不同对比剂(造影剂)特点及应用选择

不同对比剂（造影剂）特点及应用选择

2011年广州介入沙龙分类结构通用名分子量碘含量(mg/ml)渗透压(mOsm/kgH2O)第一代（高渗）离子型单体碘酞酸盐6363251700第二代（低渗）非离子型单体碘海醇821300350680830碘帕醇777300370680800碘普罗胺791300370590770碘佛醇807320350710790离子型二聚体碘克酸1270320600第三代（等渗）非离子型二聚体碘克沙醇155032029018702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000对比剂的渗透压HOCM,高渗对比剂;LOCM,低渗对比剂;IOCM,等渗对比剂0500100015002500mOsm/kgH2O低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用对比剂。渗透压仍然高达人体血液的两倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用。等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液相同，常用于高危患者的PCI治疗。渗透压的重要性－血容量过多 －不适－血管扩张 －温热感－细胞形态学改变 －发冷－血管内皮滲透性改变 －疼痛1.PeppersM.SeminRadiolTechnol.1995;3:164-172FigureadaptedwithpermissionfromFischerHW.Radiology.1968;91:66-73.粘度与流速通用名碘含量(mg/ml)碘海醇300350碘帕醇300370碘普罗胺300370碘佛醇320350碘克酸320碘克沙醇320碘含量－－影像清晰度对比剂肾病（CIN）的定义目前CIN尚无统一的诊断标准。临床试验中CIN最常用定义是应用碘对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2μmol/l）或比基础值升高25%CIN的危害医源性急性肾功能衰竭的第三位常见原因(Houetal.AmJMed1983.Nashetal.AmJKidneyDis2002)25％的患者遗留肾功能不全延长住院时间增加医疗费用增加呼衰、败血症等并发症的危险发生CIN的病死率比未发生CIN患者的病死率高出4倍(LevyEM,ViscoliCM,HorwitzRI.JAMA,1996,275:1489~1494)PCI相关CIN的发生率Study nTypeofContrastCKD/OtherInclusionCriteriaBaselineSCr(mg/dL)Definition(RiseinSCr)IncidenceofCIN(%)Rich1990 183L/HOCM–,age>701.30±0.700.5mg/dL11McCullough1997 1826L/HOCM–1.3±0.4>25%15Taliercio1986 139HOCM+2.9>1mg/dL23Vlietstra1996 53LOCM+2.861mg/dL35Gruberg2000 439LOCM+3.05±2.2125%37Manske1990 59LOCM+,diabetes5.90±1.6025%50SCr值基本变化过程

24–48h上升， 2-3天达到高峰， 7-10天内恢复正常

(MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389)CM给药

-101234567802004006008001000天SCr(mol/L)对比剂肾病（CIN）的预后大多数行PCI的患者，应用对比剂后血清肌酐增高通常为一过性的，即应用对比剂后24～48小时内血清肌酐值会增高，3天达峰值，而在7～10天内会回落到或接近基线水平其转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果CIN患者PCI术后并发症发生率更高，同时增加晚期心血管事件、死亡及透析风险MehranRetal.JAmCollCardiol.2004;44:1393-1399.危险因素整数评分低血压5IABP5充血性心力衰竭5年龄>75岁4贫血3糖尿病3CM量1／100mLSCr>1.5mg/dL4oreGFR<60mL/min/1.73m240-60为220-39为4<20为6风险评分：多重危险因素的影响风险评分CIN风险透析风险≤57.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%特殊人群对比剂应用冠心病合并糖尿病冠心病合并肾功能不全碘海醇和碘克酸除外急性冠脉综合症老年冠心病心力衰竭关于CIN的临床研究汇总（2003—2008）研究ICOMLCOM研究条件结果NEPHRIC

2003Iodixanol(威视派克)Iohexol(欧乃派克）Coronary,CKD,100%DMICOMSuperiorRECOVER

2006Iodixanol(威视派克)Ioxaglate(海赛显)Coronary,CKD,48%DMICOMSuperiorNie,Bin

2008Iodixanol(威视派克)Iopromide(优维显)Coronary,CKD,27%DMICOMSuperiorHernandez

2007Iodixanol(威视派克)Ioversol(碘佛醇)Coronary,100%DMICOMSuperiorCARE（2007）Iodixanol(威视派克)Iopamidol(碘比乐）Coronary,CKD,41%DMNodifferenceICON（2006）Iodixanol(威视派克)Ioxaglate(海赛显)Coronary,CKD,46%DMNodifferenceHardiek（2008）Iodixanol(威视派克)Iopamidol(碘比乐）Coronary,100%DMNodifferenceCONTRAST2008Iodixanol(威视派克)Iomperol(碘佛醇）Coronary,CKD,37%DMNodifferenceVALOR（2008）Iodixanol(威视派克)Ioversol(碘美普尔)Coronary,CKD,53%DMNodifference研究NEPHRICRECOVERNIEetalHernandezetalCARECONTRASTVALORICONHardeiketal

发表杂志NEJM2003JACC2006CCI2008ESC2007Circulation2007ACC2008AmHeartJ2008ACC2006JDIC2008研究类型RCTRCT独立研究RCT独立研究RCT独立研究RCTRCTRCTRCTRCT入组药物碘克沙醇/碘海醇碘克沙醇/碘克酸盐碘克沙醇/碘普罗胺碘克沙醇/碘佛醇碘克沙醇/碘帕醇碘克沙醇/碘美普尔碘克沙醇/碘佛醇碘克沙醇/碘克酸盐碘克沙醇/碘帕醇样本量129例冠脉/大血管造影300例冠脉造影和/或PCI208例冠脉造影和/或PCI102例PCI414例冠脉造影和/或PCI324例PCI299例冠脉造影和/或PCI145例冠脉造影和/或PCI102例冠脉造影和/或PCI肾功能不全100%100%100%不详100%100%100%100%不详VIS糖尿病100%34%27%100%44%37%52%50.70%100%LCOM糖尿病100%36%26.50%100%38%38%51.80%40.50%100%术后Scr检测次数322111or2333采血时间点48h,72h,168h24h,48h48h,72h72h45--150hrandomize<48hrandomize24h,48h,72h12h,24h,48-72h24h,72h,168h总体CIN的发生率15%13%10.00%5.60%11%25%22.80%20%17%VISCIN%3%7%5.70%2%12%22.20%21.80%16.20%13%LCOMCIN%26%17%16.70%13.50%10%27.70%23.80%24.20%21%P值P=0.002P=0.021P=0.011P=0.02NodifferenceNodifferenceNodifferenceNodifferenceNodifferenceHeadtoHead循证医学证据：滲透压对CIN的影响

看来比粘滞度更重要NEPHRIC研究－主要终点：

术后第3天SCr峰值升高0.5mg/dL和1mg/dL*Fisher精确检验AspelinPetal.NEnglJMed.2003;348:491–499.3.1%26.2%051015202530碘克沙醇碘海醇0.5mg/dL0%15.4%051015202530碘克沙醇碘海醇1.0mg/dLP=0.002P=0.001*患者(%)患者(%)用等渗的威视派克™，

CIN*的发生率明显低于用LOCM碘克酸

(分别为7.9%和17.0%;p=0.021)1冠状动脉血管造影(伴或不伴PCI)的患者中观察到的结果RECOVER研究*升高SCr>25%或>0.5mg/dl1. JoS-Hetal.JAmCollCardiol2006;48:924-30.发生CIN的冠状动脉血管造影患者1重度肾功能损害CrCl<30ml/min糖尿病对比剂用量≥140ml的患者LOCM(碘克酸)IOCM，威视派克COURT研究：815例PCI分析DavidsonCJetal.ArandomizedtrialofcontrastmediautilizationinhighriskPTCA

Circulation.2000;101:2172-2177.MI发生率下降55%发病率%p=0.0524.400.511.522.533.544.55威视派克碘克酸盐住院期间发生率%p=0.0275.49.50246810威视派克碘克酸盐MACE发生率下降43%COURT研究的结论与碘克酸相比，碘克沙醇组病人因急性冠脉综合征接受PTCA期间的临床不良事件显著减少，特别是血栓事件发生率明显降低。碘克沙醇的主要心脏不良事件减少43%碘克沙醇组的手术成功率明显较高使用的对比剂种类可以独立预测手术的结果“2009年ACC/AHA（美国心脏病学会/美国心脏协会)STEMI及PCI指南MODIFIEDRecommendationIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA建议对于未接受透析治疗的慢性肾脏疾病（CKD）患者，在血管造影时推荐等渗对比剂（碘克沙醇）

或除碘沙葡胺（ioxaglate）和碘海醇（iohexol）之外的低渗对比剂J.Am.Coll.Cardiol.2009;54;2205-2241.2009年《对比剂肾病中国专家共识》2010年中国《冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识》中国对比剂专家共识委员会也得出相同结论

核心专家团(按汉语拼音排序)：蔡尚郎陈纪言陈绍良崔伟崔连群杜志民方唯一高传玉葛均波郭丽君韩雅玲何奔胡大一黄伟剑李保李浪李悦李继福李为民刘健刘寅刘惠亮马依彤庞文跃钱菊英邱春光孙英贤万征王炎王建安王效增王海昌杨志健昊永建徐标徐岩于渡张明州周旭晨周玉杰朱国英朱建华含碘对比剂的绝对禁忌证有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用碘对比剂严重碘过敏史为什么欧乃派克和碘克酸被排除在外可能的原因是此两种低渗对比剂在NEPHRIC（2003）和RECOVER（2006）研究中都和等渗威视派克做了头对头比较，显示CIN的发生率较高，而此两篇文献等级都较高，在2个版本的指南中都引用到了。”2007版ACC/AHAACS指南接受血管造影的CKD患者首选等滲对比剂(证据水平A)以上说法的思路来自于上海某三甲医院，心脏介入主任（全国KOL），对此指南的理解，所以大家可以大胆使用

欧乃派克350mgI/ml典比乐370mgI/ml优维显370mgI/ml被暴露的碘被暴露的侧链被暴露的碘欧乃派克被业界认为是含碘对比剂的金标准!被暴露的碘会引起不良反应的发生被暴露的侧链会增强亲脂性，导致与蛋白质、酶的结合，会引起不良反应的发生对比剂限量重复注射（<72小时）CIN的发生率升高用量大（>100ml)CIN发生率高eGFR很低(<30mL/min)的患者中30mL对比剂可以导致透析对比剂总量最好控制在300-400ml以内，并充分的水化患者体重(kg)X5ml血清肌酐

(mg/dL)肾功能不全最大推荐对比剂用量=Cigarroa公式

水化住院患者：术前12h并持续至术后6—24h静脉给予等渗晶体液(1.0～1.5ml/kg/h)对非住院患者：术前3—12h至造影后12h心功能受损病人视病情而定口服水化保持尿量75—125ml／h

透析可清除对比剂，但目前还没有临床证据证明预防性透析能减少CIN药物治疗目前尚无证据表明药物预防CIN的效果。应在术前至少24h停用双胍类、非甾体类抗炎药，尽量不用袢利尿剂2010年ESC最新PCI指南将他汀作为预防CIN的IA类推荐总结通用名清晰度肾损害碘帕醇＋＋＋＋＋＋＋碘普罗胺＋＋＋＋＋＋＋碘海醇＋＋＋＋＋＋＋＋＋碘克酸＋＋＋＋＋＋＋＋＋碘克沙醇＋＋＋＋＋对比剂肾病（CIN）预防措施（1）基础肾功能评估（2）对比剂选择（3）水化（4）控制对比剂剂量（5）药物治疗ThankYouCIN的预防措施1—基础肾功能评估是预测接受PCI的患者发生CIN危险的重要方法

肾小球滤过率或肌酐清除率更能准确反映肾功能。推荐使用简化MDRD公式计算成人eGFR

根据我国慢性肾脏病人群的特征，我国肾脏病学者已将该公式进行调整，使之更适合我国人群：GFR（ml/min/1.73m2）=175xScr(mg/dl)-1.154x年龄-0.23x0.79(女性）CIN的预防措施1—基础肾功能评估CIN共识工作委员会建议，对所有患者在使用碘对比剂之前均应计算eGFR值针对紧急情况，2009年《对比剂肾病中国专家共识》提出，如使用碘对比剂行PCI的获益大于等待的风险，同意在未评估肾功能情况下进行操作应用对比剂患者的处理程序第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（