四诊综合实训课件

《中医临床技能实训》

——四诊综合实训四1诊一、四诊的方法和注意事项（一）望诊（望诊在中医四诊中占有重要地位有“望而知之谓之神”之说，要求医生做到以下几点）1.诊病时要充分利用视觉器官观察患者全身和局部的神、色、形、态。即：审察神气的存亡、色泽的善恶、形态的常变、舌象的特征及有关局部的病变，儿科要注意观察小儿指纹的变化。

临床上往往从患者进入诊室的那一刻就已经开始望诊了。例如我们能够观察到患者的神志是否清晰，形体、姿态如何，动作是否自如，有无强迫体征，面色有无异常，并注意观察局部病理变化等等。四1诊2.望诊时必须注意以下几点：（1）熟悉生理，以常衡变。（2）光线充足，排除干扰。（3）充分暴露，排除假象。（4）四诊合参，综合判断。光线、昼夜、情绪、饮食都会影响到望诊的准确性。（望舌操作训练课已经上过了，这里不再赘述）四1诊（二）闻诊

1.利用医生的听觉和嗅觉器官诊察疾病（即听声音和嗅气味）。听声音包括诊察患者的声音、呼吸、语言、咳嗽、心音、呼吸音、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种响声。嗅气味包括嗅病体发出的异常气味、排出物的气味及病室的气味。

声音和气味是人体生命活动的外在征象，能够反映脏腑功能活动和气血津液的盛衰。患者的声息、气味都是脏腑寒热虚实病理变化的外在表现，是临床不可缺少的辨证指标。特别是当临床上出现脉症不应，望色不符时，患者声息和气味的异常表现，往往会成为辨证的关键。

四1诊2.闻诊的注意事项

（1）首先要熟悉正常声音和气味，以常衡变。

（2）对于某些病声、气味，临证一时不易闻得，而患者多能自觉，可通过问诊而获得。

（3）动作不要表现明显，以免患者产生心理影响

（4）利用问诊、切诊时间，进行闻诊诊察。（5）听声音中的语言声与啼哭声，应掌握寒热虚实总的原则，如声静属寒，声噪属热，声低属虚，声高属实等。（6）啼哭是小儿的一种语言，除为疾病所致各种啼哭外，还应排除饥饿、口渴、针刺、尿布潮湿等非疾病因素引起的啼哭。四1诊（三）问诊

“问而知之谓之工”问诊是医生通过询问患者或家属了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关情况的诊法。1.问诊的目的，在于充分搜集其他三诊无法取得而与辨证论治密切相关的资料。如患者的自觉症状或主观不适，嗜好情志，既往健康状况，家族史以及疾病发生、发展、变化的过程相治疗经过等。这些只有患者或陪诊者了解得最为清楚，也只有通过医者问诊才能获得、才能正确推断致病原因，分析病情，判定病证，掌握病性，为辨证论治提供重要的依据。2.进行心理治疗，移情变性。3.对辨证结果进行验证。

四1诊

2.问诊的方法和注意事项（１）环境安静，直接向病员本人或陪属询问有关病情资料。（２）态度严肃认真又和蔼可亲。（３）语言要通俗易懂，忌用医学术语。（４）重视主诉，并围绕主诉深入询问。（５）患者叙述不清楚时，可适当提示，切忌暗示套问。（６）对危重患者应抓住主症扼要询问。

问“一般情况”的内容姓名：

出生地：

性别：

常住地址：年龄：

单位：

民族：

入院时间：婚况：

病史采集时间：职业：

病史陈述者：发病节气：可靠程度：“主诉”的含义

怎样抓准“主诉”进行深入询问

主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。主诉是患者最痛苦的症状，在就诊时往往是最先向医生叙述的内容。当初步确认了主诉症状或体征后，进一步了解清楚其病痛的部位、性质、程度、时间、治疗经过等有关内容，不得笼统、含糊。

《中医临床技能实训》

——四诊综合实训问现病史的内容（1）起病情况发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。（2）病变过程主要症状、特点及演变情况。（3）伴随症状,阴性症状（鉴别诊断症状）（4）结合中医“十问"，记录目前情况。（5）诊治情况按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应询问药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。问既往史的内容

（1）包括平素身体健康状况。（2）过去曾患疾病情况。（3）手术、外伤、中毒及输血史等。问个人生活史的内容

（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。（2）居住环境和条件。（3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。（4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。（5）其他重要个人史。过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为：初潮年龄每次行经天数/经期间隔天数闭经年龄或末次月经时间。问家族史的内容

记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。

遗传和传染性疾病《中医临床技能实训》

——四诊综合实训问诊操作训练

例1.简要病史：男性，36岁，右上腹疼痛2天，加重12小时。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述如何询问患者的现病史及相关病史的内容。问诊训练:以上病例问诊方法及内容小结:（一）现病史1.根据主述了解从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化、诊治经过及相关的鉴别诊断询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；（1）患者发病原因是否为进油腻食物突发右上腹剧烈疼痛，阵发性加剧，是否伴有右肩背部放射痛、恶心等，疼痛与情绪是否有关，有无两胁胀痛等症状；（2）是否有右下腹压痛及下肢转移痛。（3）是否有腹泻，大便脓血等；（4）有无周期性，规律性上腹部疼痛病史。（5）根据是否有胆道病史及暴饮暴食史，上腹剧痛并向腰背部放射，或左上腹隐痛伴恶心呕吐发热等可。（6）结合中医“十问"，记录目前情况。2.诊疗情况（1）是否到医院诊治？作过哪些检查？结果如何？（2）用过何种药物治疗？效果如何？21例2.简要病史：女性，25岁，反复咳嗽、痰中带血3年。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述如何询问患者的现病史及相关病史的内容。22上述病例问诊方法及内容小结:（一）现病史1根据主述了解从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化、诊治经过及相关的鉴别诊断（1）询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；（2）患者咳嗽性质，痰质、痰量，是否伴发热恶寒、咽痒、鼻塞流涕，有无胸痛等症状？

有无盗汗等；.有无心悸，胸闷憋气；有无恶心，呕吐，厌食油腻等症状；（3）结合中医“十问"，记录目前情况。2.诊疗情况（1）是否到医院诊治？作过哪些检查？结果如何？（2）用过何种药物治疗？效果如何？（二）相关病史既往是否患有肺痨及心脏系统疾病等。24练习3.简要病史：女性，30岁，阴道出血半个月。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述如何询问患者的现病史及相关病史的内容。标准患者问诊训练:25以上病例问诊方法及内容小结:（一）现病史（1）根据主述了解从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化、诊治经过及相关的鉴别诊断询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；①患者有无神疲懒言，四肢冷，是否伴有腰酸背痛（如肾虚、血热、血瘀型）。②经血周期、经量、经色、经质、有无血块，。③有无妊娠、炎症、肿瘤和外伤史。结合中医“十问"，记录目前情况。2.诊疗情况（1）是否到医院诊治？作过哪些检查？结果如何？（2）用过何种药物治疗？效果如何？（二）相关病史1.有无妊娠、炎症、肿瘤和外伤史。2.是否有心脏疾病、血液病等；3.是否有服用避孕药或激素等。《中医临床技能实训》

——四诊综合实训病例阅读

王大娘今年60多岁，原有“冠心病”史十余年，经常心慌、气短，特别是干活以后容易发作。今年4月份心慌再次发作，不能缓解，于是到医院就诊。自觉心慌，当时脉搏一分钟不到50次，胸闷气短，而且胃部不舒服，觉得胃口堵得慌，食欲不振，两小腿还有些浮肿，用手轻轻一按，皮肤就出现明显的凹陷。28共识议题1.心悸伴水肿的面部望诊有何特点？2.心悸从哪几方面辨证？3.根据病情资料推测其他症状及可能的舌脉。4.对本病进行辨证，可能为何证型？29病因病机1.体虚劳倦心气心阳是心脏赖以维持其生理功能，鼓动血液循行的动力，阴血是神志活动的物质基础。禀赋不足，素质虚弱，久病失养，劳倦过度→气血阴阳亏虚，脏腑功能失调→心神失养→心悸心气亏虚→血脉运行失常→推动无力→心脉瘀阻→心悸心肾阳虚→气化不利→水液内停→上凌于心→心阳被抑→心悸心肝肾阴虚→阴虚火旺，水不济心→心火独亢→心神被扰→心悸心血不足→血不养心→神失所养→心悸2.七情所伤平素心虚胆怯—突遇惊恐→触犯心神→心神动摇→不能自主→心悸长期忧思不解→心气郁结→化火生痰→痰火扰心→心神不宁→心悸→阴血暗耗→心失所养→心悸大怒伤肝→怒则气逆大恐伤肾→恐则精却→阴虚于下，火逆于上→心神扰动→心悸3.感受外邪风寒湿（风湿热）→人体→痹证→日久不愈复感外邪→内舍于心→心痹→心脉痹阻→血行不畅→心悸温病、疫毒→灼伤营阴→心失所养→心悸邪毒内扰心神（风温、春温、暑温、白喉、梅毒）→心悸病位——