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文档简介

医疗校验申请书申请人信息：姓名：联系电话：联系邮箱：身份证号码：所属单位：职务：申请单位信息：单位名称：单位负责人姓名：联系电话：地址：申请事项：申请人因疾病需要离开该单位，在外治疗或住院，请申请单位同意并批准。申请人因伤病等因素已影响正常工作，请申请单位同意并给予相应调整措施。申请人因伤病等因素造成工作中出现的问题、疏漏等问题，请申请单位给予包容和理解，并在静止期内提供相应药品治疗。附件：相关证明以上申请事项，本人已认真了解，并自愿提出申请。同时本人保证所提交的各项信息真实有效。若有虚假信息，本人愿意接受惩罚。特此申明。申请人签名：________日期：_____/_____/_____审核意见：本申请经单位确认，现予批准，并说明：给予休假_____天，于_____/_____/_____返岗复工；调整工作职能：__________________；推荐就医时间：_____/_____/_____；推荐医院：______________________；推荐医生：______________________；申请人出现的问题、疏漏等情况，将在工作中给予更加注意和包容，但如影响正常工作秩序和单位正常生产、经营状况，则不予原谅；单位负责人签名：________日期：_____/_____/_____医院诊断意见：经对申请人的身体进行综合分析和检查后，该患者确实有需要治疗的疾病，在其因病离开单位期间，需积极治疗，以保证其身体健康，并酌情开具适当说服剂，帮助其尽快恢复身体健康。签名医师：_________日期：_____/_____/_____以上所有信息，申请人与单位负责人已经认真填写且签字确认，医院诊断意见已得到医师的签名。此申请书依照正常程序进

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