内科护理学讲义-消化系统疾病病人的护理

第四章消化系统疾病病人的护理第一节常见症状的护理一、恶心、呕吐的护理（一）病因引起恶心、呕吐的原因非常广泛，在消化系统疾病中常见于胃部及十二指肠疾病。1.中枢性呕吐常见于颅内压增高；尿毒症、代谢性酸中毒；洋地黄类中毒；神经官能症，感受到不卫生的环境、气味等。2.周围性呕吐常见于胃黏膜受刺激、幽门梗阻等；腹腔脏器急性炎症、肠梗阻等；晕动病、迷路炎、美尼尔综合征等。（二）临床表现恶心是一种欲将胃内容物经口吐出的不适感觉。如急性胃炎可发生恶心、呕吐，有时有上腹不适或疼痛，呕吐后可缓解。慢性胃炎恶心更为明显。幽门梗阻时呕吐严重而且呕吐量大，并含有隔夜食物及腐臭味。急性肠炎病人常在恶心、呕吐同时伴有腹泻；肠梗阻、急性阑尾炎时也可发生恶心、呕吐。肝、胆、胰腺疾病，均有恶心、呕吐表现。剧烈、频繁的呕吐可使胃液大量丢失，从而引起脱水、电解质紊乱及营养障碍。（三）护理措施1.观察生命体征，观察病人有无乏力、口渴、皮肤黏膜干燥，弹性减低等症状。注意观察呕吐的特点，记录呕吐的量、次数、性质、颜色及气味。注意预防直立性低血压和因持续性呕吐大量的胃液丢失而发生代谢性碱中毒。2.准确记录出入量，定期观察尿比重、体重的变化。积极补充水分和电解质。3.用药应注意的问题（1）应用止吐剂，不能放松观察，防止掩盖其他病情。（2）有些止吐剂可引起中枢神经系统抑制，出现头晕、嗜睡等，应用后需卧床休息。4.协助病人完成日常生活活动，病人呕吐时注意将病人头偏向一侧，以免误吸。及时清除污物，保持病房清洁干净，给病人提供一个舒适修养环境。5.注意病人的心理疏导工作，应用放松术，引导病人转移注意力，减少呕吐发生，减轻病人的焦虑状态。二、腹胀的护理（一）病因急、慢性胃炎；消化性溃疡；肠炎，肠梗阻，肠麻痹，低钾血症等；肠内气体通过障碍均可导致胃肠道胀气；此外，腹水或腹部肿瘤时也可出现腹胀。（二）临床表现腹部胀满、膨隆的不适感觉、暖气、肛门排气过多。当腹胀严重时可有胀痛感，并伴有恶心、呕吐、畏食等症状。如有腹水，可随腹水加重，腹胀加重，甚至可有浮肿、呼吸困难的症状。（三）护理措施1.减轻腹胀，可采用肛管排气、应用灌肠或软便剂导泻及应用薄荷油腹部热敷的方法缓解不适。2.严重腹胀时，可禁食并进行间歇性胃肠减压，以减轻腹胀症状。同时，要注意观察胃肠减压效果、引流物的性状和量。3.鼓励病人多活动，特别饭后应协助病人适当活动，促进肠道活动，以缓解症状。4.饮食护理需要注意鼓励病人少食多餐，多食用蔬菜、高纤维食品，限制食用易产气的食品和引起便秘的食品如豆类、牛奶、坚果、干果等。有腹水的病人应食用高蛋白、高热量、高维生素、低钠饮食。一般腹水病人不需限制饮水量，而当血钠在130mmol／L时，应限制饮水量＜1500ml／d。5.对于有腹水的病人应每日测量腹围和体重，观察其变化，作好记录。应用利尿药期问，要准确记录出入量，观察病人用药后的反应，防止水、电解质紊乱的发生。6.腹穿的护理：在操作中应观察病人生命体征、神志和面色；严格无菌操作，预防感染，腹穿后穿刺部位应用无菌纱布覆盖，同时注意有无液体渗出；详细记录腹水颜色、性状和量，每次放腹水不宜过多，应＜2500ml／次；大量放腹水后病人应卧床休息8～12小时。三、腹痛的护理（一）病因腹痛常分为急性、慢性。急性腹痛多见于炎症，如急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎等；空腔脏器扭曲、梗死，如肠粘连、扭转、肿瘤等引起的肠梗阻；肝、脾破裂，胃、十二指肠穿孔等。慢性腹痛多见于消化性溃疡、溃疡性结肠炎、肝炎等，以及胃癌、肝癌等腹部肿瘤。（二）临床表现腹腔内实质性脏器病变时腹痛多呈持续性疼痛，进行性加剧，空腔脏器病变时呈阵发性绞痛。腹痛可表现为隐痛、钝痛、灼痛、胀痛、刀割样痛、绞痛等。十二指肠、胃部疾患多为中上腹部隐痛、灼痛或不适，常伴有恶心、呕吐、嗳气、反酸、畏食等。（三）护理措施1.严密观察疼痛的变化，了解疼痛的特点，除重视病人主诉外，还应通过观察神志、面容、生命体征等变化，判断疼痛的严重程度。2.应协助病人采取有利于减轻疼痛的体位，缓解疼痛，减少疲劳感。对于烦躁不安病人，应加强防护安全措施，防止坠床。3.当急性腹痛诊断未明时，最好予以禁食，必要时进行胃肠减压。4.遵医嘱合理应用药物镇痛，应注意严禁在未确诊前随意使用强效镇痛药或激素，以免改变腹痛的临床表现，掩盖症状、体征而延误病情。5.根据情况可选择局部热敷、针灸等方法缓解疼痛，但急腹症时不能热敷。6.针对病人发生腹痛的病因，教给病人缓解或预防腹痛的方法。如对于消化性溃疡病人，应讲解引发溃疡疼痛的诱因，使患者能够在饮食、嗜好、情绪、生活节奏等方面多加注意；对于急性胃肠炎、急性胰腺炎病人，应告诉病人如何预防疾病的再次发作。四、腹泻的护理（一）病因当大便次数超过每日3次，且稀薄、容量及水分增加时，即为腹泻。引起腹泻的常见原因有肠黏膜炎症、溃疡；胃、胰、肝胆系统疾病引起的消化不良或肠道吸收功能不良；胃肠道水和电解质分泌过多或吸收受抑制引起，如霍乱。1.急性腹泻以食物中毒、急性传染病为最常见。饮食不当、变态反应性疾病、化学药品和毒物的刺激也可引起。2.慢性腹泻（1）肠源性腹泻：如慢性肠道感染、消化吸收功能障碍、肠道肿瘤、慢性非异性炎症。（2）胃源性腹泻：如慢性萎缩性胃炎、胃酸缺乏症、胃癌、胃空肠吻合术后，主要表现为腐败性消化不良。（3）胰源性腹泻：如慢性胰腺炎、胰腺癌，是由于胰腺外分泌缺乏而引起肠道消化吸收不良所致。（4）肝胆疾病：如慢性肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸、慢性胆囊炎等。（5）功能性腹泻：如精神神经性腹泻、结肠过敏等。（二）临床表现腹泻常可伴有腹痛、大便紧迫感及肛周不适感。1.肠黏膜因炎症、溃疡等，造成大量渗出，导致腹泻。腹泻特点是粪便含水量大，并有脓、血或黏液，多伴有腹痛、发热。肠道内水溶性物质吸收障碍，肠蠕动加快而发生腹泻。2.胃、胰、肝胆系统疾病引起的消化不良或肠道吸收功能不良。腹泻特点是粪便常有不消化食物、泡沫及恶臭，多不伴腹痛，禁食后腹泻可缓解。3.胃肠道水和电解质分泌过多或吸收受抑制引起，如霍乱。腹泻特点是水样便，排便量大，粪便无脓血、黏液。长期腹泻可导致营养不良、体重下降、营养不良性水肿。（三）护理措施1.照顾病人情绪，提供较安逸的用厕和清洗条件，对肠道传染病所致的腹泻，应严格进行消毒隔离。2.准确记录出入量，严格记录排便次数、性状和量。注意有无脱水体征。3.全身症状明显者，应卧床休息，减少体力消耗。饮食以低脂少渣食物为主，易消化、低纤维素的流食、半流食，避免生冷、刺激性食物。一次进食量不宜过多。嘱病人多饮水，以防频繁腹泻引起脱水。慢性腹泻病人亦需减少活动，注意饮食调节和保持乐观情绪。注意腹部保暖，可用热水袋热敷，以缓解腹泻时伴随的腹痛症状。4.对排便次数多和排稀水样便者，要随时估计脱水程度加以补充，并适当补充氯化钠和其他电解质。便后用1：5000高锰酸钾溶液温热坐浴，或会阴部热敷，以保护肛门周围皮肤和黏膜。必要时可在肛周涂抗生素软膏或鞣酸软膏。5.用药应注意的问题（1）腹泻严重者可按医嘱选用止泻药如复方地芬诺酯、鞣酸蛋白等，并观察止泻效果不良反应。（2）腹泻诊断不明者，使用止泻药应审慎，以免贻误病情。（3）有腹痛者可用解痉止痛药，并观察止痛效果和不良反应。五、呕血与黑便的护理（一）病因1.食管疾病如食管炎、食管癌等。2.胃、十二指肠疾病如消化性溃疡、急性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌等。3.肝脏疾病如肝硬化所致食管胃底静脉血张破裂。4.胆道和胰腺疾病如胆道和胰腺的炎症、肿瘤等。5.全身性疾病如血液病、应激性溃疡等。食管、胃、十二指肠及胆道系统的出血是上消化道出血的常见部位，其中消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃黏膜病变及胃癌出血等是常见疾病。呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。呕血一般都伴有黑便，但黑便不一定伴有呕血。呕血与黑便的颜色取决于上消化道出血的量及速度，上消化道出血量为5ml左右。即可使大便潜血试验呈阳性，出血量达60ml时可产生黑便。当出血量大而迅速，血液在肠道内推进较快，也可使粪便呈暗红色甚至鲜红色。（二）临床表现呕血时可出现恶心、胃部不适、腹痛、周身不适。黑便时可无任何症状，也可有腹胀、腹痛。当出血量＞500ml时，可出现头晕、心悸、出汗、四肢发凉，精神萎靡、烦躁不安，甚至出现意识模糊等循环衰竭症状。实验室检查会有血红蛋白下降。（三）护理措施1.心理护理关心体贴病人，照顾其护理需要，如保暖、床上使用便器、漱口搽面、保持衣被和床单位整洁舒适等，给予亲切安慰，说明情绪安定有助止血，以免因精神紧张导致反射性血管扩张，加重出血。2.补充血容量迅速建立静脉通路进行补液、输血。出血性休克的纠正关键在于短期内补足血容量，这样才能维持有效血循环。根据病人血压、脉搏、周围循环状况、血红蛋白量调整补液速度，如收缩压＜80mmHg，脉搏＞120次/分，血红蛋白＜80g/L，尿量＜20ml/h，心肺功能正常者，可每小时输全血或新鲜血300ml，或补液1000ml；当收缩压＞100mmHg，输血、补液的速度可适当减慢，以免引起急性肺水肿或因血压突然升高引起再出血。3.止血措施根据出血原因和病情，迅速采取止血措施，如使用止血剂：胃溃疡出血用冰盐水洗胃，胃内降温可使血管收缩、血流减少，减少胃的分泌和运动功能；或在内镜下喷洒药物或用激光止血；食管-胃底静脉曲张破裂出血用双气囊三腔管压迫止血或用硬化剂治疗。4.饮食如为消化性溃疡出血，可在止血后24小时给予温流质饮食；消化性溃疡小量出血，一般不需禁食，可摄入少量流质饮食，以中和胃酸，减少饥饿性胃肠蠕动，有利止血；食管-胃底静脉曲张破裂出血者，需禁食时间较长，一般于出血停止48～72小时后可先试给半量冷流质饮食。5.治疗护理立即建立静脉通道。配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人和心肺功能不全者尤应注意。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物；宜输新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。准备好急救用品、药物。六、黄疸的护理（一）病因血清总胆红素超过2.Omg／dl时，临床上即可查到黄疸。引起黄疸的消化系统疾病常见于肝炎、肝硬化、肝癌引起的肝细胞性黄疸，胆道阻塞性疾病如炎症、水肿、结石、肿瘤、蛔虫等引起的阻塞性黄疽。（二）临床表现巩膜、黏膜和皮肤黄染，可有全身皮肤瘙痒。伴随肝功能的下降，病人可出现乏力、发热、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、便秘或腹泻、消瘦。（三）护理措施1.密切注意观察病情变化，注意黄染的分布、深浅和尿、便的颜色。2.保证病人充足的休息，作好皮肤护理，减少刺激，增加舒适感。保持大便通畅，养成定时排便的好习惯，帮助减轻黄疸症状。3.根据病因，合理安排饮食，保证营养的摄取，适当进食粗纤维食品。第二节胃炎病人的护理一、急性单纯性胃炎急性单纯性胃炎主要由化学、物理因素和微生物感染、细菌毒素等引起。（一）病因1.细菌毒素或微生物感染：食用被细菌或细菌毒素污染的食物。以沙门菌属、嗜盐菌为最常见，毒素以金黄色葡萄球菌毒素为最多见。若同时合并肠炎称急性胃肠炎。2.物理因素：如进食过冷、过热、粗糙食物以及暴饮暴食等。3.化学因素：如长期服用药物，饮用浓茶、烈性酒等。4.应激状态、精神神经功能障碍等。以上因素均可损伤胃黏膜而引起炎性改变。（二）临床表现1.症状：进食后数小时至24小时即可发病，表现为中上腹不适、腹痛、食欲减退、恶心、呕吐等，呕吐物为不消化食物。若伴有肠炎可出现腹泻。严重者可有发热、脱水、酸中毒，甚至引起休克。2.体征：上腹部或脐部有轻压痛，肠鸣音亢进。（三）辅助检查粪便检查若有胃肠炎常规检查可有阳性发现。（四）治疗原则1.注意去除病因，应卧床休息，可暂时禁食1～2顿或予以清淡流质食物，多饮水。2.对于腹痛剧烈病人可遵医嘱给予局部热敷或解痉剂。3.频繁呕吐或腹泻病人出现脱水和电解质紊乱，应及时给予静脉补液纠正水电解质紊乱。伴肠炎者可加用抗生素治疗。一般预后良好。二、急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎是以胃黏膜多发性糜烂为特征的急性胃炎，又称急性胃黏膜病变，常伴有出血，亦称为出血性胃炎。（一）病因及发病机制1.饮用烈性酒。酒具有亲酯性和溶酯性，高浓度酒可直接破坏胃黏膜，胃腔内的氢离子进入胃黏膜内，进一步加重胃黏膜的损害，最终导致胃黏膜糜烂和出血。2.长期服用某些药物可破坏胃黏膜而发生糜烂、出血。如非甾体抗炎药可直接损伤胃黏膜上皮层，抑制胃黏膜生理性前列腺素的产生；某些抗肿瘤药物对胃肠道黏膜细胞产生明显的细胞毒性作用。3.严重创伤、大面积烧伤、大手术后、颅内病变、休克及重要器官的功能衰竭等均可使机体处于应激状态而引起急性胃黏膜缺血、缺氧，黏膜屏障受损，临床表现为出血。（二）临床表现常以上消化道出血为主要表现，多有呕血及黑便，常呈间歇性发作，可自止。部分病人可有上腹部不适、腹痛、恶心、呕吐等症状，一部分病人症状很轻或无症状。（三）辅助检查1.粪便检查：大便潜血试验阳性。2.纤维胃镜检查：应在出血后24～48小时内进行，可见胃黏膜多发性糜烂、出血和水肿，表面可附有黏液和炎性渗出物。（四）治疗原则1.针对病因，积极治疗原发疾病，并去除各种诱发因素。2.服用抑酸剂，降低胃内酸度。常用胶体铝-镁合剂，每4～8小时口服10～20ml。也可服用H2受体拮抗剂，如雷尼替丁、西咪替丁或法莫替丁等。3.保护胃黏膜可用硫糖铝、胶体铋等。三、急性腐蚀性胃炎（一）病因由于误食或有意吞服强酸、强碱或其他腐蚀剂引起的急性胃黏膜炎症。（二）临床表现口腔、咽喉、胸骨后及上腹部剧痛，并伴有吞咽疼痛甚至吞咽困难。可有频繁的恶心、呕吐，呕吐物为出血性黏膜腐片。可因服用腐蚀剂不同，在唇、口腔、咽喉部黏膜上呈现不同颜色的灼痂，如硫酸为黑色痂、盐酸为灰棕色痂、硝酸呈深黄色痂、醋酸或草酸为白色痂，强碱呈透明水肿。重者可出现休克、食管或胃穿孔，最终会导致食管、贲门或幽门的瘢痕性狭窄。（三）治疗原则1.采取妥善措施，积极抢救，一般禁忌洗胃。2.禁食。3.有休克症状，首先抢救休克。4.给予有针对性的解毒药物。吞服强酸病人应立即口服牛奶、蛋清或弱碱溶液如镁乳、氢氧化铝等。吞服碱性毒物病人可用稀释的食醋或果汁。5.为防止感染可给予广谱抗生素。6.后期出现有食管狭窄者可进行食管扩张术。四、慢性胃炎慢性胃炎是由不同病因引起的各种胃黏膜慢性炎症。是胃部疾患最常见的疾病之一，发病率在各种胃病中居于首位，其发病率随年龄的增长而增加。在慢性胃炎的进展中，如炎性细胞浸润仅在胃小凹和黏膜固有层的表层，腺体没有损害，称为慢性浅表性胃炎。如果病变累及腺体，腺体发生萎缩、消失，胃黏膜变薄，称其为慢性萎缩性胃炎。当胃腺细胞发生肠腺化生或假性幽门腺化生、增生，增生的上皮和肠化的上皮异常发育，形成不典型增生，到达中度以上被认为癌前病变。（一）病因及发病机制1.幽门螺杆菌（Hp）感染目前认为慢性胃炎约90%由幽门螺杆菌感染所引起，幽门螺杆菌具有鞭毛，能穿过胃的黏液层到胃黏膜，通过其产氨作用、分泌空泡毒素A等物质引起细胞损害；其细胞毒素相关基因蛋白能引起炎性反应；幽门螺杆菌体胞壁可作为抗原诱导免疫反应。以上因素长期存在致使胃黏膜发生慢性炎症。2.自身免疫反应以富含壁细胞的胃体和胃底部黏膜萎缩为主。壁细胞损伤后作为抗原刺激病人体内引起产生抗体，自身抗体攻击壁细胞，使其总数减少，导致胃酸分泌减少、丧失；壁细胞分泌的内因子减少、丧失，影响维生素B12的吸收而发生恶性贫血。3.理化因素影响由于胆汁反流、长期服用非甾体抗炎药物、长期饮用浓茶、酒、咖啡以及食用过冷、过热、过于粗糙的食物等因素，均可引起胃黏膜损害。4.其他有人认为慢性胃炎与年龄有关，慢性萎缩性胃炎是一种老年性改变，可能与黏膜退行性变，使其营养不良、分泌功能下降、屏障功能减低有关。（二）临床表现慢性胃炎病程迁延，多无明显症状。部分病人有消化不良的表现，多数为上腹部隐痛或不适、反酸、上腹部饱胀、暖气、食欲不振，恶心、呕吐等。少数病人有呕血与黑便。本病多无明显体征，有的病人可有上腹部轻压痛。自身免疫性胃炎病人可有舌炎及贫血。（三）辅助检查1.胃液分析自身免疫性胃炎病人有胃酸缺乏。2.血清学检查血清促胃液素水平可降低或正常，可存在抗壁细胞抗体，但滴度低。自身免疫性胃炎病人血清促胃液素水平常明显升高，可有抗壁细胞抗体和抗内因子抗体。3.胃镜及活组织检查胃镜检查是最可靠的确诊方法。活组织检查可进行病理诊断。4.幽门螺杆菌检测活组织病理检查时可同时检测，也可通过13C或14C尿素呼气试验检测。（四）治疗原则1.幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎，尤其有活动性者应给予灭菌治疗。常应用两种抗生素如阿莫西林、克拉霉素、替硝唑等和（或）枸橼酸铋钾二联或三联治疗。2.根据病因给予相应处理，有胆汁反流者，可用考来烯胺或氢氧化铝凝胶吸附。因服用药物引起的，应立即停服并用抑酸剂或硫糖铝等胃黏膜保护药，硫糖铝在餐前1小时与睡前服用效果最好，如需同时使用抑酸药，抑酸药应在硫糖铝服前半小时或服后1小时给予。还可用吗丁琳或西沙必利等胃肠动力药，加速胃排空，应在饭前服用，不宜与阿托品等解痉剂合用。3.对有烟酒嗜好病人，应劝其戒除。4.有恶性贫血病人，可注射维生素B12加以纠正。五、急、慢性胃炎的护理措施1.休息急性发作期，应卧床休息；恢复期，病人生活要有规律，避免过度劳累，注意劳逸结合。2.饮食护理急性发作期病人可给予无渣、半流质的温热饮食，如病人有少量出血可给予牛奶、米汤等，以中和胃酸，利于黏膜的恢复。剧烈呕吐、呕血的病人应禁食，进行静脉补充营养。恢复期给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免食用过咸、过甜、辛辣、生冷等刺激性食物。定时进餐、少量多餐、细嚼慢咽，养成良好的饮食卫生习惯。如胃酸缺乏者可酌情食用酸性食物如山楂、食醋、浓肉汤、鸡汤。3.疼痛的护理遵医嘱给予局部热敷、按摩、针灸或给止痛药物等缓解疼痛。4.心理护理应注意安慰病人以使其精神放松，消除症状反复发作而产生紧张、焦虑、恐惧心理，保持情绪稳定，从而增强病人对疼痛的耐受性。应指导病人，掌握有效的自我护理和保健，减少本病的复发次数。5.急性胃炎病人应及时治疗，以免发展为慢性胃炎。因慢性胃炎可有10%病人转为胃癌，慢性胃炎病人坚持定期门诊复查，防止病情进展是很重要的。例题：1.患者于中午进餐后，晚6时许出现上腹痛，伴呕吐。护理查体：T37.7℃，上腹部压痛明显，但无放射痛，血、便常规无异常。你考虑该患者最可能患哪种疾病（）A.急性胃炎B.急性胰腺炎C.急性胆囊炎D.急性肠炎E.胃溃疡[答疑编号500697040101]『正确答案』（A）2.慢性胃炎临床表现一般不包括（）A.食欲不振B.餐后饱胀C.恶心呕吐D.反酸嗳气E.规律性上腹痛[答疑编号500697040102]『正确答案』（E）第三节消化性溃疡病人的护理消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。由于溃疡的形成与胃酸及胃蛋白酶的消化作用有关，故称为消化性溃疡。临床上十二指肠溃疡（DU）较胃溃疡（GU）为多见。十二指肠溃疡（DU）可见于任何年龄，但以青壮年居多，胃溃疡（GU）的发病年龄较迟，平均晚10年。一、病因及发病机制（一）幽门螺杆菌感染消化性溃疡病人幽门螺杆菌的检出率明显高于对照组的普通人群；研究表明，成功根治幽门螺杆菌可大大减少消化性溃疡的复发率，因此。幽门螺杆菌是消化性溃疡的重要病因。幽门螺杆菌感染引起消化性溃疡的发生机制尚未阐明。（二）非甾体抗炎药（NSAID）NSAID是引起消化性溃疡的又一常见病因，NSAID是通过破坏黏膜屏障使黏膜防御和修复功能受损，导致消化性溃疡的发生。NSAID引起的溃疡以胃溃疡多见，溃疡的形成及其并发症的危险因素与服用NSAID的种类、剂量、疗程有关，与同时服用抗凝药物、糖皮质激素等因素有关。（三）胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是胃酸和胃蛋白酶的自身消化作用所致。胃蛋白酶只有在pH＜4时才有活性，是胃酸依赖性的。因此，消化性溃疡发生起关键作用的是胃酸，胃酸是溃疡形成的直接原因，胃酸的损害作用只有在胃十二指肠黏膜的防御和修复机制遭破坏时发生。（四）其他因素吸烟；急性应激；精神因素；饮食失调；胃十二指肠运动异常；遗传因素。（五）保护因素二、临床表现消化性溃疡病程以慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛为特点，一般春秋季节易发作，容易复发，其发作常与不良精神刺激、情绪波动、饮食失调等情况有关。1.症状（1）上腹痛为消化性溃疡的主要症状。其疼痛性质、部位、疼痛时间、持续时间等依溃疡部位的不同而有其特殊性见表2-4-1。表2-4-1胃溃疡、十二指肠溃疡的疼痛比较胃溃疡十二指肠溃疡疼痛性质烧灼或痉挛感钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，或仅有饥饿样不适感疼痛部位剑突下正中或稍偏左上腹正中或稍偏右疼痛发作时间进食后30～60分钟，疼痛较少发生于夜晚进餐后1～3小时，也常发生在午夜至凌晨疼痛持续时间1～2小时饭后2～4小时，到下次进餐后为止一般规律进食～疼痛～缓解疼痛～进食～缓解胃肠道症状还可表现为泛酸、暖气、恶心、呕吐等消化不良的症状，以GU较DU为多见。（2）全身症状可表现为失眠、多汗等自主神经功能失调的症状，也可有消瘦、贫血等症状。2.体征缓解期多无明显体征，发作时可有上腹部局限性压痛点。3.并发症（1）出血发生率为10%～15%，是消化性溃疡最常见的并发症，其中以十二指肠溃疡并发出血较为多见。出血是由于溃疡侵蚀周围血管所致。出血临床表现视出血的部位、速度和出血量决定，一般可表现为呕血或（和）黑便。（2）穿孔溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层引起穿孔，发生率为2%～7%，多见于十二指肠溃疡表现为突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样，可迅速遍及全腹，大汗淋漓、烦躁不安，服用抑酸剂不能缓解。是外科常见的急腹症之一，腹部检查可见腹肌紧张，呈板状腹、压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失，部分病人出现休克。（3）幽门梗阻发生率约为2%～4%，大多由十二指肠溃疡或幽门溃疡引起，分功能性梗阻和器质性梗阻。（4）癌变：十二指肠溃疡极少发生癌变。胃溃疡发生癌变的几率在1%以下，临床上对年龄在45岁以上的病人。三、辅助检查（一）纤维胃镜检查纤维胃镜下可见消化性溃疡呈圆形或椭圆形，底部平整，边缘整齐，深浅不一，早期病变限于黏膜下层，晚期可深达肌层。（二）胃肠钡餐检查胃溃疡多发生在胃窦、胃小弯和幽门前区，可见到溃疡凹陷部被钡剂充盈而呈现龛影；十二指肠溃疡多发生于球部，不易发生龛影，可见球部变形、激惹、压痛等间接征象。（三）粪便隐血试验粪便隐血阳性提示溃疡活动。（四）胃液分泌功能测定胃溃疡病人的胃酸分泌正常或稍低于正常；十二指肠溃疡则多增高，尤以空腹和夜间更明显。（五）幽门螺杆菌检查多有幽门螺杆菌阳性。四、治疗原则治疗原则：消除病因，控制症状，促进愈合，预防复发和防治并发症。治疗消化性溃疡的药物可分为两大类：抑制胃酸药物和保护胃黏膜药物。1.抑制胃酸药物（1）抗酸药：可直接中和胃酸，迅速缓解疼痛症状。此药不宜单独使用，只作为治疗消化性溃疡的辅助用药。常用药物有碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝等。（2）H2受体拮抗剂：阻止组胺与H2受体结合，抑制胃酸分泌，该类药物价格便宜，临床上特别适用于根除幽门螺杆菌疗程完成后的后续治疗及半量作为长期维持治疗。常用药物有西米替丁每天800mg、雷尼替丁每天300mg、法莫替丁每天40mg，已证明全天药量于睡前顿服与一天2～3次分服效果相仿。常规剂量DU病人疗程4～6周，GU病人疗程6～8周。服药后基础胃酸分泌量、食物刺激后胃酸分泌量及夜间胃酸分泌量均减少。（3）质子泵抑制剂（H＋-K＋-ATP酶抑制剂，PPI）：是目前已知的抑制胃酸分泌最强的药物，这类药物作用于壁细胞胃酸分泌终末过程的关键酶H＋-K＋-ATP酶，使其失去活性，并不可逆转。与H2受体拮抗剂相比PPI促进溃疡愈合的速度快、溃疡愈合率较高，因此，特别适合NSAID溃疡病人不能停用NSAID时或难治性溃疡的治疗，PPI是根除幽门螺杆菌基础药物。常用奥美拉唑（洛赛克）20mg每天1次、兰索拉唑30mg每天1次、泮托拉唑40mg每天1次。DU病人疗程2～4周，GU病人疗程4～6周。2.保护胃黏膜药物（1）硫糖铝：作用机制是硫糖铝可粘附在溃疡表面阻止胃酸／胃蛋白酶的侵袭、促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌。硫糖铝常规用量为每天1g，分4次口服。（2）枸橼酸铋钾（CBS）：除有硫糖铝的作用机制外，并有较强抑制幽门螺杆菌作用。疗程4～8周。（3）前列腺素类药物：具有抑制胃酸分泌，增加胃十二指肠黏膜的黏液和碳酸氢盐的分泌，增加黏膜的血流作用。代表药物为米索前列醇。3.手术治疗适用于急性穿孔、幽门梗阻、大量出血和恶性溃疡等并发症的消化性溃疡病人。五、护理措施（一）一般护理1.休息轻症者适当休息，可参加轻微工作，注意劳逸结合，避免过度劳累。溃疡有活动大便隐血试验阳性病人应卧床休息1～2周。2.饮食护理宜选用营养丰富、清淡、易消化的食物，以利促进胃黏膜修复和提高抵抗力急性活动期应少食多餐，每天5～6餐，以牛奶、稀饭、面条等偏碱性食物为宜。少食多餐可中和胃酸，减少胃的饥饿性蠕动，同时可避免过饱所引起的胃窦部扩张增加促胃液素的分泌。忌食辛辣、过冷、油炸、浓茶等刺激性食物及饮料。要戒烟酒。（二）用药护理（1）H2受体拮抗剂：药物应在餐中或餐后即刻服用，也可一天的剂量夜间顿服。（2）质子泵抑制剂：不良反应较少，可有头晕，因此，初次应用时应减少活动。（3）胃黏膜保护剂：因硫糖铝在酸性环境下有效，所以，应在餐前1小时给药。硫糖铝全身不良反应少，常引起便秘，本药含糖量高，糖尿病病人不宜应用。胶体铋剂在酸性环境下起作用，故在餐前0.5小时服用。（4）其他药物：抗酸药，如氢氧化铝凝胶等应在餐后1小时或睡前服用。注意关心病人心理变化，鼓励其说出心中的顾虑与疑问。对于年龄偏大的胃溃疡病人，应嘱其定期到门诊复查，防止癌变。例题消化性溃疡发病中起决定作用的是A.胃酸胃蛋白酶B.吸烟C.饮食失调D.O型血型者E.全身性疾病[答疑编号500697040201]『正确答案』A十二指肠溃疡疼痛的特点是A.餐后即痛，持续2后缓解B.餐后1h开始，持续2h后缓解C.餐后2h开始，持续2h后缓解D.餐后3～4h开始，进餐后缓解E.无规律性[答疑编号500697040202]『正确答案』D男性，30岁，夜间发作性腹部烧灼样痛二月余，进食后能迅速缓解，昨起排柏油样便3次，今晨起床晕倒。体检：T37℃，P120次／min，R24次／min，Bp80／50mmHg.神志恍惚，皮肤苍白，四肢厥冷。1）该病人的基本病因是A.胃溃疡B.十二指肠溃疡C.食管-胃底静脉曲张D.胃癌E.肝硬化[答疑编号500697040203]『正确答案』B2）该病人出现的并发症是A.上消化道出血B.幽门梗阻C.急性穿孔D.慢性穿孔E.癌变[答疑编号500697040204]『正确答案』A男性，34岁，患十二指肠溃疡病多年。于饱餐后突然出现上腹剧烈疼痛、腹肌紧张及休克。首先应考虑并发A.幽门梗阻B.急性胃穿孔C.急性胰腺炎D.急性胆囊炎E.慢性胃穿孔[答疑编号500697040205]『正确答案』B第四节溃疡性结肠炎病人的护理溃疡性结肠炎（UC）是一种病因不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎性疾病。病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。主要临床表现是腹泻、大便有黏液脓血、腹痛及里急后重。多见于20～40岁。病变位于大肠，多数在直肠和乙状结肠。可扩展至降结肠、横结肠，也可累及全结肠，病变呈连续性弥漫性分布。一、病因及发病机制病因尚未完全清楚，多数研究认为与免疫、遗传及感染三大因素有关；精神神经因素、过敏反应可能与疾病的发生有关。本病是由多因素相互作用所致。二、临床表现大多数起病缓慢，偶有急性暴发起病。病程呈慢性经过，发作与缓解交替出现。饮食失调、劳累、精神因素、感染可使疾病复发或加重。（一）消化系统表现1.腹痛轻者或缓解期病人可无腹痛或仅有腹部不适，活动期一般有轻中度腹痛，局限于左下腹或下腹部，排便后疼痛可减轻或缓解。重症可有持续性剧烈腹痛，有疼痛-便意-便后缓解的规律，常有里急后重。2.腹泻一般均有腹泻，为最主要症状。腹泻主要是炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失调引起。大便的情况可以反映病情轻重，轻者每天2～3次，重者每天10次以上，可为黏液、脓血便，血便，常有里急后重。粪便中黏液脓血是由于炎症渗出、黏膜糜烂及溃疡所致。病变比较局限时病人可问断出现便秘。3.体征轻者左下腹轻压痛，重者及暴发型病人常引起鼓肠、腹肌紧张、压痛及反跳痛。（二）全身表现低、中度发热，重者可有高热、贫血、消瘦、水与电解质平衡失调、低蛋白血症及营养不良。（三）并发症严重者可并发中毒性巨结肠、癌变、出血、急性肠穿孔、肠出血等三、辅助检查1.血液检查可有贫血，活动期白细胞增高，红细胞沉降率增快和C-反应蛋白增高是活动期的标志，严重而持久的病人血清白蛋白降低。2.粪便检查常有黏液脓血便，镜下可见红、白细胞。3.X线钡剂灌肠检查可显示结肠袋变浅或消失，肠腔狭窄，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状，当有伪息肉形成时可见多发性充盈缺损。4.结肠镜检查全结肠或乙状结肠镜检查对本病诊断有重要价值。四、治疗原则治疗的目的是控制发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。1.一般治疗急性期卧床休息，给流质饮食，病人需禁食者，给予静脉营养。腹痛时给予解痉止痛药2.氨基水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶为首选药物，适用于轻、中型及重型经治疗已有缓解者，发作时每天4～6g，分4次口服，病情缓解后改为每天2g维持，疗程1～2年。3.肾上腺皮质激素适用于暴发型或重型或应用磺胺吡啶类药物无效的病人。常用氢化可的松每天200～300mg或地塞米松每天1Omg静脉滴注，7～14天改为口服泼尼松每天60mg。病情控制后逐渐减量，直至停药。4.免疫抑制剂适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例。5.手术治疗适用于并发肠穿孔、大出血、重症病人特别是合并中毒性巨结肠经积极的内科治疗无效者。五、护理措施1.休息活动期病人应充分休息，减少精神和体力负担。给病人提供安静、舒适的休息环境，使病人得到身心全面的休息，以减少病人的胃肠蠕动，减轻症状。2.饮食护理给予易消化、少纤维素、富含热量、高蛋白质、低渣软食，有利于肠道吸收。急性发作期和暴发型病人应进食无渣流质或半流质饮食，避免进食生冷及含纤维素多的食物，病情严重者应禁食并行胃肠外营养，使肠道得以休息利于减轻炎症，控制症状。3.腹泻护理①病情观察：了解病人腹泻的次数，大便的性状，有无里急后重，有无全身中毒症状，腹泻严重者需卧床休息；②病人应安排至离卫生间较近的房间，便于病人大小便，或室内留置便器；③要指导病人和家属作好肛门及周围皮肤的护理，如手纸要柔软，擦拭动作宜轻柔，便后用肥皂与温水清洗肛门及周围皮肤，清洗后轻轻拭干局部，必要时局部涂抹无菌凡士林软膏或涂擦抗生素软膏以保持皮肤的完整；④监测病人生命体征，观察有无脱水和电解质紊乱，遵医嘱及时给予补充液体、电解质、营养物质；⑤饮食供给同前述。4.心理护理由于溃疡性结肠炎病程较长，症状反复出现，病人缺乏战胜疾病的信心，思想顾虑较重，久而久之病人会有抑郁或焦虑。护理人员应耐心向病人作好宣传解释工作，使其认识到积极配合治疗、良好的心态调节可使症状得到较好控制和长期缓解，从而帮助病人树立战胜疾病的信心和勇气。5.药物护理护理人员应向病人及家属作好有关用药的解释工作，如药物的用法、作用、不良反应等，柳氮磺胺吡啶既可出现恶心、呕吐、食欲不振等剂量相关性药物不良反应，饭后服用可减少消化道症状；又可引起皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血等，服药期间应定期复查血常规，出现不良反应要及时报告给医生。应用肾上腺皮质激素要注意激素用量和停药注意事项。对于采用灌肠疗法的病人，应指导病人尽量抬高臀部，以延长药物在肠道内的停留时间。6.注意并发症的观察。第五节肝硬化病人的护理一、病因及发病机制引起肝硬化的病因很多，我国以病毒性肝炎最为常见，国外则以酒精中毒居多。1.病毒性肝炎主要为乙型、丙型或乙型加丁型重叠感染。甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。2.酒精中毒长期大量酗酒引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化，主要是乙醇和其中间代谢产物乙醛的毒性作用所致。3.工业毒物或药物长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用甲基多巴、四环素、双醋酚汀等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。4.胆汁淤积持续存在肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时，高浓度的胆汁酸和胆红素对肝细胞有损害作用，导致肝硬化。5.循环障碍慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉和（或）下腔静脉阻塞，可使肝脏长期淤血，肝细胞发生缺氧、坏死和结缔组织增生，最终演变为淤血性肝硬化。6.遗传和代谢障碍由于遗传或先天性酶缺陷，致使代谢产物积聚于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生。7.营养障碍食物中长期缺乏蛋白质、维生素，或脂肪堆积可引起吸收不良和营养失调、肝细胞脂肪变性和坏死以及降低肝对其他致病因素的抵抗力。8.血吸虫病虫卵沉积于汇管区，引起纤维组织增生，导致窦前性门静脉高压。9.免疫紊乱自身免疫性肝炎可演变为肝硬化。10.其他临床上还有一些肝硬化病人找不到病因：为隐源性肝硬化。二、临床表现肝硬化起病隐匿，病程发展一般比较缓慢，病情亦较轻微，可潜伏3～5年或更长时间。临床上将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期。（一）代偿期症状轻，甚至无任何不适。早期以乏力、食欲不振较为突出，可伴有上腹部不适、腹胀、恶心、腹泻、厌油腻等，症状经休息或治疗可缓解。肝脏轻度肿大，质偏硬，可有轻度压痛，脾脏轻、中度肿大。肝功能正常或轻度异常。（二）失代偿期症状显著，主要为肝功能减退和门静脉高压引起的表现。1.肝功能减退的临床表现（1）全身症状：病人一般情况及营养状况差，消瘦、乏力，面色灰暗无光泽，精神不振，皮肤干而粗糙，有舌炎、口角炎，常有不规则低热及浮肿（2）消化道症状：食欲明显减退，甚至厌食，进食后感上腹饱胀不适、恶心、呕吐等。脂肪和蛋白质含量高的食物耐受差，稍进油腻食物即可引起腹泻。病人可因胃肠胀气和腹水终日腹胀。上述症状的产生与门静脉高压引起胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和胃肠道菌群失调有关。半数以上病人有轻度黄疸，少数可有中或重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。（3）出血倾向和贫血：可有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血倾向，系肝脏合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。病人常有不同程度的贫血，是由于肠道吸收障碍、营养不良，胃肠失血以及脾功能亢进等因素引起。（4）内分泌失调：肝脏对雌激素的灭活功能减退，使雌激素增加，通过负反馈抑制腺垂体的分泌功能，从而影响垂体-性腺轴或垂体-肾上腺皮质轴的功能，致使雄激素和糖皮质激素减少，由于雌、雄激素平衡失调。男性病人常表现为性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育；女性病人有月经失调、闭经、不孕等。部分病人出现蜘蛛痣，主要分布在面颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域；手掌大小鱼际和指端、腹侧部位皮肤发红称为肝掌，肝掌和蜘蛛痣的形成与雌激素增多有关。肝功能减退时，肝脏对醛固酮及抗利尿激素灭活作用减弱，导致继发醛固酮及抗利尿激素增多，致钠水潴留、浮肿，促进和加重腹水的形成。肾上腺皮质功能减退，表现为面部和其他暴露部位皮肤色素沉着。2.门静脉高压的临床表现门静脉系统阻力增加和门静脉血流增多，是形成门静脉高压的发生机制。门静脉高压症的三大临床表现是脾大、侧支循环建立与开放、腹水。（1）脾大、脾功能亢进：脾脏因长期淤血而肿大，一般为轻、中度肿大，上消化道大出血时脾脏可暂时缩小。晚期脾大常出现白细胞、红细胞、血小板计数的减少，称为脾功能亢进。（2）侧支循环建立与开放：门静脉压力增高，超过20mmH2O时，正常来自消化器官和脾脏的回心血液至肝脏受阻，致使门静脉系统许多部位与腔静脉之间建立门一体侧支循环：①食管和胃底静脉曲张，在门静脉压力持续增高的情况下，食管和胃底静脉曲张明显，常因恶心、呕吐、剧烈咳嗽等使腹腔压力增高，或因粗糙坚硬食物机械损伤，或因胃酸反流腐蚀损伤时，导致曲张静脉破裂出血，临床上表现呕血和黑便，严重者可有周围循环衰竭的表现。②腹壁静脉曲张，脐静脉重新开放，在脐周和腹壁可见以脐为中心向上及下腹延伸的迂曲静脉，脐周静脉曲张明显时，外观成水母状。③痔静脉扩张，形成痔核，破裂时引起便血。（3）腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，失代偿期病人75%以上有腹水，也是病人就医的主要原因。腹水形成与下列因素有关：①门静脉压力增高，使腹腔脏器毛细血管床静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔；②血清白蛋白降低，白蛋白低于30g／L时，血浆胶体渗透压降低，致使血液成分外渗；③肝淋巴液生成过多，肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，使肝淋巴液生成增多，超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔；④抗利尿激素及继发醛固酮增多而引起水钠重吸收增多；⑤有效循环血容量不足致肾血流量减少，肾小球滤过率降低，排尿减少（三）肝脏触诊肝脏大小与肝内脂肪浸润、再生结节、纤维化的程度有关。质地坚硬，早期表面光滑，晚期可触及结节或颗粒状，一般无压痛，在肝细胞进行性坏死或炎症时可有轻压痛。（四）并发症1.上消化道出血为本病最常见的并发症。多突然发生大量呕血或黑便，出血的原因为食管下端或胃底静脉曲张破裂或并发急性胃黏膜糜烂、消化性溃疡。出血量大可并发出血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高。2.感染病人机体抵抗力低下，常并发肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等细菌感染。3.肝性脑病是晚期肝硬化的最严重并发症，也是最常见的死亡原因。4.原发性肝癌病人如短期内出现肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块或腹水呈血性等，应考虑并发原发性肝癌，需做进一步检查。5.肝肾综合征又称功能性肾衰竭，表现为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害。引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量减少，肾小球滤过率持续下降。6.电解质和酸碱平衡失调三、辅助检查1.血常规失代偿期可有贫血，脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。2.尿常规并发肝肾综合征时可有管型尿、蛋白尿及血尿，有黄疸时可有胆红素和尿胆原增加。3.肝功能检查代偿期正常或轻度异常，失代偿期病人肝功能检查有多项异常，血清丙氨酸氨基转换酶（ALT）增高明显，肝细胞严重坏死时则血清门冬氨酸氨基转换酶（AST）活力常高于ALT血清总蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低，γ-球蛋白增高；失代偿期凝血酶原时间延长；重症病人血清胆红素有不同程度的增高。4.免疫功能检查血清IgG、IgA均可增高，一般以IgG增高最为显著，与γ-球蛋白的升高相平行；部分病人还可出现抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等非特异性自身抗体；半数病人T细胞数低于正常。5.腹水检查为漏出液，并发白发性腹膜炎、结核性腹膜炎、癌变时腹水的性质也发生相应改变。6.食管X线钡餐检查可见食管下段或胃底静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。四、治疗原则本病无特效治疗药物，关键在于早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解和延长代偿期；对失代偿期病人主要是对症治疗，改善肝功能以及并发症的治疗。（一）一般治疗1.休息代偿期病人适当减少活动，可参加轻体力工作；失代偿期病人应以卧床休息为主。2.饮食给予高热量、高蛋白质、高维生素、低盐易消化食物为宜。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质。（二）药物治疗目前无特效药物，可用维生素和消化酶，水飞蓟素有保护肝细胞膜作用，秋水仙碱有抗炎和抗纤维化作用，对肝储备功能尚好的代偿期肝硬化有一定疗效。中医中药治疗能改善症状和肝功能，一般以活血化瘀为主，按病情辨证施治。（三）腹水治疗1.限制水、钠的摄入腹水病人必须限盐，进水量每天限制在1000ml左右。2.利尿剂常用保钾利尿剂如螺内酯（安体舒通）或氨苯蝶啶和呋塞米（速尿）。利尿速度不宜过快、剂量不宜过大，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜，以免诱发肝性脑病等。3.放腹水加补充白蛋白单纯放腹水只能改善症状，2～3天后腹水又会复原，放腹水加输注白蛋白用于治疗难治性腹水，每次放腹水4000～6000ml，亦可一次放腹水10000ml，甚至将腹水放完。同时，静脉输注白蛋白40～60g，可取得良好效果。4.提高血浆胶体渗透压每周定期、多次、少量输注白蛋白或鲜血，可改善机体一般情况、恢复肝功能，提高血浆胶体渗透压，促进腹水的消退。5.腹水浓缩回输多用于难治性腹水的治疗。可放腹水5000～10000ml，通过浓缩处理成500ml，再静脉回输，可清除潴留的水和钠，同时，可提高血清白蛋白的浓度和有效循环血量、改善肾血液循环，从而减轻或消除腹水。6.腹腔-颈静脉引流是通过装有单向阀门的硅管，利用腹-胸腔压力差，将腹水引入上腔静脉；胸导管-颈内静脉吻合术，可使肝淋巴液顺利进入颈内静脉，减少肝淋巴液漏入腹腔。7.手术治疗颈静脉肝内门体分流术能有效降低门静脉压力，创伤小、安全性高，适用于食管胃底静脉曲张破裂出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病，多用于等待肝移植手术之前的门静脉高压病人。（四）肝移植手术是肝硬化晚期尤其是并发肝肾综合征的最佳治疗，可提高病人的存活率。五、护理措施1.一般护理根据病情合理安排病人休息和活动代偿期病人和适当从事轻体力活动失代偿期则要卧床休息，目的是降低肝脏的代谢活动，增加肝脏的血流量，以利于肝脏功能的恢复。饮食原则为高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，血氨偏高者限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐增加蛋白质的摄入量。蛋白质来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鸡肉、鱼肉、瘦猪肉为主，血氨增高主要选择植物蛋白，如豆制品。补充足够维生素，新鲜蔬菜和水果含有丰富的维生素。有腹水者应低盐或无盐饮食，钠的摄入限制在每天500～800mg（氯化钠1～2g／d），少食含钠食物，如咸肉、酱菜、酱油、含钠味精等；谷物、瓜茄、水果含钠较少；水果、硬壳果、干豆、肉类、马铃薯含钾多。饮水量每天在1000ml左右。病人戒烟、酒，进餐时要细嚼慢咽，避免进食刺激性强、粗纤维多和较硬的食物，以防损伤曲张的食管胃底静脉导致出血。2.遵医嘱静脉补充营养，以提高血浆胶体渗透压。3.腹水的护理（1）大量腹水病人取半卧位，以减轻呼吸困难；少量腹水病人取平卧位，以增加肝、肾血流量。注意预防褥疮的发生。（2）遵医嘱严格限制水盐摄入，向病人及家属讲明限制钠、水的摄入有利于腹水消退。遵医嘱使用利尿剂，并注意观察电解质及酸碱平衡情况。（3）准确记录每天出入液量，定期测量腹围和体重，以观察腹水消长情况，并教会病人测量和记录的正确方法。（4）协助腹腔放液，术前向病人说明操作过程和注意事项，测量腹围、体重和生命体征，排空膀胱以免穿刺时损伤；术中及术后监测生命体征，观察不良反应，术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，缚紧腹带，防止腹腔穿刺放液后腹压骤降。记录腹水量、颜色、性质，及时将标本送检，并观察穿刺部位有无渗液。4.皮肤护理肝硬化病人常伴有四肢水肿、皮肤干燥、瘙痒、机体抵抗力下降，因此，要注意皮肤的护理，每天可用温水擦浴，避免用力搓拭、使用刺激性的药皂或沐浴液、水温过高等；衣服宜柔软、宽松；床铺要平整、洁净，定时更换体位，以防局部组织长期受压、皮肤损伤，发生压疮或感染；皮肤瘙痒时勿搔抓，可涂抹止痒剂，以免皮肤破损和继发感染；向病人解释发生压疮的危险因素和早期表现，指导病人及其家属学会预防的方法。5.注意观察生命体征、尿量等情况，准确记录出入量，观察腹围、体重，注意有无呕血及黑便，有无精神行为异常表现，若出现异常，应及时报告医生，采取紧急措施，防止肝性脑病、功能性肾衰的发生。例题：在我国引起肝硬化的主要原因是A.病毒性肝炎B.酒精性肝炎C.胆管阻塞或胆汁瘀积D.慢性充血性心力衰竭E.药物中毒[答疑编号500697040206]『正确答案』A肝硬化门静脉高压最突出的临床表现为A.厌油腻B.消瘦乏力C.齿龈出血D.腹水E.黄疸[答疑编号500697040207]『正确答案』D肝硬化最危重的并发症是A.肝性脑病B.原发性肝癌C.肝肾综合征D.自发性腹膜炎E.上消化道大出血[答疑编号500697040208]『正确答案』A肝硬化大量放腹水时，易于诱发A.晕厥B.肝昏迷C.上消化道出血D.休克E.呼吸衰竭[答疑编号500697040209]『正确答案』B第六节原发性肝癌病人的护理一、病因及发病机制原发性肝癌的病因尚未明确。目前认为其发生可能与以下因素有关。1.病毒性肝炎乙型肝炎病毒与肝癌的发病有关。近年来发现，丙型病毒性肝炎亦与肝癌的发病有关。2.肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者占50%～90%，病理检查发现肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后大结节性肝硬化，肝细胞恶化在肝细胞再生过程中发生。3.黄曲霉毒素黄曲霉毒素代谢产物黄曲霉毒素B1有很强的致癌作用。4.饮用水污染肝癌高发区的启东，饮池塘水的居民比饮井水的居民肝癌发病率、死亡率高。5.其他因素某些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等均是可疑的致癌物，硒缺乏、遗传因素、嗜酒也是肝癌的重要危险因素，华支睾吸虫感染可引起胆管细胞癌。原发性肝癌可经血行转移、淋巴转移、种植转移使癌细胞扩散。其中，肝内血行转移最早、最常见，肝外血行转移最常见转移到肺，其次为肾上腺、骨、肾、脑。二、临床表现原发性肝癌起病多隐匿。早期无典型症状和体征，以AFP普查及B超检查检出的早期肝癌称为亚临床肝癌。自行就诊病人多为中晚期，常有以下临床表现：1.肝区疼痛半数以上的病人有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛。如病变侵犯横膈，疼痛可牵涉右肩，如肿瘤生长缓慢，可以完全无痛或仅有轻微钝痛。肝区疼痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所致。2.肝大呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，有不同程度的压痛。3.肝硬化征象肝癌伴有门静脉高压时可有脾大、脾功能亢进，腹水，侧支循环的建立和开放等表现。4.黄疸晚期可出现，因肝细胞损害、癌肿压迫或侵蚀肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。5.恶性肿瘤的全身表现病人可出现食欲减退、腹胀、食欲不振、乏力、进行性消瘦、发热等。由于癌肿本身代谢异常，可引起低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂等，称伴癌综合征。6.转移灶表现肝癌可向肺、骨、胸腔等处转移。肺或胸腔转移，以咯血、气短为主要症状。骨转移局部有压痛或神经受压症状。脑转移则有头痛、呕吐等表现和神经定位性体征。7.并发症（1）上消化道出血：出血约占肝癌死亡原因的15%。肝癌病人常有因肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓引起的门静脉高压所致食管胃底静脉曲张或小肠静脉淤血，一旦血管破裂，则表现为呕血和黑便。晚期病人还可因为胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍而发生广泛出血。（2）肝性脑病：通常发生在肝癌的终末期，约1／3病人因肝性脑病死亡。（3）肝癌结节破裂出血：约10%的病人死于肝癌结节破裂出血。破裂可局限于肝包膜下，表现为局部疼痛；如肝包膜下出血迅速增多则形成压痛性包块；也可破入腹腔引起急性腹膜炎。（4）继发感染：因肝癌病人长期卧床、机体抵抗力下降、长期放疗或化疗导致白细胞减少，病人容易合并肺炎、败血症、肠道感染等各种感染。三、辅助检查（一）肿瘤标志物的检测肿瘤标志物是癌细胞产生和释放的某种物质，常以抗原、酶、激素、代谢产物等形式存在于肿瘤细胞内或宿主体内，根据其生化或免疫特性可以识别或诊断肿瘤。1.甲胎蛋白（AFP）是早期诊断肝癌的最特异性的肿瘤标记物，对肝癌的普查、诊断、判断疗效、预防复发等有重要意义。早期诊断重要方法之一。2.γ-谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ（GGT-Ⅱ）在原发性肝癌或转移性肝癌的阳性率可达90%。3.其他异常凝血酶原（AP）、α-L-岩藻糖苷酶（AFU）、酸性同工铁蛋白等在原发性肝癌时活力增加。（二）超声检查对早期定位诊断有较大价值，结合AFP有利于早期诊断。可显示直径为2cm以上的肿瘤。（三）电子计算机X线体层显像（CT）是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。阳性率在90%以上，对1cm以下的肿瘤检出率可达80%以上。（四）X线肝血管造影能显示直径在1cm以上的癌结节，阳性率为87%，结合AFP检查常用于诊断小肝癌。（五）放射性核素肝显像有助于肝癌与肝脓肿、囊肿、血管瘤等良性占位病变的鉴别。（六）磁共振显像（MRI）MRI检查无电离辐射，无需造影剂，可以三维成像，因此，在肝癌的诊断上优于CT。（七）肝穿刺活检在超声或CT引导下可穿刺癌结节、吸取癌组织检查可获病理诊断。（八）剖腹探查疑为肝癌的病人，经上述检查仍不能明确诊断的，如病人情况许可，应进行剖腹探查以争取早期诊断和手术治疗。四、治疗原则1.手术治疗手术切除是目前治疗原发肝癌的最好方法。诊断明确者应及早手术。2.肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）对肝癌有较好疗效，可提高病人3年生存率，是肝癌非手术治疗的首选方法。3.放射治疗本病对放疗效果不佳，常用放射性60Co和直线加速器局部照射。目前趋向于手术、介入治疗合并放疗等联合，放射治疗有时可使肿瘤缩小，获得手术切除的机会。4.化学治疗适用于有肝外转移者或肝内播散严重者。肝动脉内插管局部化疗优于全身化疗。常用药物为阿霉素、顺铂、丝裂霉素、5-FU，还有卡培他滨、去氧氟尿苷等。5.并发症治疗五、护理措施1.疼痛的护理给病人创造一个安静舒适的休息环境，遵医嘱给予止痛药物，减轻病人的疼痛。2.饮食护理（1）应提供高蛋白质、适当热量、高维生素饮食。避免摄入高脂肪，高热量和刺激性食物，防止加重肝脏负担。有恶心、呕吐时，于服用止吐剂后进少量食物，增加进餐次数。进食少者可给予支持疗法，如静脉补充营养。（2）必要时给予白蛋白等。病人伴有肝功能衰竭或肝性脑病倾向，蛋白质的摄入量应减少，甚至暂禁蛋白质饮食。有腹水时限制水的摄入，低钠饮食。3.病情监测（1）观察有无肝区疼痛加重，有无发热、腹水、黄疸、呕血、便血等。（2）观察有无转移表现，有无肝昏迷先兆表现。（3）密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压，询问有无咽痛、咳嗽、腹泻等感染迹象。病房应定期紫外线消毒、加强口腔和皮肤的护理以预防感染。4.化疗的护理做化疗前应向患者讲解有关的副反应，让患者有充分的心理准备，帮助患者采取适当的措施以避免或减轻副反应。如恶心、呕吐症状出现时，可采用深呼吸、少量多餐，遵医嘱使用止吐剂等方法来缓解症状。应用化疗药时应根据药物用法，正确操作，避免把化疗药漏到血管外，防止造成组织坏死。5.预防感染6.肝动脉栓塞化疗术后护理术后由于肝动脉供血量突然减少，可产生栓塞后综合征，即出现腹痛、发热、恶心、呕吐及血清白蛋白降低、各种酶升高、肝功能异常等改变。应给予以下护理：（1）饮食：术后禁食2～3天，进食初期进流质并少食多餐，可减轻恶心、呕吐等不适症状。（2）穿刺部位护理：穿刺部位压迫止血15分钟，再加压包扎，沙袋压迫6小时.保持穿刺侧肢体伸直24小时，并观察穿刺部位有无血肿及渗血。（3）栓塞后综合征护理：如腹痛于48小时内可根据需要按医嘱注射哌替啶以缓解疼痛。发热与栓塞有关，少数病人于术后4～8小时体温升高，持续1周左右，应观察体温变化，中、低度发热不需特殊处理，持续高热应与医生联系进行对症处理。（4）预防并发症：鼓励病人深呼吸、排痰，预防肺部感染，必要时吸氧，以提高血氧分压，有利于肝细胞的代谢。护理过程中防止肝性脑病的诱发因素，若病人出现性格、行为异常，应予以高度重视，及早做有关检查和处理。（5）注意葡萄糖和蛋白质的补充：肝动脉栓塞化疗术1周后，因肝缺血影响肝糖原储存和蛋白质的合成，应根据医嘱静脉输入白蛋白。适量补充葡萄糖液，并维持水电解质平衡，准确记录出入量，以作为补液的依据。例题：原发性肝癌病人最突出的体征是：A.腹水呈血性B.腹膜刺激征C.肝脏进行性肿大D.黄疸与发热E.腹壁静脉曲张[答疑编号500697040301]『正确答案』C2.原发性肝癌普查常先用A.CTB.AFP（胎甲球蛋白）C.MRI（核磁共振）D.AKP（碱性磷酸酶）E.B超[答疑编号500697040302]『正确答案』B第七节肝性脑病病人的护理肝性脑病又称肝昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，以意识障碍、行为失常和昏迷为主要临床表现。门体分流性脑病是由于门静脉高压、门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，这是脑病发生的主要机制。一、病因及发病机制（一）病因常发生于各种类型的肝硬化，肝硬化引起肝性脑病可达70%，尤其病毒性肝炎后肝硬化多见，也可由门体分流手术引起。小部分是由于重症病毒性肝炎、中毒或药物所致的急性或暴发性肝功能衰竭引起。更少见的病因有妊娠急性脂肪肝、原发性肝癌以及严重胆道感染等。（二）诱发因素1.上消化道出血：出血后血液淤积在胃肠道内，经细菌分解作用后，产生大量的氨，由肠壁扩散至血循环，引起血氨升高，从而促发肝性脑病。2.大量排钾利尿、放腹水：可引起低钾性碱中毒，促使NH3透过血-脑屏障，进入脑细胞产生氨中毒。大量排钾利尿、放腹水，血容量减少及肾功能减退，还可造成大量蛋白质丢失和电解质的紊乱，从而诱发肝性脑病。3.高蛋白饮食：病人摄入的蛋白“过多”，可加重已经衰竭的肝脏负担。同时血氨的增高和蛋白质代谢不全促使肝功能衰竭，诱发肝性脑病。4.感染：机体感染时增加了肝脏吞噬、免疫及解毒功能负荷，发热引起代谢率增高与耗氧量增高，增加氨的毒性。感染增加组织分解代谢，增加了氨的产生。发热失水可加重肾前性的氮质血症。5.药物：利尿剂可导致电解质平衡失调，尤其低钾，可加速肝性脑病的发生。安眠药、镇静药、麻醉药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧进而加重肝脏损害。含氮药物可引起血氨增高。加重肝损害的药物也是诱发肝性脑病的常见原因，如乙醇、抗结核药等。6.便秘：可使含氨、胺类及其有毒衍生物与肠黏膜接触时间延长，有利于毒物的吸收。7.其他：腹泻、外科手术、尿毒症、分娩等可增加肝、脑、肾代谢负担，从而促使肝性脑病的发生。（三）发病机制肝性脑病的发病机制迄今尚未完全阐明。1.氨中毒学说氨代谢紊乱致血氨升高是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。2.假性神经递质学说神经冲动的传导是通过神经递质来完成的。神经递质分为兴奋性和抑制性神经递质，正常时两者保持生理平衡。兴奋性神经递质有多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等。抑制性神经递质有5-γ羟色胺、γ氨基丁酸等。食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸，苯丙氨酸等，在肝功能衰竭时，肝内清除发生障碍而进入脑组织，在脑内β羟化酶作用下形成β多巴胺和苯乙醇胺。它们的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，但几乎不能传递神经冲动，故称为假性神经递质。假性神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中正常递质多巴胺或去甲肾上腺素，使神经传导发生障碍而出现意识障碍和昏迷。3.色氨酸二、临床表现常因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急、诱因的不同临床表现可以有不同。轻微肝性脑病可无明显症状和体征，可以从事日常生活和工作，但操作和反应能力降低，应避免有危险的工作。急性肝炎所致的急性肝性脑病，多诱因不明显，可无前驱症状。肝硬化、门腔分流手术后为原因的慢性肝性脑病，常有明显的诱因，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现。一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病分为四期：一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠、随地便溺。病人应答尚准确，但有时吐字不清且较缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。此期持续数天及数周，因症状不明显易被忽视。二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力均减退，不能完成简单计算。言语不清，举止反常，多有睡眠时间倒错。甚至有幻觉、恐惧、躁狂。此期病人有明显神经系统体征，如腱反射亢进、肌张力增高、巴宾斯基征阳性，扑翼样震颤存在，脑电图表现异常。三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，大部分时间呈昏睡状态，但可唤醒。各种神经体征持续存在或加重，扑翼样震颤仍存在。肌张力增加，脑电图有异常表现，锥体束征呈阳性。四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激有反应，腱反射肌张力亢进，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛等。脑电图明显异常。以上各期的分界不很清楚，前后期临床可有重叠。肝功能损害严重的肝性脑病常有明显黄疸、出血倾向、肝臭，易并发各种感染。三、辅助检查1.血氨慢性肝性脑病、门体分流性脑病多伴有血氨升高。2.脑电图改变脑电图是大脑活动时所发出的电活动，前驱期正常。Ⅰ～Ⅱ期病人，脑电图明显异常。3.心理智能测验方法多种，有数字连接试验、木块图试验、数字符号试验等，适合肝性脑病的诊断和轻微肝性脑病的筛选。四、治疗原则目前尚无特效疗法，应采取综合措施，如消除诱因，减少肠内毒物的生成和吸收，促进有毒物质的代谢消除，纠正氨基酸代谢的紊乱。（一）一般治疗去除诱发因素是肝性脑病一般治疗的基本原则和其他药物治疗的基础。积极防治感染和上消化道出血，避免快速、大量排钾利尿和放腹水，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。不用或慎用安眠药、麻醉药。（二）药物治疗1.减少肠内氨的生成和吸收（1）乳果糖：口服后乳果糖在结肠被乳酸杆菌、粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道的pH值，使肠道细菌产氨减少，同时，酸性环境可减少氨的吸收，并促进血液中的氨渗入肠道排出。（2）乳梨糖：疗效与乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良反应亦少。（3）口服抗生素：可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明等。其他，对于乳糖酶缺乏的病人可试用乳糖，在结肠被细菌分解而酸化肠道。口服某些不产尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生长，减少氨的生成，近年来，使用粪肠球菌SF68疗效比较确切。2.促进有毒物质的代谢清除降氨药对慢性发作的门体分流性脑病疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝昏迷无效。（1）谷氨酸钾或谷氨酸钠：谷氨酸能与游离氨生成谷氨酰胺而使氨失去毒性，可根据血钾和血钠调整两者的使用比例。肾功能不全、尿少时禁用或慎用钾盐，明显水肿、腹水或脑水肿慎用或禁用钠盐。（2）精氨酸：此药可增加尿素合成而降低血氨，精氨酸呈酸性，不含Na+、K+，适用于血pH偏高及腹水的病人。国外学者认为谷氨酸和精氨酸均无效，故不用于临床。3.支链氨基酸可纠正氨基酸代谢不平衡，抑制大脑中假性神经递质的形成。（三）其他对症治疗五、护理措施1.密切观察病情变化观察并记录病人的生命体征、瞳孔大小、对光反射、意识状态及行为表现等，如有异常应及时报告医生，以便及时处理；观察病人的思维、认知情况，以判断病人意识障碍的程度，安慰病人，切忌伤害病人的人格，不能嘲笑病人，给予病人情感支持；病人清醒时向病人讲解出现意识障碍的原因；病人如有烦躁不安要加强护理，以防出现意外伤害。2.避免诱发因素，协助医生消除诱因，减少有毒物质的生成和吸收（1）避免使用含氮药物、催眠药、麻醉药及对肝脏有毒的药物：烦躁不安或抽搐者，如临床需要可用地西泮、氯苯那敏等，但用量宜小，一般只用常量的1/3～1/2量，忌用水合氯醛、吗啡、硫喷妥钠等药物。（2）保持大便通畅，积极控制上消化道出血，及时清除肠道内积存血液、食物和其他含氮物质。如并发于上消化道出血后的肝性脑病或发生便秘，应给予灌肠或导泻。灌肠和导泻有利于清除肠内含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，禁用肥皂水灌肠。肠内保持偏酸环境，有利于血中NH3逸出肠黏膜进入肠腔与H+合成NH4+随粪便排出。对急性门体分流性脑病昏迷病人应首先选用乳果糖500ml加水500ml做保留灌肠。也可口服或鼻饲50%硫酸镁30～50ml导泻。对导泻病人应注意观察血压、脉搏，记录尿量、排便量和粪便颜色，加强肛周护理。血容量不足、血压不稳定者不能导泻，以免引起脱水，使有效循环血量进一步下降。（3）注意保持水、电解质和酸碱平衡，有肝性脑病倾向的病人应避免使用快速、大量排钾利尿剂和大量放腹水。大量放腹水时应遵医嘱静脉输入白蛋白以维持有效循环血量，注意防止电解质紊乱。（4）预防感染，卧床病人易发生吸入性肺炎、压疮、口腔感染，要加强皮肤护理、口腔护理，防治皮肤、呼吸系统、泌尿系统感染。感染使机体分解代谢提高，使氨的产生增加以及耗氧量增加，如发生感染应遵医嘱及时、准确的给病人应用抗生素，及时控制感染。（5）避免发生低血糖，低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增强。3.合理饮食（1）热量供给：每天总热量以糖类为主，昏迷病人以鼻饲25%葡萄糖液供给足够热量，以减少组织蛋白质分解产氨，又有利于促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨。（2）蛋白质的供给：蛋白质应首选植物蛋白，由于植物蛋白富含支链氨基酸和非吸收纤维，后者可促进肠蠕动，被细菌分解后能降低结肠pH，加速毒物排出和减少氨的吸收。（3）脂肪的供给：尽量少食用含脂肪高的，因脂肪可延缓胃的排空，增加有毒物质的吸收；高脂肪食物的摄入加重肝脏负担。（4）维生素的供给：食物配制应注意含丰富维生素、尤其富含维生素C、B、K、E等，不宜用维生素B6，因其可使多巴在周围神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经的正常传导递质。（5）注意水、电解质的平衡：肝性脑病多有水潴留倾向，水不宜摄入过多，一般每天入量为尿量加1000ml左右，对可疑脑水肿的病人，尤应限制。除肾功能有障碍者，钾应补足，但钠盐要限制。正确记录出入量，按需要测定血钠、钾、氯化物、血氨、尿素等。4.用药护理认真执行医嘱，了解各种药物的作用、不良反应、给药注意事项等。如静脉注射精氨酸速度不宜过快，以免引起流涎、面色潮红与呕吐等反应。乳果糖在肠内产气增多可引起腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不良反应，护理时要加以注意，服用乳果糖以调节到每天排便2～3次，大便pH以5～6为宜。应用谷氨酸钾或谷