非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度及工作流程

非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度及工作流程护理不良事件是指在护理过程中发生的非计划内的意外事件，包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等与患者安全相关的事件。及时报告不良事件可以发现潜在的不安全因素，避免护理差错和纠纷的发生，保障病人安全。全面报告不良事件有助于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。不良事件报告后的信息共享可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。护理安全（不良）事件的范围包括给药错误、识别患者错误、输血错误、院内压疮、跌倒、坠床、管道脱落/拔出、误吸/窒息、药物外渗、烫伤/烧伤、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、咽入异物、意外伤害、咬破体温计、火灾、蓄意破坏、医疗器械故障等。不良事件报告的原则是逢疑必报和濒临事件上报。只要护理人员不能排除事件的发生和护理行为无关时，就必须上报。有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验，认为再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式可以是口头报告、书面报告或网络报告。口头报告适用于发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。书面报告需要护理人员填写《护理不良事件报告单》。网络报告则需要护理人员登陆内网，填写《护理不良事件报告单》电子表格，并以电子邮件形式报告。为了鼓励护理人员上报不良事件，护理安全（不良）事件上报坚持非惩罚性原则。对于主动上报护理安全（不良）事件的科室或责任人，不予处罚。对主动发现与及时报告重要护理安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的非责任人予以保护和鼓励，每上报一例奖励上报者20-100元。对于准确上报护理安全（不良）事件信息，调查处理及时，整改有力，护理质量安全水平有显著提高的科室予以奖励。对缓报不良事件信息但未造成严重后果的病区，给予全体护士长会议通报批评；对缓报不良事件信息或对不良事件处置不力，造成严重后果的病区，给予全院例会上通报批评，并扣罚当事人或责任人500元。护理安全事件报告制度为了提高护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，不断改进护理质量，特制定护理安全事件与隐患缺陷报告制度。一、不良事件定义不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错和护理事故。为了准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，现以护理不良事件来进行表述。二、上报范围1.可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就需要上报。2.濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。三、上报程序1.一般不良事件：当事人应立即口头报告科护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。2.严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，并及时采取措施，将损害降至最低。必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。3.护理不良事件发生后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。四、结果分析不良事件上报后，护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。五、免罚及奖励1.对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给患者造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。3.对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。对于瞒报、谎报不良事件信息但未造