脑血管疾病临床合理用药及药品

脑血管疾病临床合理用药及药品的不良反应中国医科医科大学附属一院神经内科王慕一前言随着CT、MR等影像学诊断的进步，逐渐改变了以往诊断脑血管病时以临床症状和体征为主要依据的局面，影像学诊断已占很大比重，因此其明确的分类及诊断标准也如影像学为基础，是可以理解的。最早的脑血管如分类是1958年美国NINDB特别委员会制定的，之后，先后有若干种关于脑血管疾病的分类及诊断。为方便记忆及理解，介绍临床上实用的脑血管疾病新的分类。一、脑血管病的分类A有明确的血管病性器质性脑病变者1.缺血性＝脑梗塞脑血栓形成脑梗塞分类不能的脑梗塞2.出血性＝颅内出血脑出血蛛网膜下腔出血其他颅内出血3.其他临床上鉴别脑出血、脑梗塞等困难者B其他一过性脑缺血发作慢性脑循环不全症高血压脑病其他脑血栓形成1.临床症状多为安静时发病局部定位体症因病灶部位不同，表现不一，多有偏瘫感觉障碍无意识障碍或轻度意识障碍，但椎基底动脉系统脑血栓有时可见重度意识障碍症状进展较缓慢，有些呈阶段性进展2.CT所见发病1－2天后可见到相当于责任病灶部位存在低密度灶缺乏高密度影3.其他多存在体动脉硬化的基础疾患（高血压、糖尿病和高脂血症）脑栓塞1.临床症状突然出现特定动脉支配区的局灶性神经症状，症状在几分钟内完成，多包含大脑皮质病灶，常伴失语、失认等大脑皮质症状多伴轻度意识障碍颈动脉可听到血管杂音2.CT所见发病1－2天内相当于责任病灶处可见到低密度灶发病直后缺乏高密度灶但数日后可见低密度灶因有出血性梗塞致高密度混在影3.其他可存在下列栓子来源心脏疾患（房颤、瓣膜病、心梗等）颈动脉的动脉硬化性空气栓塞、脂肪栓塞脑血管造影证明在闭塞动脉内有血管内栓子且随时间推移多见到栓子移动或在开通颈部超声等确认颈部动脉有壁在血栓缺血性脑血管病的治疗基本原则去除发病危险因素对呼吸、循环系统障碍、感染、体液和电解质异常等一般治疗特殊治疗包括改善缺血及阻止因缺血引发的脑病变（坏死、水肿）的进展无症状期无症状期的治疗主要是针对取除危险因素而言1。高血压无论收缩期压升高、还是舒张压升高都是极重要的危险因素，对皮层枝梗塞深穿枝梗塞的发生都很重要尤其是深穿枝。Meta分析舒张压平均降低6mmHg可使卒中发生率下降42％。长期血压升高9/5mmHg导致脑卒中发生增加1/3，升高18/10mmHg则增加50％，推测如在各组血压水平长期平均降低5－6mmHg将减少卒中35－40％降压药的应用原则上应用不引起起立性低血压者Ca＋＋拮抗剂有时损害肝脏噻嗪类可能引起电解质异常，糖代谢异常、脂肪代谢异常、尿酸比值升高等代谢障碍和脱水B受体阻断剂心动过缓、心功能不全关于高血压的危险性，更重视的是收缩压和脉压的作用脉压差>8mmHg者脑卒中的相对危险性是脉压差<5mmHg的3－4倍，单纯舒张压升高尔收缩压正常者，脑卒中的相对危险性几乎与正常者相同脂质代谢异常与冠状动脉病变不同，缺血性脑血管病与脂质代谢异常的关系尚不十分明确。应用新一代他汀类药物降脂治疗Meta分析显示与对照组相比。他汀类药物治疗可使病人总死亡率下降22％。卒中发病的危险度下降29％，其中用于二级预防时可使卒中发病的危险度下降32％一级预防：即对健康人群或存在危险因素，但尚无缺血症状的人群开展预防二级预防：即对已出现脑缺血症状，如TIA或已有卒中发作史病人开展预防但有抗粥样硬化作用的HDL在脑梗塞病人其值较低尤其是皮层枝梗塞与脂质代谢异常有关基本明确，所以也应对脂质代谢异常干预禁烟、矢量运动、减肥控制糖质过剩摄入、药物疗法饮食疗法：控制总热量给予低脂及低胆固醇饮食。要求全部饮食脂肪含量应降到不超过总摄入热量的30％。多吃含蛋白质及不饱和脂肪酸的饮食药物HMG－CoA还原酶抑制剂即通称他汀类。如：洛伐他汀、辛伐他汀、西立伐他汀等，作用机制是抑制是抑制体内胆固醇的合成酶HMG-CoA还原酶，从而限制胆固醇的合成，并能增加肝脏LDL合成，明显降低血清胆固醇及LDL－C水平，能中等度降低血清TG水平，同时可使血清HDL－C水平轻度升高。此类药物降低TC效果有剂量依赖性，主要毒副作用是肝源性转氨酶升高、肌肉触痛及一过性血清肌酸激酶CK升高。贝特类（贝丁酸类），其作用机制是激活过氧化酶体激活型增殖体受体，增强脂蛋白酶的作用，使血中极低密度脂蛋白加速降解，降低血中TG水平，主要适用于TG升高的病人，常用的有妥安明、必降脂、力平脂、洁脂等。烟酸及其衍生物：适用于TG增高患者，其作用机制使增强脂蛋白酶的作用，降低游离脂肪酸的水平。常用的有烟酸、阿西莫司、烟酸肌醇酯。常见的副作用为面红耳赤、转氨酶升高、胃肠道反应及皮肤搔痒等。胆酸鳌合剂（隔离剂）：阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆固醇从粪便排出，促进胆固醇降解，从而使TC及LDL－C下降、TG及HDL轻度升高。常见的副作用为味差和便秘。吸烟急性效果：血压上升，心率加快，冠脉收缩，末梢血管收缩慢性效果：氧化LDL升高，HDL减少，血小板凝集，促进炎症反应，促进单核细胞与血管内皮连接，斑块不稳定等处血栓形成作用。慢性吸烟对脑循环的影响吸烟者与非吸烟者比较，安静状态下脑血流量是否减少－－未定用133Xe吸入法，测平均脑血流量年龄越大，脑血流量越大吸烟者必不吸烟者更低吸烟者总胆固醇必不吸烟者高推测慢性吸烟致动脉硬化进展可能是血流低下的原因但也有相反的报告65岁以下吸烟、不吸烟者脑血流量无统计血差异65岁以上，吸烟者较不吸烟者平均脑血流量低，但血清脂质两者无有差异，考虑是吸烟致潜在性换气障碍造成脑血管收缩。也有人报告吸烟使PaCO2低下及PaO2上升，使脑血流量减少高脂血症、脱水高粘血症影响脑循环、使发生脑梗塞的频度升高男性Hb15g以上，女性14g以上，高龄者Ht46%以上发生脑梗塞的频度增高高龄者还应注意脱水等脑出血的治疗一般对症治疗降颅压药的应用脑水肿使指脑组织液体增加导致脑的容积增大，使引起颅内压增高最常见的因素，也是脑血管病、颅内占位病，颅脑损伤核炎症等引起神经功能障碍的主要病理生理改变。1967粘，Klatzo从发病机理和病理方面首先提出将脑积水分：血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿1975年，Fishman提出间质性水肿1979年，Miller提出，低渗透性脑水肿液体静压力性脑水肿血管源性脑水肿主要是血脑屏障破坏，脑毛细血管通透性增强，血浆蛋白和水外溢，使细胞外液增加。脑外伤、脑血管病、肿瘤、炎症、实验性脑冻结外伤细胞毒性脑水肿见于多种原因引起的急性缺氧，如心脏骤停、窒息、脑循环中断（缺血），急性血浆及细胞外液的低渗透亚。如急性血钠过低、水中毒，抗利尿激素分泌异常综合症，某些内源性中毒（尿毒症、糖尿病）及透析性平衡失调综合症等细胞膜及依靠ATP供能的钠、钾离子泵作用被破坏、钠机如细胞内细胞内酸性代谢产物如乳酸盐等增多，氯离子也进入细胞内，它们都带负电荷，可是钠离子乃相继进入细胞内。细胞内渗透压升高，使水分进入细胞内。脑水肿在脑组织遭到损伤后立即发生，24小时后最明显，并有病灶向脑实质区和临近区域扩展，水肿持续时间一般为3－4周临床尚同一病因常可同时或先后发生不同类型的脑水肿，很少以单一类型出现，因此要注意区分清哪种类型脑水肿为主。缺血性脑血管病所致脑水肿早期阶段细胞内水肿，后由于细胞膜离子泵失灵，缺血、缺氧持学存在，则BBB破坏，形成血管源性脑水肿。脑出血后脑水肿脑出血形成血肿，压迫周围组织缺血，缺氧导致细胞源性水肿。也可因为BBB破坏而造成血管源性脑水肿。甘露醇为什么能降颅压？作用机制：通过渗透性脱水而减少脑组织的水含量。研究表明，甘露醇只能减少脑组织含水量的20％左右。Winkler认为甘露醇还可能存在比渗透性脱水降压更有效的作用机制。当快速静点后，CSF中甘露醇的清除比血清中清除慢，使甘露醇在CSF中滞留。其可增加震颤及缺血区脑血流量，降低血浆粘度及红细胞聚集性，增加红细胞变形性，从而保护缺血区微循环。在改善微循环同时，也促进了组织水平的氧转运，最终使脑动脉血管反射性收缩，从而减少脑血容量，降低颅内压。甘露醇常用0.3g/kg-1g/kg静点。30分钟滴完，大部分4h左右经肾脏排出。故临床上4－6h用药一次近年发现20％甘露醇250ml和125ml作用一样，而125ml副作用更小。Kanfman用放射性同位素标记的甘露醇治疗脑冻结损伤脑水肿0.33g/kg每15分钟一次间隔4h。接受治疗1次和5次后，用液体闪烁计数法测定CSF，脑组织、血浆和尿中甘露醇量发现，连用5各剂量后出现一个逆向渗透压梯度（脑组织：血浆＝2.69:1）在单次用药时，脑水分含量减少，但在5次用药后脑水分含量反而增加3％，说明连用甘露醇至数日是不合理的。Von－Berenberg用不通剂量甘露醇治疗SD大鼠外伤性脑水肿。一组用甘露醇4次，一组8次两组均用生理盐水对照，发现用4次和8次脱水效果一致，但多用甘露醇可导致严重全身或肾脏副作用。甘露醇及其脑水肿的程度于改善缺血后神经功能损害程度无关。也就是说，甘露醇除脱水降颅压外，还可能通过其他途径改善脑缺血后神经功能的损害。主要是清除自由基、抑制脂质过氧化，防止半暗带不可逆损伤，减少梗塞面积。甘露醇持续慢点比快点在脑缺血后神经功能损伤的改善程度上更明显。甘露醇作用急速、强力作用时间约3h因不代谢，由肾脏排出，有反跳现象。又因利尿作用，易引起水、电解质紊乱，肾脏损害。激素的应用激素对血管源性脑水肿有效，但对脑卒中却未见到有明显效果。且易出现消化道出血，易感染，影响糖尿病控制，故对缺血性脑血管病不用，对脑出血双盲法也未见道有效，但有大量疗法可见到一过性有效的报告，对重症例个别病人也有人用。蛛网膜下腔出血超早期手术，3H疗法三大近期综合症再出血，脑血管痉挛、急性脑积水动脉瘤的自然病程约20％生前破裂直径为11－15mm者约87％破裂超过15mm100％破裂再出血距首次出血时间越短，越易再出血，6周后较稳定。入院是病情越重越易再出血，所有V级冰棍人都有可能再出血高血压可使再出血机会增加舒张压低于90mmHg者有25％再出血，大于109mmHg者则有75％再出血年龄越大，再出血机会越多，40岁以下者为19％，超过50岁为63％，且年龄越大再出血间隔时间越短朝下生长的动脉瘤较朝上者再出血的机会少。这可能和动脉血流方向有关瘤蒂短宽者较长狭者再出血率大后交通动脉瘤比前交通动脉瘤或椎基动脉瘤再出血机会多首次出血6个月后，血管造影有助于判断预后瘤体大者29％再出血无变化者39％再出血缩小者9％再出血再出血的预防应用抗纤溶疗法6－氨基已酸，24h24g－36g，一般倾向大剂量，通过BBB到达病变部位，抑制该部纤维蛋白溶解，使再出血率降低。破裂处动脉瘤被血凝块阻塞，防止再出血，但出血后CSF中溶解纤维蛋白活力明显增强，促进纤维蛋白溶酶原变成纤维蛋白溶酶，血凝块溶解加速，在出血后7－14天，血凝块已不牢固，破裂处的修复尚未达到组织纤维化，同时随着脑水肿的消退和脑血流量的增加－－－－再破裂对SH应用止血环酸应用组10％再出血28％脑梗塞对照组23％再出血12％脑梗塞另有报道，应用抗纤溶疗法24％死于再出血，42％死于脑血管痉挛对照组45％死于再出血，24％死于脑血管痉挛，且第14瘤日两组局灶性缺血症状发生率分别为32.4%和22.7%.结论：抗纤溶疗法可防止再出血，但脑出血管痉挛发生率高，又有严重并发症如脑积水等，因此，是否应用抗纤溶解疗法争议很大。再出血和脑血管痉挛的临床诊断前驱症状：头痛，脑膜刺激征白细胞，体温意识变化局灶表现颅内压增高征VS发生中起主要作用的并不是大量存在的血肿，而可能使SAH后1－2天内浸润至动脉型微量HbVS原因物质应满足以下条件有血管平滑肌收缩作用其物质存在在蛛网膜下腔/血管壁内，浓度充足高，且与VS时间经过一致降其注入动脉蛛网膜下腔可发生VS用其抑制剂或拮抗剂可抑制VSVS的防治血肿清除血管扩增剂的预防性投给：血管扩增剂作用越强，越易发生血压下降及脑内盗血，因此，以预防VS为目的，进行全身投给，还存在问题：Nimodipine经总汇分析对VS有效这与L通道阻滞剂没有VS动脉扩张作用这一类使矛盾的。考虑这是通过借助软膜动脉吻合使侧枝循环得以改善。对脑缺血的保护作用及抑制了高钾环境下，因Hb所致软膜动脉收缩有关。同样，L-通道阻滞剂Perdipine未见到有意义的机能改善3.自由基清除剂：依达拉奉4.铁离子鳌合剂脑水肿的治疗近十年脑水肿治疗的研究进展很快，除用药治疗外，尚注意保持生命体症的平稳及水电解质平衡。药物应用：改变血浆渗透性药物：此类药物可使血浆渗透压增高，形成血管内和脑组织内渗透压梯度，吸取脑组织液进入血管，导致脱水和降低颅内压常用药物：甘露醇、甘油、甘油果糖、白蛋白和速尿等脑出血急性期高血压的处理脑出血急性期1个月内血压变化的特点是早期常见血压升高，且通常多为一过性Wallace统计，脑卒中84%发病后24小时内血压升高至20/12kpa以上，其后10天血压自然下降；发病7天后，血压20/12kpa以上者仅为1/3。国内有人将其分成4种类型I型占48%发病时血压较高；数日内逐渐下降，且基本保持稳定；II型占22%发病时血压较高，以后逐渐下降至很低水平，最后死亡；III型占10%发病后血压上下波动较大，合并症较多，大部分死亡；IV型占10%发病后血压基本稳定。脑卒中病人血压升高原因不清，可能半数左右以前就有高血压，颅内压升高，患者Cnshing反射能升高血压，继发的交感神经活动性增强是有有益的自我调节，对缺血性半暗带的血流增加有关。正常情况下，当平均动脉压在8~16kpa范围内，脑血流恒定，如平均动脉压<8kpakpa，自动调节性血管扩张失去作用，脑血流量下降，如平均动脉压>16kpa，脑血流量也随血压升高而灌流量增加。慢性高血压时，脑血流自动调节系统已适应高血压水平，此时，自动调节曲线向高血压水平方向移动，这是因为脑小动脉为适应前期高血压，内膜发生继发性肥厚所致。这种自动调节机理的存在，使脑血流量不因生理范围内脑灌注压变动而变动，当平均动脉压（舒张压+脉压/3）在6.7/20kpa范围内时，脑血流量维持恒定。当高于20kpa以上时，脑血管因血管内压上升而强制性扩张，脑血流量被动性增加，伴随BBB破坏，便可能出现脑水肿及高血压脑病。相反，当平均动脉压下降至67kpa以下时，即使脑血管极度扩张，也不能代偿灌注压低下，将出现急剧的脑血流量下降，表现出脑缺血症状。长期高血压时，脑血管壁增厚，脑细动脉广泛硬化，脑血管弹性丧失，脑血流量普遍降低10~20%，自动调节曲线总体上看向高血压水平偏移。脑出血时，病变范围越广，距发病时间越短，自动调节受累越重。脑出血急性期自动调节的血压依存时间比正常窄。脑出血急性期如降压不合理，可使脑循环自动调节机制明显受累，与血压的依存性降低，因此，使缺血性病变进展，当脑主干动脉有狭窄病变时，因血压下降可出现脑末梢灌流范围灌注压低下，有诱发分水岭梗塞的可能。虽曾有人认为脑水肿可能与血压关系不大，因脑水肿大部分在发病24~48小时后出现，而这时正是血压自然下降的阶段，然而，多数人认为超急性期重度脑出血血压升高可以导致血肿增大，加重脑水肿。除此，重度血压上升亦有出现心梗、心衰、肺水肿、视网膜出血，视乳头水肿，肾衰等合并症的危险。脑出血急性期应用降压疗法的指征当极度高血压（29.3/17.3kpa以上），有因高血压加重脑水肿，脑压亢进，脑出血超急性期使血肿增大，舒张压不超过14.7kpa时，一般不用降压药，即使应用，对增高的血压降低幅度也不要过骤，以降至用药前血压的20%为宜。现代观点认为：除非收缩压>200mmHg或舒张压>120mmHg或平均动脉压>130mmHg（均指相隔20分钟的两次检测结果）才需降压治疗。降压时，既往无高血压者，降至收缩压21.3kpa，舒张压12~13.3kpa有高血压史者收缩压24kpa，舒张压14.1kpa，平均动脉压17.3~18.7kpa。降压药原则上应易于计算，作用快，不使血压下降过多过快，一般采用小剂量静脉注射拉贝洛尔或小剂量怡那林，其他包括硝普钠等。脑梗塞急性期的治疗一般治疗呼吸道的管理循环功能的监测及纠正注意有无心律不齐、心梗、血压管理、急性期原则上不降压。如在颈动脉听到杂音，更应怀疑有血管狭窄，降压危险。排尿管理输液控制入液量：第一天1000~1500毫升第二天1500~2000毫升一天100克糖50~70mEgNa；40~50KmEg。鼻饲预防感染痉挛的治疗：占14%，脑梗塞急性期症状加重因素之一，以减轻脑水肿，改善脑循环。不安、兴奋状态的治疗：应注意有无膀胱充盈、疼痛、谵妄。脑卒中病人输液时用不用葡萄糖因为静脉输液在很多重危病人的抢救时，功不可没。因此，一旦病人发生了脑卒中，常听到患者家属急切地要求输液，甚至直接提出能不能给病人输点葡萄糖。在20~30年前确实是医生普遍应用静脉推注50%葡萄糖来降低脑压，然而随着科学的进步，这种有害无利的作法已退出了历史舞台。有人曾做过这样的实验，对大白鼠通过手术的方法制成脑梗塞的动物模型，然后将它们分成四组，一组给25%葡萄糖，一组给10%葡萄糖，一组给生理盐水，一组什么也不给，经过一段时间后，将大白鼠解剖，观察各组大白鼠脑梗塞的情况，发现给25%和10%葡萄糖的两组大白鼠脑梗塞体积增大，有出血，梗塞灶附近水肿明显，这虽然是动物实验，但结果可以提供参考。临床上的情况也是一样的。我们观察了脑梗塞伴有糖尿病，脑梗塞伴有一过性血糖血高和脑梗塞血糖正常的三组病人，发现前二组病人CT扫描时脑梗塞灶体积较血糖正常组大，且早期血糖水平同脑梗塞灶的大小呈正相关，即血糖水平越高，梗塞灶越大，前二组的病情也较血糖正常组重，说明高血糖水平可以加重脑组织损伤。目前已知无论既往有无糖尿病，由于脑卒中的应激反应，大约有22~30%的急性卒中病人都有血糖升高，且血糖高于正常时，脑水肿常较严重，病死率也高。糖尿病患者脑中风后致残率、病死率也明显高于无糖尿病的。因此，多数学者认为脑中风急性期患者输液时不要使用高张葡萄糖，也就是说10%葡萄糖也最好不用，补液时应输入5%葡萄糖盐水或0.9%生理盐水。高血糖加重脑组织缺血的机理脑缺血、缺氧时，葡萄糖无氧酵解加速，其代谢产物乳酸生长增加，而高血糖增加底物供给，使乳酸大量堆积。脑梗塞病灶大小与组织酸中毒密切相关。高血糖还可破坏BBB。酸中毒将引起血管扩张，脑缺血区再灌流加重脑水肿，脑缺血再灌流时，花生四烯酸大量堆积，代谢成PGI2和TXA2。PGI2在酸性环境下不稳定，使TXA2大量积集，引起血管收缩和血小板聚集，进一步使微血管灌流恶化和加重脑缺血性损害，形成恶性循环；高血糖不利于脑缺血灌流的钙离子恢复，而细胞内钙离子堆积超载，引起细胞蛋白，脂质代谢紊乱，干扰线粒体磷酸化Ca++—ATP酶，Na+—K+—ATP酶活性受抑制，BBB开放导致脑水肿与继发性脑梗塞加重。MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用140预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用141需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用147术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用149ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好151六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共