下呼吸道细菌感染标本评估PPT医学课件

下呼吸道细菌感染标本评估、

操作方法及结果解读

问题◆1、临床意义大、中等的标本各有哪些？◆

2、如何留取痰标本？◆

3、痰标本不及时接种使？的分离率显著下降？◆下呼吸道细菌感染标本检测的目的

◆下呼吸道细菌感染病原学诊断◆指导抗菌药物种类的选择◆

监测感染治疗效果诊断下呼吸道细菌感染的标本及其临床意义

◆临床意义大的标本

◆组织、胸腹水

◆临床意义中等的标本

◆

肺泡灌洗液

◆临床意义低的标本◆

痰大量痰培养标本是我国特色美国GradyMemoria医院龙岗区第第二人民医院

2008年（王云峰）2013年11月-2014年11月血

41546

0.363605

0.34尿

29956

0.26697

0.07痰

3434

0.033235

0.30革兰染色

9234

0.0813640.13引流液

3768

0.0320

0.00咽拭子

4966

0.04600.01便

1826

0.013500.03体液/组织

2090

0.02260

0.02脑脊液

1878

0.021330.01其他

17322

0.159540.09合计11602010678痰培养的诊断价值痰培养（尤其是定量或半定量培养）阳性及阴性均有临床指导价值◆痰培养的局限性◆送检率高，合格率低◆引起下呼吸道感染的病原菌种类繁多，而能够在常规培养基（血平板、麦康凯和巧克力平板）上生长的仅为部分需氧或兼性厌氧菌◆易受上呼吸道正常菌群污染，难以判断定植或是感染◆结果判读标准不统一痰培养检测程序及存在问题1.标本送检指征◆咳嗽、咳痰◆咯血包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等◆呼吸困难、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛◆发热伴白细胞增高尤其是中性粒细胞或

CRP明显增高◆胸部影像学检查提示有感染可能非下呼吸道细菌感染特征性指征送检指征是否合适？

◆现行的痰标本采集指征可能让临床医师难以理解，送检较多的不合格的标本

◆细菌感染的指征：脓性痰

◆送检指征应强调：◆咳大量脓性痰◆有肺部渗出性病变的影像学改变，合并有咳嗽、咳痰等

Reinhard

Marre.Community-AcquiredPneumonia15.2007非脓性痰不进行培养

Reinhard

Marre.Community-AcquiredPneumonia15.20072.标本采集方法◆晨痰是最佳标本◆使用漱口、清水刷牙（不是用牙膏）◆用力深咳，咳出胸部痰液，直接将痰吐入无菌容器，不要在口腔中停留晨痰是不是最佳标本？◆痰液在上呼吸道停留的时间长，受污染的机会多。◆痰液留取后不能及时送检，降低了苛氧菌的分离率。◆应该强调：

◆及时送检

◆晨痰如果在两小时之内不能送检或接种应考虑送随机痰

◆

用力深咳，咳出胸部痰液，直接将痰吐入无菌容器，不要在口腔中停留JohnG.Bartlett.DiagnosticTestsforAgentsofCommunity-AcquiredPneumoniadCID2011:52(Suppl4)dS297标本不能及时接种使肺炎链球菌的分离率显著下降3.标本前处理◆前处理方法

–洗痰漂洗

滤过冲洗

–冰冻裂解◆

现已基本不用费时生物安全（潜在分枝杆菌感染）现在以细胞学筛选代替洗痰分类细胞数/低倍镜标本判别白细胞鳞状上皮细胞

A

>25

<10合格可用于细菌培养B

>25

10~25尚合格可用于细菌培养

C

<10

>25不合格建议重送标本简单的标准：>10个鳞状上皮细胞为不合格抗酸染色标本、军团菌培养标本、诱导痰标本及来自囊性纤维化患者标本不需要做细胞筛选革兰染色评估呼吸道标本是否合格鳞状上皮细胞>10/LPF——拒收！弹性纤维，中性粒细胞多，鳞状上皮细胞少，有代表性的好标本培养前细胞学筛选可行性？◆费时、2h内不能完成，延误接种时间◆不能保证涂片和培养挑取标本的部位相同◆痰涂片对结果判读非常重要，不可省略◆建议涂片和培养同时进行◆标本验收用肉眼判断代替细胞学筛选标本性状标本合格率比较肉眼性状送检数合格率白色泡沫

41

0%粘液性

206

35%黏液脓性

92

44.6%脓性

11889.8%痰液消化有没有必要？◆

延长标本处理时间◆影响苛氧菌的生长◆痰液稀释影响半定量结果◆建议：

◆自动化接种按要求进行消化

◆手工接种无需对痰液进行消化，可以使用棉签旋转挑取痰液脓性部分，涂布平板第一区，再在玻片上滚动涂片培养时间

◆培养24h和48h分别观察一次◆仅培养24h是不够的（苛氧菌生长不良，溶血未出现）如何进行培养结果判读？◆

根据痰涂片、细菌种类、生长量综合判断必须结合痰涂片对培养结果进行判读不同的细菌判读标准不同检测和报告方式病原菌特殊细菌一旦发现，必须报告1、化脓链球菌2、B群β-溶血链球菌（儿童）3、博德特菌属，特别是支气管博德特菌4、奴卡菌5、新型隐球菌6、淋病奈瑟菌7、弗朗西斯吐拉菌(高致病菌)8、鼠疫耶尔森菌(高致病菌)9、炭疽芽孢杆菌(高致病菌)10、霉菌(丝状真菌？)，应排除污染痰标本培养结果判读

检测和报告方式

病原菌有意义细菌有少量生长时，可报告1.肺炎链球菌2.流感嗜血杆菌有意义细菌大量生长时才需报告1.卡他莫拉菌2.脑膜炎奈瑟菌3.金黄色葡萄球菌4.铜绿假单胞菌5.嗜麦芽窄食单胞菌6.不动杆菌7.伯克霍德菌8.肠杆菌科细菌，上呼吸道正常菌群报告正常菌群生长草绿色链球菌非致病性奈瑟菌血浆凝固酶阴性葡萄球菌白色假丝酵母菌念珠菌多为定植菌◆

Bycomparison,isolationofCandidaalbicans

andotherCandidaspeciesfromendotrachealaspiratesiscommon,butusuallyrepresentscolonizationoftheairways,ratherthanpneumoniainimmunocompetentpatients,andrarelyrequirestreatmentwithantifungaltherapy痰培养半定量指标分级划线区菌落数目第1区第2区第3区少见＜10

少量（1+）

＞10＜5中量（2+）＞10＞5＜5多量（3+）＞10＞5＞5注：1+：多为污染菌；2+：污染可能；3+：感染可能；4+：多为感染病原菌痰培养半定量临床诊断是选择检验的指南针病例1◆患者舒××，男，40岁，2011-09-27因右耳耳痛５０天，右耳流水30天，抗炎治疗效果不好，来院就诊，诊断“右耳慢性中耳炎”入院，拟行手术治疗。◆入院肺部ＣＴ：两肺可见弥漫性斑点状及斑片状稍高密度影，边界模糊。特请呼吸科会诊，同意转入呼吸科继续治疗，待肺部症状改善后，再行耳部手术。组织标本有重要的诊断价值◆呼吸科诊断：弥漫性肺实质疾病(DPLD)◆鉴别诊断：1.肺结核：患者病变位于双上肺，为结核好发部位，但患者无结核中毒症状，病程长，未见空洞、斑片影，不支持，可行痰找抗酸杆菌协助排除。2.外源性过敏性肺泡炎（EAA)：患者既往工作中有接触过敏物质，且该患者影像学病变主要位于小叶中央，与细支气管关系密切，部分相对局限伴小叶间隔增厚，需高度怀疑此病。组织标本有重要的诊断价值◆

2011.10.7-10,痰涂片抗酸染色，未检出抗酸杆菌。◆

2011.10.10支气管镜提示：双肺弥漫性病变，考虑外源性过敏性肺泡炎，支气管肺泡灌洗未检出抗酸杆菌。◆

2011.10.19在气管内麻醉下行“VATS右上肺活检术”，活检组织找到抗酸杆菌。病例2◆患者，徐××，女，59岁，因明显消瘦，PET-CT提示：右中肺高代谢活性结节，门诊拟诊“右中肺占位：肺癌？”，入院。◆

2012年3月11日在全麻下行VATS右中肺叶切除术。◆术后病理提示：肉芽肿性炎，淋巴结未见转移。◆

3月16日对病理组织进行抗酸染色和革兰染色检查。抗酸染色见大量抗酸颗粒，未见典型的结核杆菌；加做瑞氏染色，见大量的分枝状杆菌有的呈索状生长，将瑞士染色片脱色，再行抗酸染色，见圆形的抗酸颗粒和杆状细菌。抗酸染色

瑞氏染色根据临床诊断选择试验方法◆徐XX，男，25岁◆住院时间：1st2010.7.5-7.272nd2010.11.16-12.13第一次住院——肾活体移植◆慢性肾功能衰竭◆肾活体移植◆术后服用抗排异药物◆肾功能轻度异常－－PASS