，余脉沉细涩。舌正，微有薄黄腻苔，唇紫，此由营卫失调，心气不足，痰湿阻滞，治宜调营卫，通心气，化痰湿，以十味温胆汤加减。

3、冠心病案27处方：西洋参3g茯神6g枣仁9g远志3g九节菖蒲2.4g法半夏6g橘红4.5g枳实（炒）6g竹茹3g川芎2.4g丹参4.5g柏子仁（炒）6g大枣（擘）3枚5剂，慢火煎2次，共取160毫升，分两次温服。2月27日二诊：服药后头晕减，饮食稍好转，有少量黄而灰的痰咳出，仍耳鸣，睡眠不好，左关微弦细数，余脉同前，原方去丹参加桑寄生9g，石决明18g，7剂。4月9日三诊：上药共服20多剂，诸症悉减，心前区寒痛亦已大减，发作次数已不频繁，每月2～3次，未再发生类似休克样的表现，但自觉最近进步较前一段为慢，胸膺尚发闷，手臂伸举虽无牵制，但尚有放射性酸痛，睡眠略有进步，已能平卧，睡后亦觉舒适，饮食、二便皆正常。脉沉细涩，舌质色正，中心微有薄黄腻苔，近日因气候变化，可能影响疾病的转变，原方去大枣，西洋参改用白人参6g，加宣木瓜3g，血琥珀粉0.9g（分2次冲服）续服。处方：西洋参3g茯神6g枣仁9g远志3g285月7日四诊：一般情况已很好，心前区仅偶然闷痛，但发作疼痛时间已很短，睡眠已好，手臂尚微痛，腰及腿部也微酸痛。脉沉细，舌正常，苔中心白腻，宜原方去竹茹、石决明，加萆薢6g，狗脊（炮）6g，除感冒则停服外，可常服，此后病情遂趋稳定。

按：据症状及病情经过，结合脉涩唇紫，断为营卫不调，心气不足，痰湿阻滞，以心主营，营不调则卫亦滞，故重在通心气以调营卫，用十味温胆汤，通其心气，兼化痰湿，加川芎、丹参和营，营气和则卫亦利，仅四诊而病情稳定，心绞痛亦能控制。

5月7日四诊：一般情况已很好，心前区仅偶然闷痛，但29四、学术评价1、丹溪的生平事迹，感人至深，发人深省，给人以启迪。丹溪在医学上的卓越成就，固然与其天资聪颖有关，但主要还取决于他的勤奋。丹溪的一生，勤于儒学，勤于理学，勤于医学经典，勤于临床实践，勤于著书立说，终于大器晚成。他真正从事医学，是从四十岁开始。年逾四旬，没有惊人的毅力和勤奋，要想成就一番事业，是难以想象的。他潜研理学而通宵达旦，求师寻访而千里徒步，足见其勤奋过人。他拜见罗知悌时，在门前伫立十日，风雨雷电不能动其志，足见其心诚志坚，毅力过人。他幼年亡父，青年丧妻，仍能刻苦攻读，可见他远大的理想和抱负