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附件2：“志教融合”志愿服务教师数字化胜任力提升项目试点区域申报表教育部教育技术与资源发展中心（中央电化教育馆）制二○二三年六月-8-一、基本信息申报区域名称区域项目负责单位名称区域项目负责人姓名职务联系电话（办公、手机）电子邮箱区域项目联系人姓名职务联系电话（办公、手机）电子邮箱参与学校（1）单位名称单位类型□小学□初中□高中项目负责人姓名职务联系电话（办公、手机）电子邮箱参与学校（2）单位名称单位类型□小学□初中□高中项目负责人姓名职务联系电话（办公、手机）电子邮箱参与学校（3）单位名称单位类型□小学□初中□高中项目负责人姓名职务联系电话（办公、手机）电子邮箱参与学校（4）单位名称单位类型□小学□初中□高中项目负责人姓名职务联系电话（办公、手机）电子邮箱参与学校（5）单位名称单位类型□小学□初中□高中项目负责人姓名职务联系电话（办公、手机）电子邮箱备注:如参与学校超过5个，可继续扩展此表。

二、区域已有基础1.参与该项目的主要需求、建设目标和预期成效；2.现有工作基础和项目实施优势，取得的实践效果和特色；3.承诺为该项目提供的保障投入、支撑条件。（2000字以内）

三、参与学校已有基础参与学校单位名称成员单位现有工作基础和项目实施优势，取得的实践效果和特色，承诺为该项目提供的支撑条件。（1000字以内）成员单位（公章）：年月日备注：此部分内容由各学校单独填报，每校一份。

四、实施方案对照实施指南要求，制定区域实施方案，包括项目建设目标、项目任务分解、项目实施举措、时间进度安排、组织实施机制、条件保障措施等。五、省级教育部门推荐意见省级教育部门意见单位名称（公

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