第九讲+弗洛伊德的古典精神分析+第十讲+荣

精神分析心理学弗洛伊德的古典精神分析荣格的分析心理学阿德勒的个体心理学哈特曼、艾里克森的自我心理学派霍妮、弗洛姆、沙利文的社会文化学派精神分析不同于其他学派之处起源于对精神病的治疗与实践。既是治疗精神病的方法，又是研究潜意识活动的理论。精神分析运动的历史背景社会历史条件：19世纪末奥地利的社会经济和政治条件、社会文化生活文化思想渊源：心理学思想（布伦塔诺；莱布尼茨；赫尔巴特；费希纳）哲学思想（叔本华；尼采；哈特曼；享乐主义动机学说）科学思想（能量守恒观；进化论）心理病理学的背景：对精神疾病原因和治疗的看法改变：中邪肉体惩罚；疾病加以治疗；生理病因观；心理病因观。麦斯麦；布雷德；伯恩海姆（南锡学派）；沙可（巴黎学派）。让内的心理病因观第九讲弗洛伊德的古典精神分析弗洛伊德的生平（Freud,Sigmund,1856-1939）精神分析学派的创始人，有史以来因提出划时代思想使人类自我形象受到重大冲击的人物之一。犹太家庭出生，母亲为其父的第三任妻子，他是同母所生8个兄弟姐妹中的长兄。自小才华出众，8岁能读莎士比亚著作。精通7国语言，文学素养高。多次获诺贝尔奖提名。获1930年哥德文学奖。弗洛伊德的生平成名始于《梦的分析》。阿德勒和荣格分别于1902年和1907年加入精神分析阵营。1909年在克拉克大学作《精神分析五讲》。1911年荣格任国际精神分析学会主席。阿德勒和荣格先后于1911年和1914年离去。1923年患口腔癌，此后16年开刀33次。1933年纳粹执政，著作在柏林广场被烧。1938年不得不移居伦敦。弗洛伊德的生平《日常生活中的心理病理学》《性学三论》《图腾与禁忌》《精神分析引论》《超越快乐原则》《群体心理学与自我的分析》《自我和伊底》《文明及其缺陷》等》在心理学上的地位无与伦比。在心理学史书籍上被引注次数最多。其名气超出心理学，文学、史学、哲学、艺术、宗教、法学、医学、社会学等领域，无人不知弗洛伊德。书籍介绍在本书中，弗洛伊德一方面强调了梦是无意识欲望的表达，但另一方面又指出了这种表达并不是肆无忌惮、直截了当的，而是经过修饰改装过后的表达。进而，弗洛伊德对梦作出立体的理解，并通过大量梦例的分析，探讨了梦如何对愿望进行改装的方法，即所谓梦的工作。精神分析的对象和方法精神分析的对象：无意识现象和内容。对意识、前意识和潜意识的划分。精神分析的方法：自由联想；梦的分析；对日常生活的分析。机械决定论和生物还原论思想。本能论定义：生命生活中的基本要求、原始冲动和内在驱力。四个特征：来源、目的、对象和原动力。种类：前期认为只有性和自我本能，一战后增加死的本能。人格论三部人格结构说：伊底、自我和超我。人格发展：心理性欲发展理论口唇期（0~1岁）：乐观慷慨开放活跃--依赖被动悲观猜疑；肛门期（1~3岁）：肮脏浪费凶暴无序—清洁忍耐吝啬强迫；性器期（3~5岁）：恋父情结与恋母情结。潜伏期（5~12岁）：性冲动被转移到学习体育艺术等活动中。生殖期（12~20岁）：在性、心理和社会方面都达到完美状态。梦论梦具有重大意义，可对其进行科学解释。梦是被压抑欲望（性的欲望）的象征性满足。隐梦如何成为显梦—梦的工作有四个基本过程：凝缩（几种隐意用一种符号出现）移置（以不重要部分代替重要部分，是意识对潜意识欲望的检查控制结果）象征（以形象代替抽象欲望）润饰（醒后将无条理的梦系统化以掩盖真相）焦虑论性质：早期认为是压抑的结果，后期认为焦虑体验导致压抑。根源：出生创伤。分离焦虑，阉割焦虑，超我焦虑。种类：客观性焦虑；神经性焦虑；道德性焦虑。

从焦虑论引出自我防御机制理论自我防御机制论三个特点：用于减轻消极情绪状态；大多通过歪曲现实起作用；起作用时个体常意识不到。八种类型：压抑；投射；移置（对象和驱力—性本能表现为侵犯行为）；否认（将恐惧视为激动）；

反向作用；认同；退行；升华。对弗洛伊德的评价最主要历史功绩：开创无意识心理研究。开拓心理学学科的建设：性心理学、动力心理学和变态心理学。极大影响了社会科学的各个领域。开辟了心理治疗的新途径。对弗洛伊德的评价一方面受到世界各地和各个领域的批评指责，另一方面获得了越来越高的评价和地位，有人将弗洛伊德与爱因斯坦、哥白尼并列为20世纪最有影响力的人物，有人以弗洛伊德理论的出现为标志将人类的认识历史划分为前后两个时期

。对弗洛伊德的评价对马克思主义的不正确态度在方法论上的局限：坚持还原论、等同论。抹杀意识的社会历史制约性和主观能动性。学说的生物学化倾向：泛性论。整个理论主观色彩浓厚：主观臆想和纯粹逻辑分析，甚至用神话传说为佐证，没有事实根据和客观验证，常被称为心理玄学。精神分析的分裂与弗洛伊德的刚愎自用有极大关系其弟子的态度：钦佩其对潜意识的探索，反感其泛性论。阿德勒自1902年始参加每周一次的精神分析讨论会。很快发现弗洛伊德不能容忍他的任何批评。1911年第一个分裂出去。荣格于1907年加入，作为有创造性的人，不想只成为信徒和追随者，不甘心成为弗洛伊德理论的守墓人。1913年中断通信，1914年辞职离开国际精神分析学会。第十讲其他早期的精神分析家荣格的分析心理学阿德勒的个体心理学荣格与阿德勒荣格的生平

（Jung,CarlGustav1875-1961）瑞士心理学家和精神病学家，分析心理学的创始人。智力早熟，性格孤僻，好做白日梦，因父母感情不和使其从小养成对人不信任的性格。家庭宗教气氛浓厚，与其提出集体无意识等神秘观念有关。进大学前因无法决定求学方向，开始分析自己的梦。挖掘史前动物化石--隐示研究科学，梦见在一个大洞穴中--隐示研究人格。大学毕业前读《精神病学教科书》，“一切都变得清晰了—我唯一可能的目标就是精神病的治疗和研究”。荣格的生平因《梦的解析》与弗洛伊德结识，1906年书信往来，1907年在维也纳见面时讨论精神分析理念达13小时之久。1909年在当选国际精神病学会首任主席，被视为“王储”。1912年《潜意识的心理学》，1913年在国际精神分析会议上与弗洛伊德学术分歧加深，被宣称不是精神分析学者。1914年辞职并退出。此后一度情绪低落，对自己的梦和幻想等进行深刻反思。“历史上，唯有极少数灵魂拥有宁静的心灵，以洞悉自己的黑暗。而荣格，便是这少数之一。”荣格的生平三年后《心理类型学》。建立分析心理学派。后到非、美、墨西哥、印度等地考察原始部落，为集体无意识理论提供第一手材料。后写出大量关于人性、原型、神话、炼金术、象征、宗教等方面著作，形成完整理论体系。《荣格全集》共20卷。《潜意识的心理学》《心理类型学》《分析心理学的贡献》《分析心理学的理论和实践》《记忆、梦、反思》《人及其象征》。思想内涵丰富的思想家，理论体系晦涩艰深、颇有争论。对自己精神领域所进行的长期极度痛苦探索的成果。

荣格与中国文化荣格本身没来过中国，也不认识汉字。通过一位在中国生活20余年的德国著名汉学家维尔汉姆的影响，对中国文化产生浓厚兴趣。荣格对中国文化在世界尤其是在西方心理学界的传播起积极作用。荣格和弗洛伊德的主要分歧对里比多的解释：弗洛伊德：性的能量。荣格：一种广泛的生命能量，在不同生命阶段有不同表现形式。人格的形成：弗洛伊德：人格为童年经验决定的。荣格：人格在后半生由未来希望引导而塑造。分歧的发展导致对人性看法上的原则分歧：相对于弗洛伊德的自然主义立场，荣格更强调人的精神有崇高的抱负，不限于弗洛伊德在人的本性中所发现的那些黑暗势力。弗洛伊德与荣格的主要分歧在1910年的第二次见面时，Freud对Jung说：「亲爱的荣格，请你答应我永远不放弃性的理论，这是所有事情中最根本的。你知道，我们得使它成为一种教条，一座不可动摇的保垒。」这件事对他俩的友谊形成致命的一击，这使Jung深感迷惑又狼狈地表示：「Freud此时不过想创造另一个咄咄逼人的性来取代上帝，己悖离了自己的目标，他一直是自己认知层面下的牺牲品，是我眼中的悲剧人物，他是个伟人，也是一个被自己的恶魔操控的人。」弗洛伊德与荣格1905年在克拉克大学荣格仅仅向弗洛伊德建议，若能降低性的作用，那他的理论就更能使美国听众为之倾倒。弗洛伊德把荣格的建议视为对科学理论的背离。鉴于近来流行的有关性欲这一特定的概念，难道你没有想到，性欲这一概念仅仅应当留给你那“力必多”的极端的形式，为了说明全部力必多现象的表现形式还不应当建立一个更少令人作呕的共同术语吗？（麦柯奎尔1974，第25页）我欣赏你试图把酸苹果变甜的美好动机，但我以为你是不会成功的。即使我们把潜意识叫做“类似心理”，但它仍然是潜意识，即使我们不把在扩大的性欲概念中的内驱力叫做力必多......但我们仍然无法回避各种阻力。为什么不在开始时就正视这些阻力呢？（麦柯奎尔1974，第28页）

荣格分析心理学的主要理论早期实验研究与情结理论字词联想实验：1879年高尔顿首创，冯特曾用于研究意识，只发现反应时的差异。潜意识中存在着与情感记忆思维等相关联的各种情结，任何触及到这些情结的词都会引起反应时延长。情结指示词：比平均反应时长的刺激词；对反应词的再现错误和重复的刺激词。荣格的情结理论定义：一些相互联系的潜意识内容的群集，整体人格结构中独立存在的心理单位，带有情绪色彩。人人都有情结，只在内容、数量、强度和来源等方面有所区别源于童年经验，占据人心灵时不自知，令人无法思考其他事情。如自卑情结。情结对思想和行为影响大。强烈情结促使人去创造心理治疗的目的是帮助解开情结字词联想实验和情结理论为荣格获得巨大的国际声誉。奠定了荣格潜意识心理学的基础。荣格认为：真正的心理活动是永远无法被确切地表达清楚的。

荣格的人格结构理论

弗洛伊德的形象比喻：人的精神结构恰如一座冰山，露出的1/8是意识，淹没在水下的7/8是无意识。荣格：高出水面的小岛代表意识；由于潮汐运动露出的部分代表个体潜意识，海床是集体潜意识。人格由意识、个体潜意识、集体潜意识组成。意识：随生命诞生出现，因思维、情感、感觉、直觉四种心理机能的应用而增强。个体潜意识：和个体经验相联系，通过情结表现。荣格的人格结构理论集体潜意识（collectiveunconscious）荣格最伟大的发现。最深奥费解、引起最大争论定义：在漫长历史演化进程中积累的祖先经验，是人对某事做出特定反应的先天遗传倾向。与生俱来的知觉、情感、行为等心理要素。“种族记忆”在每一世纪只增加极少变异，个体始终意识不到在梦、幻想、幻觉和神经症中以原型等形式表现荣格穷毕生精力对原型进行研究景点因拍电影悬挂日本国旗被指刺眼人格面具和阴影Persona：指人与外部环境协调的部分，如果我们不能在不同的环境中灵活地表现自己，就可能导致情绪上的忧伤或适应不良。Shadow：阴影中所蕴涵的人的基本动物性比其他原型都多，是人心灵中最黑暗、最深入的部分，是人性中代表邪恶、攻击的象征，它常以妖魔、鬼怪或仇敌的形象投射出来。如果某人对一些事具有强烈的反应，常预示着这事触及到他的阴影。为抑制阴影的种种现象，人就必须发展自己强有力的人格面具去抵消阴影的能量。阿妮玛（anima）

阿妮姆斯（animus）

前者指男性心灵中的女性意向，后者指女性心灵中的男性意向。人类的生理、心理都具有性倾向性。阿妮玛使男性具有女子气，并提供男子与异性交往的模式；阿妮姆斯使女性具有男子气，提供女子与男性交往的模式。每个男子或女子身上的女性或男性成分究竟如何为合适，这完全取决于该男子或女子所处环境的社会期望。同时阿妮玛与阿妮姆斯也是男性或女性心灵中理想的女子或男子模式，一旦现实生活中异性的形象与这一模式相左，心理上就可能出现剧烈的冲突。荣格的心理类型学态度类型（外倾与内倾）功能类型思维-正确，情感-价值可否接受，理性感觉-存在，直觉-预感过去未来，非理性态度类型与功能类型的组合

外倾思维型；外倾情感型外倾感觉型；外倾直觉型内倾思维型；内倾情感型内倾感觉型；内倾直觉型对各种心理类型的诠释外倾型：重视外在世界，爱社交、活跃、开朗、自信、进取、对周围一切事物都很感兴趣、容易适应环境变化。内型倾：重视主观世界、好沉思、善内省、常沉浸在自我欣赏和陶醉中，孤僻、缺乏自信、害羞、冷漠、寡言、较难适应环境变化。感觉告诉我们存在着某种东西；思维告诉你它是什么；情感告诉你它是否令人满意；而直觉则告诉你它来自何方和向何处去。对各种心理类型的诠释外倾思维型：一定要以客观资料为依据，以外界信息激发自己的思维过程。如为什么水加热到一定温度变成蒸汽？认识、解释自然现象，发现规律，创立理论。情感压抑，缺乏鲜明个性，甚至表现为冷淡和傲慢。达尔文和爱因斯坦。内倾思维型：思考内在精神世界，对思想观念本身感兴趣，收集外部世界的事实验证自己的思想。情感压抑、冷漠、沉溺玄想、固执、刚愎和骄傲。康德。外倾情感型：情感符合于客观情境和一般价值。荣格指出外倾情感型在“爱情选择”上表现最明显。他们不太考虑对方性格特点，而考虑对方身份、年龄和家庭等。思维压抑、情感外露、爱好交际、寻求与外界和谐。内倾情感型

：情感由内在主观因素激发。思维压抑，情感深藏在内心，沉默，力图保持隐蔽状态，气质常常是忧郁的。对各种心理类型的诠释外倾感觉型：头脑清醒，倾向积累外部世界经验，但对事物并不过分追根究底。寻求享乐，追求刺激，一般情感浅薄，直觉压抑。内倾感觉型：远离外部世界，常沉浸在主观世界中。知觉深受自己心理状态的影响，似乎是从自己的心灵深处产生出来的。艺术性强，直觉压抑。外倾直觉型：力图从客观世界中发现多种可能，并不断寻求新的可能。对于各种尚孕育于萌芽状态但有发展前途的事物具有敏锐感觉。可以成为新事业发起人，但不能坚持。商人、承包人、经纪人。内倾直觉型：力图从精神现象中发现各种可能。不关心外界事物，脱离实际，善幻想，观点新颖，但有点稀奇古怪。艺术家。荣格的心理动力学心灵是一个相对封闭的系统心理能量是人格的动力心理值是测量心理能量的标准等量原理和熵原理心理能量的前行与退行能量输导系统什么是“熵”？“熵”(entropy)是德国物理学家克劳修斯在1850年创造的一个术语，他用它来表示任何一种能量在空间中分布的均匀程度。能量分布得越均匀，熵就越大。如果对于我们所考虑的那个系统来说，能量完全均匀地分布，那么，这个系统的熵就达到最大值。在克劳修斯看来，在一个系统中，如果听任它自然发展，那么，能量差总是倾向于消除的。换句话说，“熵将随着时间而增大”。心理能量的分布流动是有方向的，以保持心灵结构间的平衡。但来自外界的能量总是使得个体处于不平衡状态。荣格的心理发展阶段理论

不同年龄阶段患者的心理病因和症状有很大差异童年期（从出生到青春期）后期摆脱对父母的依赖逐渐形成意识自我。青年期（从青春期到35岁或40岁）心理不成熟，但面临学校、职业和婚姻选择。须努力培养意志。中年期（从35岁或40岁到老年期）最关注。外部目标实现出现心灵真空。需体验内心存在，通过沉思和冥想把心理能量转向主观世界，由外部转向内部适应。老年期喜欢回忆过去，考虑来世问题。荣格承认死后生命依然存在。对荣格分析心理学的评价扩展了心理学的研究领域强调人格的整体性开创了个体差异研究的新领域字词联想实验和情结理论对西方心理学产生重大影响研究方法的灵活性学说缺乏严密的逻辑体系和科学依据（经验分析、主观推测、直觉。充斥神秘色彩。夸大集体潜意识的作用—把无法解释的现象都塞进集体潜意识）1961年荣格在瑞士波灵顿城堡的家中逝世，享年86岁

阿德勒的生平

Adler,Alfred,1870~193720世纪奥地利精神病学家，精神分析学派代表之一，个体心理学创始人，人本主义先驱。出生于富裕犹太家庭，6兄弟中居第二，自小得佝偻症，4岁才会走路。入学后成绩极差。5岁患肺炎几近于死。童年经验造成其极大自卑，促其力争上游补偿缺陷。至中学成为杰出学生。阿德勒的生平因《梦的解析》对精神分析感兴趣。1902年加入，1910年任维也纳精神分析学会主席。1911年与弗洛伊德决裂。此后未与弗洛伊德见面。1926年任哥伦比亚大学客座教授。为逃避纳粹迫害留居美国。1937年赴英讲学期间病逝苏格兰。阿德勒的“个体心理学”“个体心理学”并非强调个别差异的心理学。所指个体是一个与社会、与他人不可分割的有机整体，一个有自己独特目的、寻求人生意义、追求未来理想的和谐整体。阿德勒的心理动力学理论1907年《器官的自卑感及其补偿》，认为人生下来都有自卑感。自卑是推动每个人获取成就的动力。（该文获得了很大声誉，此时弗洛伊德还认为阿德勒的观点为对精神分析学的一大贡献。当阿德勒进一步发展自己的观点并认为补偿作用是理论的中心思想时，弗洛伊德便不能容忍了。）追求个人优越—追求优越而完美的社会追求优越的两重结果：心理积极成长；自尊情结。阿德勒的生活风格理论每个人具有不同的追求优越目标的方式：lifestyle。标识个体存在的独特方式。包括人生的目标和实现策略生活条件和社会环境决定社会风格，在4、5岁就形成个体心理学的任务：分析生活风格以理解独特自我，更好地把握个体的未来可通过出生顺序、早期记忆、潜意识梦境理解生活风格关于出生顺序与性格出生次序—父母对孩子的态度—孩子在家庭中的地位—儿童的生活风格—性格扩展：高尔顿研究了著名科学家的出生次序，发现长子和独生子女的比例相当高。贝尔蒙特研究表明，长子在瑞文智力测验上所得的成绩比其他孩子要高。在美国阿波罗登月工程技术人员中，长子和独生子女占一半以上。

阿德勒的个体发展理论人格的形成发展主要取决于社会，个体心理发展与社会兴趣密切相关，社会兴趣决定心理健康个体的身体发展影响精神发展，遗传对心理发展也有影响，但遗传和环境只提供可能性和客观条件创造性自我：每个人都创造性地选择符合自己心理发展的活动方式，建立起独特的生活风格，影响个体心理发展的形势和水平阿德勒的社会兴趣理论定义：一种与他人和谐生活友好相处的先天潜能。社会兴趣得到充分发展者，能够圆满解决职业选择、社会活动、爱情婚姻三大问题。缺乏社会兴趣者会产生两种错误生活风格：优越情结（专横跋扈、言过其实、自以为是）；自卑情结错误生活风格的原因：童年期器官缺陷、溺爱或娇纵、被人忽视或遭受遗弃根据社会兴趣可分四种生活风格：统治-支配型；索取-依赖型；回避型；社会利益型对阿德勒个体心理学的评价当代诸多心理学思想的来源（社会文化学派、人本主义、自我心理学）确立心理学的社会科学方向（西方心理学中的社会主义者，坚信个体不能脱离社会）恢复了“意识”在心理学中的地位（弗矫枉过正）提出整体研究的方法论原则（主张要全面研究人）片面夸大自卑感的补偿作用，带个人偏见。理论基础仍以潜意识为主导，未摆脱生物学化。未能从社会发展角度探讨人性发展阿德勒的名言器官有缺陷者通常比身体正常者有更大成就每个人都有不同程度的自卑感，因为我们都发现所处的地位是我们希望加以改进的只有真正对别人有兴趣，我们才能获得成功关心对方更甚于关心自己是爱情和婚姻成功的唯一基础只要女性地位受歧视，整个婚姻生活的和谐必然受到破坏MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用128预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用129需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用135术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用137ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好139六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长T