腰椎间盘突出症的诊断及治疗概述

腰椎间盘突出症的

诊断及治疗概述陕西中医学院附属医院骨科窦群立主任医师概述腰椎间盘突出症是腰椎间盘发生退变之后，在外力作用下，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织所引起的以腰痛并伴有坐骨神经反射性疼痛等症状为特征的一种病变。本病是引起腰腿疼痛的最常见的病变。因此有人也称之为腰腿疼的龙头症。有资料统计，本病约占门诊腰痛患者的10-15﹪，男多于女，80﹪发生于20-40岁之间。概述本病特点：1、多发：李吕良总结了1981年-1991年腰腿疼论文575篇，其中腰突症有22621例。2、以非手术治疗为主，在22621例中，非手术治疗19686例，占87﹪。

1934年Mixter、Barr等人确定了椎间盘突出是引起腰腿疼痛的主要原因。一、应用解剖（一）椎间盘1、位置：相邻两椎体之间。

2、结构：软骨板由软骨板、纤维环、髓核三部分组成。软骨板由透明软骨组成，在椎间隙上下各有一块，附于椎体的上下面，与椎体紧密相连，其周围与纤维环相连，软骨板有保护椎体并防止髓核突入椎体内的作用。纤维环由致密的纤维组织与纤维软骨组成。周围和上下有软骨边缘的椎体紧密联系在一起。纤维环与椎体前后纵韧带也紧密相连。髓核是含水量86﹪的胶状物，包绕在同轴的纤维环之间。

3、功能：稳定脊柱，缓冲震荡。（二）前纵韧带和后纵韧带纤维环与脊柱前后纵韧带也紧密连接，前纵韧带较厚，与椎体前部紧密附着，环绕椎体的前三分之二。后纵韧带中间较厚，两侧较薄，附着于纤维环及椎体上下缘，有稳定脊柱和防止髓核突出的作用；纤维环前宽后薄，后侧中央有后纵韧带加强，后中线两侧比较薄弱，故髓核容易在后外侧突出。纤维环类似于木桶上的铁环，当负荷（外力）太大铁环即破裂。纤维环的作用向环绕的弹簧，牵拉椎体一起来对抗髓核的弹性对抗力，髓核的作用就像一个球状承轴，在弯腰和后身时，椎体在不能压缩的胶带上滚动，而在后关节的作用下平稳呢运动。临床及实验显示：纤维环通过直接压缩负荷，通常是不破裂的，当突然很高的压缩力时，椎间盘仍完整而椎体则破裂。（三）腰椎的活动度

腰椎活动度大小依次为L4,5；L5S1；L3,4。（四）坐骨神经、股神经

1、坐骨神经：是骶丛神经的分支，为人体最粗大的神经干，支配下肢的感觉和运动，该神经由腰4、5和骶1、2、3五条神经的前支组成。由梨状肌出骨盆后，行经于大腿后侧的深面，至腘窝的上方，分成胫神经和腓总神经，在整个行走过程中，发出许多分支，来支配下肢的主要感觉和运动。

2、股神经：是腰丛神经最大的分支，由腰2、3、4腰神经组成，在股神经和髂腰肌之间下行，经腹股沟韧带深面入股三角，位于股动脉外侧，分支支配大腿前面的肌肉及皮肤，股神经的分支中有一支最长 的隐神经，与大隐静脉并行，向下分布于小腿内侧面及足的内侧皮肤感觉。二、病因病理退行性改变引起骨质增生、纤维环脆变、髓核水分减少；外伤及劳损引起无菌性炎症。由于以上原因引起纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根（坐骨神经及股神经），引起无菌性炎症，继而引发相应的临床症状。应该了解的几个问题

1、膨出：纤维环完整，髓核和纤维环一并外移，又分为局限型和弥漫型，前者常刺激神经根产生症状，后者则无明显症状。脱出：纤维环破裂，按其脱水的程度又可分为脱出、突出和死骨三种。

a：脱出型：髓核物质脱出破裂的纤维环，其外只受很少的最外层纤维环限制。

b：突出：髓核通过纤维环破裂口突向后纵韧带下面。c：死骨型：即髓核物质通过破裂的纤维环和后纵韧带游离于椎管内。2、组成坐骨神经的神经根容易受压。3、神经根受压后感觉障碍在先，运动障碍在后。4、无菌性炎症也是重要的病理改变之一。三、临床表现及诊断（一）临床表现（比较复杂）

1、腰腿疼

a、腰痛伴一侧下肢沿坐骨神经走向痛者为多，亦有双侧下肢交替疼痛者，或伴大腿前方疼痛。

b、腰、腿疼出现的先后顺序不等。临床资料分析（263例）：先腰疼后腿疼122例；先腿疼后腰疼15例；腰腿同时疼126例。

2、椎旁压痛并沿坐骨神经走向放射痛。即旁开棘突2cm某椎间隙压痛，有时需叩击方出现疼痛，这是由于腰肌发达，神经根位置较深的缘故。关于放射痛，主要取决于受压的神经根，若组成坐骨神经的神经根受压，则疼痛沿大腿后侧及小腿外侧放射，若组成股神经的神经根受压，则疼痛沿大腿前方及小腿内侧放射。263例临床病例分析：椎旁压痛明显有放射痛215例；有压痛，放射痛不明显48例。

3、腰椎侧弯畸形，这是一种保护性反应，也就是说通过侧弯畸形来减少患痛部位神经根的刺激，据临床统计，有80-90﹪的病人有腰椎侧弯畸形的表现，其中半数病人弯向患侧，半数病人弯向健侧。若突出的椎间盘即突出物在受压神经根的内下方，则腰椎弯向健侧，若突出物在受压神经根的外上方时，则脊柱侧弯向患侧。应该明确不论脊柱弯向患侧或健侧，都是为了减少突出物对神经根的压迫，至于弯向何侧，主要取决于突出物与神经根的位置关系。

4、平腰畸形及腰椎痉挛腰椎前曲消失或减小，一侧或双侧腰肌紧张或腰肌痉挛，均为继发性适应改变，以缓解疼痛。在椎间盘突出症治愈后，这些畸形就会随之消失，逐渐恢复正常形态。

5、神经功能损害

A、皮肤感觉异常：皮肤感觉异常是感觉神经受压的临床表现，表现为感觉迟钝、麻木，并且皮肤感觉异常有助于突出物的定位诊断a、L3,4椎间盘脱出表现为小腿前内侧感觉异常。

b、L4,5椎间盘脱出表现为小腿前外侧感觉异常。

c、L5S1椎间盘脱出症则表现为小腿后外侧及足背外侧皮肤感觉异常。B、腱反射异常：资料记载有70-80﹪的病例有腱反射异常，椎间盘脱出早期，因神经根受到刺激，常表现为腱反射亢进。若病程较长，突出物压迫神经根，腱反射转为减弱或消失，因此，腰椎间盘突出症所表现的腱反射异常有的亢进、有的减弱，无论是哪一种，只能作为诊断的参考依据，而不能作为诊断的决定条件。反射异常有助于定位诊断。

L3,4常出现膝腱反射改变；L4,5胫后肌腱反射改变；L5,S1跟腱反射改变。C：运动及肌萎缩受累的神经根所支配的肌肉发生萎缩，肌力减退，极少数有完全性瘫痪。突出部位压迫神经根萎缩肌肉临床表现L3,4L4股四头肌伸膝无力L4,5L5伸拇及第二趾伸肌足背伸无力偶有足下垂L5,S1S13/4/5趾伸肌足跖屈肌群无力（二）常用检查方法

1、直腿抬高试验：A、方法：患者仰卧，主动伸膝位抬高下肢。B、记录：记录抬高肢体与创面之间夹角的具体度数。采用目测法，健、患侧均记录。例：左／＝右45°／80°。

C、与拉塞格氏症的区别均是检查坐骨神经痛的方法，拉塞格氏征的检查方法是患者仰卧位，屈膝屈髋90°，在屈髋位被动伸膝关节，若坐骨神经疼痛症状加剧者为拉塞格氏征阳性。来历：这两种检查方法，拉塞格氏征问世较早，为西德医生拉赛格1864年创造；而直腿抬高试验是拉赛格的学生（Forct）于1881年创造，相隔17年。这两种方法均为检查坐骨神经痛的方法，但拉塞格氏征只能定性，而直腿抬高试验又能定性又能定量。所以，拉赛格再后来也就是他的学生创造出直腿抬高试验之后，在著述立说时也均采用直腿抬高试验。记录方法：拉赛格氏征（＋）（－）直腿抬高试验记录具体度数直腿抬高加强试验同一高度，被动背伸踝关节，坐骨神经痛加剧。降低度数，使放射痛消失，被动背伸踝关节，可引起下肢放射痛。

意义：阳性：坐骨神经和腓肠肌紧张。阴性：髂胫束和腘绳肌则无影响。2、股神经牵拉试验阳性患者俯卧，膝微屈，被动后身髋关节，若大腿前方，小腿内侧方疼痛或疼痛加剧为阳性，提示腰4神经受刺激，有助于腰3/4椎间盘突出的定位诊断。3、仰卧挺腹试验本试验的机制在于各步操作不断促使椎管内压力增加，从而刺激受压的神经根。操作方法：患者仰卧，双手放于腹部及两侧，尔后头部及双足跟部为着力点，将腹部及臀部用力上抬，若患者感到腰部和患侧下肢疼痛，或疼痛加剧者为阳性，如果放射疼痛不明显，可在上述检查上令患者做闭气试验，深吸气，并用力闭气直至面部潮红约30秒，或令患者在挺腹姿势下用力咳嗽，若出现患肢放射痛亦为阳性。

4、屈颈试验患者仰卧，两下肢伸直，术者一手拖住患者枕部，将头颈前屈至完全屈曲位，再极度屈曲，若腰腿痛加剧，则为屈颈试验阳性，这是屈颈牵拉脊髓或粘连的神经根所致。（三）辅助检查

1、普通X线片，主要目的在于鉴别诊断，排除骨骼系统疾病。尽管有人提出椎间盘突出的椎间隙有改变，可借助来诊断，但对本病的诊断实际临床意义不大。

2、造影检查常用的造影剂有碘油和碘水两种，相对而言，后者对神经根的显影比前者好。操作方法：将腰3、4常规穿刺成功后注入造影剂，一般用2-4ml，注射造影剂速度要慢，注射完后，拔出穿刺针，病人俯卧位，抬高X线检查台的头侧，使造影剂向尾侧弥漫。同时进行X线透视，观察造影剂流动的动态情况，特别是椎管充盈情况，待下部椎管完全充盈时，再拍摄腰椎正侧位X线片。造影表现：用碘剂造影可看见碘剂的影像，充盈缺损，部分梗阻和完全梗阻等种种表现。若见到局部充盈缺损，部分梗阻或完全梗阻，则说明脊髓或神经根有受压表现。注意事项：造影术前要做碘过敏试验。目前此种方法已经不常用。

3、CT扫描

CT扫描能显示黄韧带、椎间盘、脊髓及神经根的图像，故CT扫描对腰椎间盘突出症诊断意义较大。4、其它检查

A、肌电图：通过测定神经根所支配肌肉出现失神经波来制定受损的神经根；进而推断腰椎间盘突出及部位，准确率50﹪。

B、超声检查

B超诊断椎间盘符合率91﹪，其应用价值尚难肯定，有待进一步研究提高。

C、核磁共振检查椎间盘、神经根及神经周围的硬外脂肪等组织能被细致的显示，且MRI对人体无辐射。（四）诊断要点

1、典型病例诊断依据：腰痛加腿痛，压痛放射痛。

2、非典型病例诊断依据：临床表现结合辅助检查。鉴别诊断1、骨病：包括骨肿瘤及腰椎结核，通过病史及辅助检查可鉴别。2、椎管狭窄：本病有腰腿疼病史，间歇性跛行，行走过久症状加剧，休息后症状减轻，下蹲或平卧疼痛也可消失，主诉往往多于体征，后伸受限，CT可明确诊断。3、梨状肌综合症：也是以坐骨神经痛为主，但压痛在臀部，而不再腰部。四、治疗腰椎间盘突出症的治疗方法很多，可根据具体病例的实际情况分别选用。（一）手法治疗，是治疗该病的主要方法。

1、常用手法、推拿按摩放通缓解痉挛；按搬缓解痉挛；侧搬复位或位移；按压复位或位移；牵抖改变椎间隙；

2、手法机理无论应用何种手法，其目的在于解除神经根受压，目前一部分学者认为手法能使膨出的椎间盘重新复位，即所谓的还纳；另一部分人认为已膨出的椎间盘再复位是不可能的，经手法治疗后只能是突出物和神经根的位置发生改变，即所谓位移。（二）制动急性期：绝对卧床休息，目的在于减轻体重对椎间盘的压力，促进局部无菌性炎症的消退。

慢性期：可戴腰围，以增强腰背肌力量。（三）练功疗法拱桥式练功或飞燕式练功，目的在于增加腰背肌力量，同时练习腿功，预防肌肉萎缩，促进康复。（四）药物治疗

1、内治法

A、传统的辩证论治。

B、分型论治目前许多人根据临床表现分型论治，如：风寒湿痹型、风湿型、寒湿型、肾虚型、肾阳虚型、血瘀型等等。具体使用时灵活应用，切忌生搬硬套。

C、中成药：腰痛宁、壮腰健肾丸等。

2、外用药物热敷散、26洗剂及各种膏药。（五）牵引治疗

1、常用牵引：骨盆带牵引、踝套牵引、牵引床牵引

2、作用机理：增加椎间隙，减轻椎间盘压力

3、牵引重量：超体重10Kg为宜牵引量椎间隙增大值同体重0.137cm

超体重10Kg0.153cm超体重20Kg0.110cm（六）局部封闭

1、机理：消除无菌性炎症。

2、方法：a、痛点封闭；b、椎管内封闭（骶孔封闭和硬膜外插管封闭）（七）针灸（八）手术

1、长期正规非手术治疗无效。2、巨大型中央型突出，有马尾神经受压，大小便功能障碍。3、手术方法：a、开窗、半椎板或全椎板髓核摘除术。b、椎间融合并内固定术。（九）其它疗法

1、融核术：药物、电极

2、三维牵引MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用107预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用108需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用114术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用116ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好118六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）