管电生理诱发与终止快速性心律失常

食管电生理检查诱发与终止

快速性心律失常

湖南省湘西自治州人民医院心功能科蒋勇主要内容一、概述二、快速性心律失常的机制三、测定诱发心动过速窗口和方法四、诱发折返性心动过速的常见类型五、终止快速性心律失常

快速性心律失常是临床上最为常见的心律失常，包括:

1、阵发性室上性心动过速（1）阵发性窦性心动过速（2）阵发性房性心动过速（3）房室折返性心动过速（4）房室结折返性心动过速

一、概述一、概述

2、心房扑动和心房颤动

3、阵发性室性心动过速

4、心室扑动和心室颤动等

患者窦性心律时，经食管心房调搏检查（transesophagealatrialpacing；TEAP）诱发阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动等快速性心律失常，并确定其发生机制与折返途径，为进一步治疗提供依据。同时还可以终止阵发性室上性心动过速、心房扑动。一、概述

TEAP有时偶尔也会诱发阵发性室性心动过速，但一般不会诱发室扑和室颤，除非预激伴快速性房颤转为室扑和室颤。一、概述三种发生机制：

（一）折返机制引起的心动过速，如：

1、房室折返性心动过速（AVRT）（1）旁路逆传性—顺向型房室折返性心动过速

（O-AVRT）（2）旁路前传性—逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT）二、快速性心律失常的机制

图1顺向型房室折返性心动过速发生机制示意图

图2逆向型房室折返性心动过速发生机制示意图2、房室结折返性心动过速（AVNRT）（1）慢-快型房室结折返性心动过速（SF型）（2）快-慢型房室结折返性心动过速（FS型）（3）慢-慢型房室结折返性心动过速（SS型）

二、快速性心律失常的机制

图3慢-快型房室结折返性心动过速发生机制示意图A图：房室结内存在传导速度和不应期截然不同的两条径路，正常情况下心电图表现为P-R间期正常。B图：适当的早搏刺激使心房除极后，房室结快径路首先进入不应期，激动沿慢径路下传心室，同时又沿快径路逆传。C图：快径路前传受阻，房性早搏或窦性激动沿慢径路下传心室，同时又延快径路逆传分别进入心房和慢径路，周而复始，形成慢-快型房室结内折返性心动过速。

图4快-慢型房室结折返性心动过速发生机制示意图

A.：窦性心律经快径前传；

B：房性早搏经快径前传，慢径前传阻滞；

C.：房性早搏经快径前传，慢径逆传，并发生快-慢型房室结折返性心动过速。二、快速性心律失常的机制3、房内折返性心动过速（IART）

4、窦房结折返性心动过速（SART）（二）触发活动引起的心动过速，如：⑴洋地黄中毒性房性及房室交界性心动过速⑵加速性交界性心动过速

（三）自律性异常引起的心动过速，如：⑴某些房性心动过速⑵阵发性交界性异位激动性心动过速⑶窦性心动过速二、快速性心律失常的机制

经食管或心内电生理检查诱发和终止心动过速多为折返机制引起的心动过速。折返形成需要3个基本条件，即折返三要素是构成折返发生的基础。

二、快速性心律失常的机制二、快速性心律失常的机制

①激动传导的双径路；②一条径路前传单向阻滞；③另一条径路前传存在缓慢传导。

诱发折返性心动过速的机制是利用折返三要素完成的。

食管电生理检查，适时的S2或S3刺激落在一条径路的有效不应期，出现功能性前传单向阻滞；而另一条径路该时处于相对不应期呈现缓慢前传，此时S2或S3刺激再经发生阻滞的一条径路逆传时即可诱发折返。

二、快速性心律失常的机制二、快速性心律失常的机制

当折返仅发生1次，心电图表现1次早搏；连续发生2次，表现为成对早搏；持续数个周期或更长时间表现为短阵性或

持续性心动过速。

图5

S1S2及S2S3刺激法诱发1次折返、持续5个周期和短阵性心动过速折返仅发生1次，心电图表现1次早搏折返发生5次，心电图表现持续5个周期持续数个周期表现为短阵性心动过速S1S1S1S1S1S1S1S1

S2

三、测定诱发窗口的方法

应用程序期前刺激法（RS2、S1S2、S2S3）进行步长10ms的负向扫描，从第一个能够诱发心动过速的RS2、S1S2、S2S3间期起，到最后一个诱发心动过速的RS2、S1S2、S2S3间期为止称为心动过速的诱发窗口。诱发窗口愈宽，激动折返或折返性心动过速也愈易发生；反之，则不易诱发。

图6S1S2刺激测定房室结折返的诱发窗口

S1S1600ms，S1S2360ms时出现房室结双径路1:2传导后诱发AVNRT，诱发窗口为360~280ms。心内电生理结果：AVNRT。

患者女性，42岁。因反复发作心悸、心慌半年。临床诊断：心悸查因，阵发性心律失常，室上速？申请食管电生理检查四、诱发折返性心动过速的

常见类型（一）心房内折返性心动过速（intra-atrialreentranttachycardia，IART）房性心动过速约占阵发性室上性心动过速的5%。但是我们的资料统计占10%左右。

图7AS1S2刺激法诱发心房内折返性心动过速图中S1S1

间期550msS1S2间期450ms开始负扫描，当S1S2间期缩短至400ms后诱发心动过速。病例1患者女性，38岁。阵发性心悸3年，本次因甲状腺肿块住院手术治疗。术前为明确心悸原因，申请食管电生理检查。

图7B诱发心动过速时描记的12导联心电图，频率160bpm，RP′＞P′R，P′Ⅱ﹑Ⅲ﹑aVF﹑V5﹑V6倒置，P′aVR直立，为左房内折返性心动过速。心内电生理检查确诊为左房内折返性心动过速，并行射频消融根治术。图8AS1S1递增刺激诱发房性心动过速S1S1

递增刺激至170ppm时诱发心动过速，频率185ppm，RP′＞P′R，呈1:1下传心室，提示房性心动过速。病例2患者男性，25岁。阵发性心动过速1年，突发突止。没有心动过速心电图。图8B左房内折返性心动过速S1S1诱发后复制的肢导联、V1、ESO导联心电图，心房率同前，PⅡ、Ⅲ、aVF′倒置，PaVR、V1′直立。偶呈2:1下传心室，为左房内折返性心动过速。

病例3患者男性78岁。因前列腺肥大（BPH），收住我院泌尿外科准备手术治疗。因ECG为窦性心动过缓，心律失常而申请食管电生理检查测窦房结功能。结果：

1.窦房结功能及房室传导功能正常;2.诱发了房内折返性房速，呈2:1房室传导（心房率198bpm）。

图9S1S2刺激法诱发房内折返性房性心动过速（2：1）心房率198bpm，心室率99bpm，ESO清晰可见2：1的房室传导。

四、诱发折返性心动过速的

常见类型

（二）房室结折返性心动过速（AVNRT）

AVNRT是室上性心动过速最常见的形式，发生率占室上性心动过速的45%。应用食管心房调搏检出房室结双径路（DAVNP），解释AVNRT的发生机制，诱发AVNRT。1、食管心房调搏检出DAVNP

图10

S1S2刺激检出DAVNP应用S1S2刺激法，首先设置S1S1间期800ms，然后设置8个S1S1间期后加发一个早搏刺激，即S1S2间期400ms开始负向扫描，当S1S2间期反扫至350ms时，S2R间期280ms，S1S2间期继续反扫到340ms时，S2刺激的联律间期缩短10ms，S2R间期跳跃延长到400ms，S2R间期延长量达120ms，为房室结双径路。四、诱发折返性心动过速的

常见类型

2、食管心房调搏诱发或复制AVNRT（1）应用S1S1刺激诱发AVNRT

患者，男性59岁，反复发作心悸，心电图未发现心动过速。四、诱发折返性心动过速的

常见类型

图11应用S1S1刺激法诱发AVNRT（慢-快型）

S1S1刺激频率160ppm时，第4个S1R间期跳跃延长，延长量为140ms后诱发房室结折返性心动过速，频率155bpm。V1出现假r′波，AVNRT（慢-快型）。（2）应用S1S2刺激诱发慢-快型AVNRT

图12

S1S2法诱发慢-快型AVNRT（与图11为同一患者）

S2刺激的联律间期缩短10ms，S2R间期跳跃延长130ms，示房室结双径路，同时诱发心动过速，频率RP′同图5，ESO示RPE′＜70ms。为慢-快型AVNRTP′（3）应用S1S2刺激诱发快-慢型AVNRTS1S1500msS1S2360ms

图13

S1S2刺激诱发快-慢型AVNRTS2R间期不延长即诱发心动过速，频率150bpm，RP′＞P′R，为快-慢型AVNRT。心内电生理检查证实，并行射频消融根治术。（三）房室折返性心动过速（AVRT）1、应用食管心房调搏法诱发AVRT（1）选择S1S2刺激法诱发顺向性房室折返性心动过速（O-AVRT）四、诱发折返性心动过速的

常见类型

图14

S1S2刺激法诱发O-AVRT

A型预激综合症，应用S1S2刺激法，S1S1间期800ms，S1S2间期400ms开始负向扫描，当S1S2间期反扫至310ms时遇旁路有效不应期，表现为S2之后的S2R间期开始延长，δ波消失，QRS波变窄，随后即诱发窄QRS波群心动过速，频率150bpm，RP′间期100ms，RPV1′＞RPE′，为顺向型房室折返性心动过速。

P′P′

（2）S2S3法诱发逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT）

图15A

S2S3刺激法诱发A-AVRT

图15B

S1S2S3刺激法诱发A-AVRT

（3）诱发隐匿性旁路所致AVRT

隐匿性旁路仅有逆传功能而无前传功能，因此，窦性心律或食管心房调搏时，随S1S1刺激频率的增加或S1S2、RS2刺激的联律间期缩短，R1或R2均不出现δ波。

图16隐匿性旁路经S1S2刺激法诱发AVRT

S1S1间期500ms，S1S2间期330ms，未诱发心动过速，S1S2间期继续反扫至320ms，S2R间期不延长既诱发心动过速，频率176bpm，RP′间期140ms，QRS波群形态正常。并且体表心电图及S1或S2刺激均未出现δ波，为隐匿性旁路所致的AVRT。（四）诱发心房颤动和心房扑动1、食管心房调搏诱发房颤

食管心房调搏时S1S1及S1S2刺激均可诱发房颤。

四、诱发折返性心动过速的

常见类型患者女性46岁，间发心悸2年。

图17

S1S1刺激法诱发房颤应用S1S2刺激负向扫描，S1S1间期500ms，S1S2

负向扫描至290ms时诱发RR间期绝对不等的快速性心律失常，P波消失，代之以大小不同的f波，心室率140bpm，为快速性房颤。

患者男性，37岁，间发心悸，2005年发作一次，心率110~220bpm，2010年发作三次，每次住院注射心律平即终止。临床诊断：阵发性心动过速。为明确心动过速的性质，申请食管心房调搏检查。

图18A

S1S2刺激法诱发AVNRT转为心房颤动

S1S2600/350ms反扫至S2250ms诱发心动过速，频率215bpm，RPE′＜70ms，为房室结折返性心动过速。S2继续反扫至150ms时第5个S1刺激终止心动过速，但S2落在R波的升支诱发了Af，RR间期不规则，心室率140bpm左右。P′S2

图18B

S1S2刺激法诱发心房颤动胸导联心电图

2、食管心房调搏诱发房扑食管心房调搏时S1S2及S2S3刺激可诱发房扑，诱发房扑时可呈现2：1或1：1经房室旁路前向传导。当发生1：1旁路前向传导时，导致300bpm左右的快速的心室率，应紧急处理。

图19

S1S2S3刺激法诱发心房扑动体表心电图为A型预激综合症的患者，采用食管心房调搏检查，S1S2S3刺激法诱发RR间期不规则的预激性心动过速，疑为心房颤动，随即做了食管心电图（ESO）显示F波，F波的频率300bpm，RR间期不规则，传导比例呈1：1及2：1预激旁路前传，明确预激伴房扑的诊断。

FFFFF四、诱发折返性心动过速的

常见类型

（五）诱发室性心动过速

食管心房调搏偶尔可以诱发室性心动过速，但不常见。

病例1：患者，女性，30岁，发作心动过速1次，当地医院记录到发作时12导联心电图，频率166bpm，QRS波呈右束支阻滞型，诊断为室上速伴差传，转来我院就诊。

图20A自发性心动过速时12导联心电图

图20B

S1S1刺激法诱发室性心动过速食管心房调搏检查，应用S1S1递增刺激到150ppm时诱发宽QRS波心动过速，频率166bpm及QRS波群形态与自发性心动过速完全相同，食管导联（ESO）清晰可见心房波，房率85bpm，呈房室分离，确诊为室性心动过速。

PPP

病例2：患者男性，36岁，阵发性心动过速4年，常在劳累、烦燥、天气变化时发作，发作时四肢无力、面色苍白、流汗，且突发突止。当地医院建议做射频消融术而来我院就诊。为明确心动过速的性质，申请食管心房调搏检查。

图21S1S2刺激法诱发室速S1S1450ms，S1S2340ms诱发室性心动过速，频率158bpm，出现房室分离（ESO清晰可见）、室性融合波、心室夺获，符合室速的心电图改变。C

CFCCFPPP五、终止快速性心律失常食管心脏电生理刺激还是一种简单、快捷的终止快速性心律失常的方法，终止快速性心律失常时选用S1S1超速或猝发刺激，刺激频率常超过心动过速频率的20%~30%。五、终止快速性心律失常（1）S1S1刺激法终止AVRT患者女性，50岁，反复心悸30余年，最近1次发作于2011年7月2日，当时在暨南大学附属医院诊断为阵发性室上性心动过速，给予可达龙静注150mg，未能恢复窦性心律。3天后（7月5日）上午来我院就诊，心动过速仍在持续，申请食道电生理终止心动过速。图22S1S1超速刺激终止AVRT食管电生理检查，V1及ESO导联的RP′间期＞70ms，QRS波群形态正常，诊断为顺向型房室折返性心动过速，频率192bpm，插入食道电极37cm，用起搏电压25V，S1S1刺激频率240ppm超速刺激，第5个S1脉冲刺激终止心动过速，恢复窦性心律时为“A”型预激综合症。五、终止快速性心律失常（2）S1S1刺激法终止AVNRT

患者女性，29岁，心动过速10余年，共发作4次，每次突发突止，持续约1min~1h不等，可自行缓解。这次发作持续15小时，在家服用救心丸无明显好转，遂来我院就诊，门诊申请心房调搏终止心动过速。图23自发性心动过速该图为自发性心动过速，频率142bpm，V1出现假r’波，ESO清晰可见P′波，RP’﹤70ms，典型的AVNRT。P′图24S1S1超速刺激终止房室结折返性心动过速插入食管电极38cm，起搏电压23V，应用S1S1200ppm超速刺激第2个S1刺激脉冲成功的终止心动过速。S1五、终止快速性心律失常（3）S1S1刺激法终止房扑特别是对药物不宜转复的房扑，尤其适用。图25

S1S1刺激法终止心房扑动

图中A、B为连续记录，图A可见整齐的心房波，心房率300bpm，房室传导比例3:1或4:1，诊断为心房扑动。随即给予300ppm快速心房S1S1刺激4个，刺激停止后，房扑先转为心室率慢的房颤，后自动恢复窦性心律（B）五、终止快速性心律失常本例说明经食管电生理超速刺激终止房扑可获事半功倍的效果。该方法安全、有效、无副作用，不需要麻醉，可反复进行，是临床终止心房扑动有效方法之一，值得推广。五、终止快速性心律失常（4）应用S1S1

猝发刺激法终止室性心动过速图26S1S1猝发刺激法终止室性心动过速该图为本文图21患者诱发室性心动过速，频率166bpm，应用S1S1频率分别为200ppm、220ppm和240bpm超速刺激均未终止发作，将频率增加到S1S1260ppm猝发刺激5秒钟终止了室性心动过速，恢复窦性心律。

经食管心脏电生理检查对心律失常的作用1、在窦性心律时可以：

（1）诱发和复制折返性快速性心律失常；（2）了解心律失常发生机制；

2、在心动过速发作时可以：终止快速性心律失常，是一种简单、快捷的的有效方法。

3、为临床治疗提供可靠依据；

4、为射频消融术筛选患者，以达到根治的目的

小结谢谢！谢谢！MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用134预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用135需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用141术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用143ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好145六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振