外科学课件泌尿系统梗阻

外科学课件泌尿系统梗阻外科学课件泌尿系统梗阻1泌尿系统梗阻尿路管腔通畅排尿功能正常泌尿系统梗阻尿路管腔通畅2泌尿系统梗阻泌尿系为管道系统泌尿系管腔、腔外疾病均可引起任何部位的梗阻均可引起严重的后果上、下尿路梗阻影响不同（定义）上尿路：单侧、肾积水较快下尿路：双侧、肾积水较慢泌尿系统梗阻泌尿系为管道系统3泌尿系统梗阻的病因机械性、动力性可以是先天的，也可为后天的不同年龄和性别，常见病因不同泌尿系统梗阻的病因机械性、动力性4上尿路梗阻病因肾：肾盂输尿管交界处狭窄、异位血管、纤维束、肾下垂，结石，肿瘤，结核等输尿管：腹膜后纤维化、异位开口、腔静脉后输尿管、管口返流、输尿管外病变、妊娠、医源性上尿路梗阻病因肾：肾盂输尿管交界处狭窄、异位血管、纤维束、肾5重复肾输尿管重复肾输尿管6外科学课件泌尿系统梗阻7下尿路梗阻病因膀胱：膀胱颈部狭窄（BPH）、膀胱排尿功能障碍（动力性）尿道：尿道狭窄、包皮口狭窄、后尿道瓣膜（男婴）、憩室、盆腔肿瘤、尿道外伤下尿路梗阻病因膀胱：膀胱颈部狭窄（BPH）、膀胱排尿功能障碍8泌尿系梗阻的病理生理基本病理改变：梗阻以上管腔内压力增高，尿路扩张积水，肾积水，肾功能衰减泌尿系梗阻的病理生理基本病理改变：梗阻以上管腔内压力增高，尿9上尿路梗阻的病理生理梗阻→梗阻近侧压力↑→输尿管收缩力↑、蠕动↑→输尿平滑肌增生、管壁增厚→代偿能力↓→平滑肌萎缩→管壁变薄→蠕动减弱→肾盂内压力↑→压力传导（集合管-肾小管-肾小球）→肾小球滤过压↓→肾小球滤过率↓→尿液回流↑（肾盂尿液-肾盂静脉-淋巴-肾小管；肾盂-肾窦-肾盂周围）→尿液分泌和回流失衡→肾盂内压力↑→肾小管、肾小球、肾血管受压→肾组织缺氧萎缩→肾实质变薄→肾积水上尿路梗阻的病理生理梗阻→梗阻近侧压力↑→输尿管收缩力↑、10下尿路梗阻的病理生理膀胱颈部梗阻→膀胱逼尿肌代偿增生→小梁形成→肌束间薄弱突出壁外→膀胱小室、膀胱憩室→失去代偿能力→逼尿肌萎缩→膀胱壁变薄→膀胱容量增大→输尿管口扩约功能破坏→尿液返流→肾积水下尿路梗阻的病理生理膀胱颈部梗阻→膀胱逼尿肌代偿增生→小梁形11泌尿系统梗阻的并发症感染结石泌尿系统梗阻的并发症感染12肾积水（hydronephrosis）定义：尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退。巨大肾积水：肾积水容量超过1000ml或小儿超过24小时尿液总量。肾积水（hydronephrosis）定义：尿液从肾盂排出受13肾积水的临床表现根据病因、部位、程度和时间长短而异PUJ：发展缓慢，仅有腰部隐痛，程度严重时出现腹部包块间歇性肾积水结石、肿瘤、炎症、结核等肾积水的临床表现根据病因、部位、程度和时间长短而异14肾积水的临床表现上尿路梗阻：肾体积增大，腹部包块，可无任何临床症状下尿路梗阻：排尿困难、膀胱不能排空、尿潴留，肾积水较晚，不同程度的肾功能损害。肾积水的临床表现上尿路梗阻：肾体积增大，腹部包块，可无任何临15肾积水的临床表现并发感染：急性肾盂肾炎症状如寒战、高热、腰痛、尿路刺激症状，脓肾。肾积水的临床表现并发感染：急性肾盂肾炎症状如寒战、高热、腰痛16肾积水的诊断原则：主要是找到肾积水病因，梗阻的部位，有无并发感染，肾功能损害程度。影像学检查肾积水的诊断原则：主要是找到肾积水病因，梗阻的部位，有无并发17肾积水的处理原则根据梗阻的病因、发病缓急、肾功能损害情况综合考虑最根本治疗措施：去除梗阻病因如病人情况危重：经皮肾造瘘引流尿液，情况好转后去除病因重度肾积水，肾实质显著破坏、萎缩或合并严重感染，肾功能严重丧失（5%）而对侧肾功能正常：切除病肾肾积水的处理原则根据梗阻的病因、发病缓急、肾功能损害情况综合18良性前列腺增生症

（benignprostatichyperplasia）良性前列腺增生症

（benignpros19前列腺的解剖前列腺的解剖20前列腺的解剖前列腺的解剖214x3x2cm,重量<20克正常的前列腺有多大？4x3x2cm,重量<20克正常的前列腺有多大？22流行病学组织学上BPH的发病率随年龄增长而增加通常在40岁以后，60岁>50%，80岁>83%亚洲人较美洲人更易于产生中-重度BPH相关症状流行病学组织学上BPH的发病率随年龄增长而增加23老年男性常见病良性的细胞增多有梗阻才危害大老年男性常见病24BPH的病因两个前提：老龄（50岁）和有功能的睾丸性激素改变和失衡各种生长因子的作用上皮和间质的相互作用BPH的病因两个前提：老龄（50岁）和有功能的睾丸25BPH的病理BPH的病理26BPH的病理起源于移行带（前列腺Ca为外周带）腺体、结缔组织和平滑肌（移行带）增生－挤压周围腺体（中央带和外周带）－前列腺外科包膜形成（手术标记之一）。BPH的病理起源于移行带（前列腺Ca为外周带）27BPH的病理腺体增生－膀胱出口梗阻（梗阻程度与前列腺体积大小无关，而与腺体的位置和形态有关）－膀胱逼尿肌代偿性肥大以增强收缩力克服排尿阻力－肌束成网状－膀胱壁出现小梁和小室－长期存在－尿潴留－输尿管排出阻力增大－上尿路积水－继发感染和结石形成。BPH的病理腺体增生－膀胱出口梗阻（梗阻程度与前列腺体积大小28*增大的前列腺直接压迫-----机械性梗阻(60%)*前列腺平滑肌收缩压迫-----动力性梗阻(40%)发生尿道梗阻的原因*增大的前列腺直接压迫-----机械性梗阻(60%)发生尿29机械性梗阻的特点机械性梗阻的特点30动力性梗阻的特点动力性梗阻的特点31BPH的临床表现50岁后出现症状症状取决于：梗阻程度、疾病发展速度、合并症，与体积无关BPH的临床表现32BPH的临床表现尿频：最常见的早期症状（夜尿增多）增生的前列腺充血→梗阻↑→残余尿↑→膀胱有效容量↓梗阻诱发膀胱逼尿肌功能改变，膀胱顺应性下降或逼尿肌不稳定→尿频、尿急BPH的临床表现尿频：最常见的早期症状（夜尿增多）33BPH的临床表现排尿困难：最重要的症状（排尿延迟、断续、尿流变细无力、射程变短、终末滴沥、尿等待、尿不尽）尿失禁：逼尿肌功能受损→收缩力↓→尿潴留→膀胱过度充盈→充溢性尿失禁尿潴留：气候变化、劳累、饮酒、便秘等→前列腺突然充血水肿→急性尿潴留BPH的临床表现排尿困难：最重要的症状（排尿延迟、断续、尿流34国际前列腺症状评分表在过去一个月，您是否有以下症状？是否经常有尿不尽感？

两次排尿间是否经常短于两小时？是否经常有间断性排尿？是否经常有憋尿困难？是否经常有尿线变细现象？是否经常需要用力及使劲才能开始排尿因排尿的症状而影响了生活质量症状评分的总评分:——生活质量评分(QQL):——没有在五次中少于大约多于几乎每次症状少于一次半数半数半数评分111111没有一次二次三次四次五次或以上从入睡到早起一般需要起来排尿几次？012345如果在您的后半生始终有现在的排尿症状，您认为如何？0123456高兴满意大致满意还可以不太满意苦恼很糟222222333333444444555555000000国际前列腺症状评分表在过去一个月，您是否有以下症状？是否经常35IPSS的要点1.评估时间范围：过去一个月2.评估的内容：您的排尿症状3.评估的标准：症状的严重程度IPSS的要点1.评估时间范围：过去一个月36根据评分结果，可将症状分为：轻度:0-7中度:8-19重度:20-35请将您的评分结果告诉医生，以帮助诊断和确定治疗方案。总的评分范围是0-35根据评分结果，可将症状分为：总的评分范围是0-3537BPH的临床表现合并症：感染或结石：明显的尿频、尿急、尿痛、血尿肾积水、肾功能不全：食欲下降、恶心呕吐、贫血乏力腹股沟疝、内痔、脱肛BPH的临床表现合并症：38BPH的诊断直肠指检：最重要的检查方法BPH的诊断直肠指检：最重要的检查方法39BPH的诊断B超：最常用的检查方法（经腹、经直肠），可了解膀胱有无结石及上尿路是否积水经直肠：体积=0.52*前后径*左右径*上下径BPH的诊断B超：最常用的检查方法（经腹、经直肠），可了解膀40BPH的诊断尿流率检查：可确定BPH病人排尿的梗阻程度，要求排尿量在150-200ml。<15ml/s：排尿不畅<10ml/s：梗阻较严重（手术指征之一）尿动力学检查：了解逼尿肌功能。

BPH的诊断尿流率检查：可确定BPH病人排尿的梗阻程度，要求41BPH的诊断前列腺特异性抗原（PSA）：排除前列腺癌，正常值≤4ng/ml，BPH可增高。正常PSA参考值40-49：0-1.5ng/ml50-59：0-3ng/ml60-69：0-4.5ng/ml70-79：0-5.5ng/ml≥80：0-8.0ng/ml影响因素

BPH的诊断前列腺特异性抗原（PSA）：排除前列腺癌，正常值42BPH的鉴别诊断膀胱颈硬化症：慢性炎症引起年龄轻前列腺不大膀胱镜可确诊前列腺癌：前列腺质地硬结节psa高活检膀胱癌：在膀胱颈附近时有血尿膀胱镜鉴别神经源性膀胱功能障碍：有神经系统损害尿动力学检查尿道狭窄：有尿道损伤感染史尿道镜BPH的鉴别诊断膀胱颈硬化症：慢性炎症引起年龄轻前列43BPH的治疗等待观察（WatchfulWaiting）：是一种非药物、非手术的治疗措施，包括病人教育、生活方式指导、随访等，适用于症状轻（IPSS小于7分），生活和睡眠不受影响的患者。

患者教育：向患者提供BPH的相关知识，特别是让患者了解等待观察的效果和预后。

生活方式的指导：适当限制饮水（夜间/公共场合），适当限制酒类和含咖啡因类饮料。

随访：等待观察后第6个月进行第1次随访，以后每年1次，了解病情发展状况BPH的治疗等待观察（WatchfulWaiting）44BPH的治疗药物治疗：

5-α还原酶抑制剂：在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，缩小前列腺体积，服药3个月后起效（副作用为性功能下降）。

α肾上腺素受体抑制剂：降低膀胱颈及前列腺内平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能（副作用为头晕、鼻塞、直立性低血压）。

植物药BPH的治疗药物治疗：45BPH的治疗手术治疗：BPH梗阻严重、残余尿量较多、症状明显、药物治疗效果不好，全身情况能耐受手术者应考虑手术治疗。有下列并发症者亦应考虑手术反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）反复血尿，5-a还原酶治疗无效反复泌尿系感染膀胱结石继发上尿路积水

BPH的治疗手术治疗：BPH梗阻严重、残余尿量较多、症状明显46尿潴留定义：指膀胱内充满尿液而不能排出，常常由排尿困难发展到一定程度引起。尿潴留定义：指膀胱内充满尿液而不能排出，常常由排尿困难发展到47尿潴留的病因机械性：