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文档简介

医疗救助申请书申请人基本信息姓名:性别:年龄:身份证号码:家庭住址:联系电话:主要病症病历资料病症简述（请简要说明患者的病状和严重程度）疾病诊断情况(请列出病症的确诊结果，确诊时间和医院)医疗费用(请列明当前的医疗费用及后续走势预测)家庭经济状况家庭人口(请详细说明家庭成员名单及每个人的年龄、职业和收入情况)家庭收支情况(请详细说明家庭的月收入与月支出情况)社会救助情况(请详细说明申请人是否已获得其他社会救助或医疗保障)申请理由及建议申请理由(请简要说明申请医疗救助的主要理由及必要性)建议(请就申请人的健康问题，提出合理治疗方案和建议)个人声明申请人姓名、身份证号码及其它信息的真实性，由本人承担法律责任。本人在此申请医疗救助，授权相关医疗机构查询本人的病历、身体状况和治疗情况，以及相关政府部门查询本人的财务状况和社会救助记录。本人保证所填写的申请材料真实、准确、完整，若有不实之处，愿意自行承担由此所产生的一切法律责任。本人所申请的医疗救助，仅作为本人当前所患疾病的必要治疗费用，不包含其它任何费用。本人完全清楚，一旦救助申请被批准，将依照相关规定和流程实施。以上声明本人已完全了解并认可。

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