影像指导建议下卒中溶栓治疗优质课件

影像指导建议下卒中溶栓治疗影像指导建议下卒中溶栓治疗◆卒中溶栓研究历程◆卒中溶栓影像评估◆影像指导下溶栓病例◆卒中溶栓研究历程◆卒中溶栓影像评估◆影像指导下溶栓病例静脉溶栓研究历程NINDS(美国）ECASSII(欧洲/大洋洲)ATLANTISECASSIII

美国FDA批准

德国批准199519961997199819992000200120022003200520052006200720082009201020122013IST-3

加拿大批准

全欧洲EMEA批准静脉溶栓研究历程NINDS(美国）ECASSII(欧洲/大NINDSECASS-1ECASS-2ATLANTASSTARSCASESSITS-MOSTDIAS-1SITS-ISTRECASS-3DEFUSEEPITHETDIAS-2IST-3IMS-3ESYNTHESISMRRESCUE静脉溶栓研究历程NINDSSITS-MOSTSITS-ISTRDEFUSEIFastrecanalizationandsubsequentreperfusionisthemainobjectivetobeachievedinacuteischemicstrokewitharterialocclusion

Todate,themosteffectivetherapyfortreatmentofacuteischemicstrokeisintravenousrtPA(<4.5hours)OthermethodsofrecanalizationbecamehottopicsinrecentyearsbecauseoflimitationsofivrtPA.静脉溶栓仍然是首选MolinaCA.Stroke.2011;42:S16-S19FastrecanalizationandsubseqLimitationsofiv.rtPALimitedto<4.5hours时间窗窄Onlyaminorityofstrokepatientsbeeligibleforthistreatment少数Lowrecanalizationrates(6%-44%)IncreasedriskofsymptomaticICH(6.4%vs0.6%)出血风险AlexandrovAV.JInternMed2010;267:209–219Limitationsofiv.rtPALimite静脉溶栓美国新推荐尽量减少时间延误

DTN<60分钟（I，A）美20%，目标50%更大范围？

轻型、快速恢复、3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡利弊需要进一步研究（IIb,C)3-4.5h禁忌

>80岁、服抗凝剂、NIHSS>25、CT低密度>1/3MCA供血区有卒中+糖尿病史等需要进一步研究（IIb,C)AHAacuteischemicstrokeguideline.Stroke.2013;44:870-947静脉溶栓美国新推荐尽量减少时间延误AHAacuteisc溶栓观点小结急性脑梗死血管再通方法目前仍首选静脉溶栓血管内再通的多种方法是研究热点但尚未被证明优于静脉溶栓，可作为对不适合标准静脉溶栓患者的一种有前途的选择，随机对照试验尚少动脉溶栓或其他血管内再通方法目前主要用于大脑中动脉梗塞偏重的病例尽早治疗仍然最重要，一般不超过8小时，后循环梗死时间窗延长没有证据

影像指导下溶栓是当前热点之一，需要更多高质量研究证实

溶栓观点小结急性脑梗死血管再通方法目前仍首选静脉溶栓◆卒中溶栓研究历程◆卒中溶栓影像评估◆影像指导下溶栓病例◆卒中溶栓研究历程◆卒中溶栓影像评估◆影像指导下溶栓病例脑梗死病理学机制脑梗死病理学机制脑梗死病理学机制脑梗死病理学机制脑梗死病理学机制溶栓治疗的首要目标：挽救缺血半暗带良性低灌注缺血半暗带梗死核心4.5小时

或更多？脑梗死病理学机制溶栓治疗的首要目标：挽救缺血半暗带良性低灌注如何检测缺血半暗带CT？PET-CT？MRI？如何检测缺血半暗带CT？PET-CT？MRI？病理生理窗判断临床-弥散不匹配Clinical-DiffusionMismatch,CDM

CDM是指NIHSS评分﹥8和DWI上缺血体积﹤25毫升灌注-弥散不匹配Perfusion-DiffusionMismatch,PDM

PWI－DWI＞20%水抑制像-弥散不匹配FLAIR-DiffusionMismatch,FDM

FLAIR(-)、DWI(+)MRSmismatch

Lac升高，NAA正常或轻度下降(＜14%)多模CT：NCCT-CTP-CTA

CBV＞2.0ml/100gMTT￪￪>30%，CBV￬

＞60%MRA-DWImismatch（大血管闭塞但DWI面积不大）病理生理窗判断临床-弥散不匹配Clinical-Diffus灌注-弥散不匹配临床研究进展存在PDM的患者是否适合溶栓？存在PDM的患者是否更适合溶栓？PDM患者溶栓治疗对照治疗PDM患者溶栓治疗非PDM患者预后好预后差预后好预后差灌注-弥散不匹配临床研究进展存在PDM的患者是否适合溶栓？PPDM患者是否适合溶栓？Jansen等，1999第一篇报道PDM指导下溶栓治疗35例患者，21例存在PDM与大血管闭塞，11例接受溶栓治疗，8例溶栓后血管再通。结论：PDM能反映缺血半暗带组织，并提示患者可以从溶栓中获益。THELANCET•Vol353•June12,1999PDM患者是否适合溶栓？Jansen等，1999THELPDM患者是否适合溶栓？DIAS试验，2005双盲、随机安慰剂对照、剂量比较研究研究对象：发病3-9小时存在PDM的脑梗死患者样本量：104例结论：3-9小时经PDM选择的溶栓治疗安全有效Stroke.2005PDM患者是否适合溶栓？DIAS试验，2005Stroke.PDM患者是否适合溶栓？DEFUSE试验，2006前瞻性、多中心队列研究研究对象：发病3-6小时的脑梗死患者样本量：74例结论：PDM组早期再灌注率与神经功能改善率更高，存在PDM患者更能够从溶栓中获益AnnNeurol.2006PDM患者是否适合溶栓？DEFUSE试验，2006AnnNPDM患者是否适合溶栓？DEDAS试验，2006双盲、随机安慰剂对照、剂量比较研究研究对象：发病3-9小时存在PDM的脑梗死患者样本量：37例结论：同DIAS试验Stroke.2006PDM患者是否适合溶栓？DEDAS试验，2006StrokePDM患者是否适合溶栓？EPITHET试验，2008双盲、随机安慰剂对照II期临床试验研究对象：发病3-6小时脑梗死患者样本量：99例，其中85例存在PDM结论：PDM患者中溶栓组再灌注率高于非溶栓患者，但两组间临床预后无统计学差异LancetNeurol.2008PDM患者是否适合溶栓？EPITHET试验，2008LancPDM患者是否适合溶栓？DIAS-2试验，2009双盲、随机安慰剂对照、剂量比较研究研究对象：发病3-9小时脑梗死经PDM或CT证实存在缺血半暗带样本量：186例结论：3-9小时经PDM选择的溶栓治疗预后与安慰剂组未见统计学差异LancetNeurol.2009PDM患者是否适合溶栓？DIAS-2试验，2009LancePDM患者是否适合溶栓？2010年meta分析汇总DIAS、DIAS-2、DEDAS、DEFUSE与EPITHET等数据，共502例发病>3小时患者比较PDM患者溶栓与不溶栓的预后结果：PDM患者溶栓后血管再通率或再灌注率明显增高，但临床预后无统计学差异。同时，超时间窗溶栓增加sICH率与死亡率Stroke.2010PDM患者是否适合溶栓？2010年meta分析Stroke.PDM患者是否更适合溶栓？Manuel等，2013前瞻性列研究研究对象：发病3-6小时的脑梗死患者样本量：237例，其中接受溶栓100例，溶栓患者中存在PDM79例结论：PDM组与非PDM组溶栓预后无统计学差异BMCNeurology.2013PDM患者是否更适合溶栓？Manuel等，2013BMCPDM溶栓临床研究的局限◆样本量均较小，不易得到阳性结果◆试验方案设计标准差异大◆针对目前时间窗、溶栓剂设计试验较少◆缺乏亚组分析◆是否存在PDM非影响预后的唯一因素PDM溶栓临床研究的局限◆样本量均较小，不易得到阳性结果PDM指导下溶栓治疗：优点◆直观、可视性强◆临床应用广泛、研究时间长◆相比较最准确，接近“半暗带”PDM指导下溶栓治疗：优点◆直观、可视性强PDM指导下溶栓治疗：缺点◆PDM检查耗时，需要造影剂与后处理◆

PDM判定缺乏统一标准◆

PDM≠缺血半暗带不能因不存在PDM而放弃溶栓PDM指导下溶栓治疗：缺点◆PDM检查耗时，需要造影剂与后水抑制像-弥散不匹配概念：DWI（＋）、FLAIR（－）原理：DWI与FLAIR在脑梗死发生后的信号改变存在时间差异临床提示发病时间多<3-4.5小时多应用于发病时间不明的患者水抑制像-弥散不匹配概念：DWI（＋）、FLAIR（－）水抑制像-弥散不匹配Thomalla等，2009目的：判断FDM能否预测梗死时间结果：FDM预测3小时内梗死灶特异性是0.93，但敏感性只有0.48结论：提示存在FDM的患者发病时间很可能在3小时以内。AnnNeurol,2009水抑制像-弥散不匹配Thomalla等，2009AnnN水抑制像-弥散不匹配Samuel等，2013目的：判断3TMRI的FDM能否预测时间窗结果：阳性预测率为0.88，敏感性0.55，特异性0.60结论：3T磁共振显示FDM提示发病小于4.5小时，但44.5%的4.5小时内患者不存在FDMStroke.2013水抑制像-弥散不匹配Samuel等，2013Stroke.水抑制像-弥散不匹配Junya等，2011目的：FDM能否指导发病时间不明患者溶栓治疗样本量：10例结论：发病时间不明患者如存在FDM，溶栓治疗安全有效CerebrovascDis.2011水抑制像-弥散不匹配Junya等，2011Cerebrov水抑制像-弥散不匹配优点：阳性预测率高，直观可视，无需造影剂缺点：敏感性差，不能根据无FDM而认为患者发病超过时间窗小结：发病时间不明，但存在FDM的患者提示发病时间可能在时间窗内，可行溶栓治疗。但需要更多的临床证据支持水抑制像-弥散不匹配优点：阳性预测率高，直观可视，无需造影剂◆卒中溶栓研究历程◆卒中溶栓影像评估◆影像指导下溶栓病例◆卒中溶栓研究历程◆卒中溶栓影像评估◆影像指导下溶栓病例神经科急诊科影像介入科检验科溶栓流程再造：不同部门之间的合作神经科急诊科影像介入科检验科溶栓流程再造：不同部门之间的合作影像指导建议下卒中溶栓治疗优质课件TPA溶栓桥接操作流程平面脑CT静注TPACTA/MRA(如果可以选择动脉TPA)如果造影显示颈内动脉闭塞M1或BA,患者有严重的缺损(NIHSS>10)考虑IATPA+/-机械取栓术如果在血管成像中没有明显的堵塞进行TPA的静脉注射TPA溶栓桥接操作流程平面脑CT静注TPACTA/MRA如病例1女，73岁在上午7:00，发生左侧肢体无力伴口角歪斜上午10:30点到达急诊血压190/105心率86NIHSS=13上午11:20脑CT(-)12:10使用乌拉地尔使血压下降到180/80

12:20在4小时时静注TPA(总量的10%)11:30

神经专科医师评估11:50多模MR(T2、PWI-DWI、FLAIR、MRA)T2DWI溶栓前DWI溶栓后病例1女，73岁12:10使用乌拉地尔使血压下降到180/病例1PWIPWI病例1PWIPWI女，45岁心脏移植术后23天，不能言语伴右侧肢体不能活动0.5hNIHSS=17发病后2.5h，IVrtpA(0.9mg/kg)溶栓治疗。溶栓后15minNIHSS10分；12hNIHSS8分；90dNIHSS3分。溶栓前DWI溶栓前PWI溶栓前MRA溶栓后DWI溶栓后MRANIHSS=17DWI=9mlPDMPWI=18mlDWI=9mlCDM病例2女，45岁溶栓前DWI溶栓前PWI溶栓前MRA溶栓后DWI溶男性，81岁发作性言语不能1h，再发伴右侧肢体无力，症状持续0.5h;NIHSS=3一月前行冠脉支架置入术，双抗及他汀治疗发病2h急诊DSA检查提示左侧大脑中动脉远端,发病3h动脉溶栓治疗，rt-PA剂量20mg,闭塞动脉完全再通。NIHSS评分0分。溶栓前CT溶栓后CT溶栓前溶栓后病例3男性，81岁溶栓前CT溶栓后CT溶栓前溶栓后病例3男，55岁长期吸烟者在上午8:45，发生突发性失语和右侧的轻度偏瘫（等级0分）.上午10点进行急诊血压240/105心率95神经功能缺损评分=31脑CT使用拉贝洛尔使血压下降到180/60在2.5小时时弹丸静注TPA(总量的10%)CT血管造影病例4男，55岁长期吸烟者使用拉贝洛尔使血压下降到180/60血管成像图显示左颈